《兒科兒童扁桃體炎診療臨床實踐指南》兒童扁桃體炎是兒科常見上呼吸道感染性疾病，主要累及腭扁桃體，可分為急性和慢性兩種類型。急性扁桃體炎多為感染性，以病毒或細菌感染為主；慢性扁桃體炎常因急性炎癥反復發(fā)作或隱窩引流不暢導致扁桃體組織持續(xù)感染、增生。一、流行病學特征兒童扁桃體炎好發(fā)于515歲學齡期兒童，嬰幼兒因扁桃體發(fā)育未完善（2歲前扁桃體多未完全退化）發(fā)病率較低。冬春季節(jié)高發(fā)，與呼吸道病毒傳播及寒冷刺激相關。急性扁桃體炎中，病毒感染占比約5070%（以腺病毒、EB病毒、鼻病毒、流感病毒為主），細菌感染占1530%（主要為A組β溶血性鏈球菌，GAS），其余為支原體等非典型病原體或混合感染。慢性扁桃體炎多繼發(fā)于反復急性發(fā)作，約510%的反復扁桃體炎患兒最終需手術干預。二、病因與發(fā)病機制1.感染因素：病毒（如腺病毒、EB病毒、單純皰疹病毒）直接侵犯扁桃體黏膜上皮，導致局部充血、水腫及淋巴細胞浸潤；GAS通過表面M蛋白黏附于扁桃體上皮，釋放鏈球菌溶血素、致熱外毒素等，引發(fā)劇烈炎癥反應，嚴重時可形成化膿性滲出。2.非感染因素：過敏（如食物或吸入性過敏原誘發(fā)的扁桃體肥大）、胃食管反流（酸性物質(zhì)刺激扁桃體黏膜）、免疫功能異常（如IgA缺乏癥導致局部防御能力下降）等，可通過慢性刺激或免疫損傷參與發(fā)病。三、臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎：全身癥狀：起病急驟，高熱（體溫38.540℃）、畏寒、頭痛、乏力，嬰幼兒可伴嘔吐、腹痛或高熱驚厥。局部癥狀：劇烈咽痛（嬰幼兒表現(xiàn)為拒食、流涎、哭鬧），吞咽時加重；部分患兒因舌咽神經(jīng)反射出現(xiàn)耳痛（單側或雙側）；扁桃體顯著腫大時可伴呼吸不暢或睡眠打鼾。體征：扁桃體充血腫脹（ⅠⅢ度，Ⅰ度：不超過腭弓；Ⅱ度：超過腭弓但未達咽中線；Ⅲ度：達或超過咽中線），表面可見黃白色點狀或片狀滲出物（GAS感染時滲出物易拭去，無出血；EB病毒感染時滲出物可能融合成膜狀）；下頜角淋巴結腫大、壓痛；部分患兒軟腭可見充血性瘀點（GAS感染特征）。慢性扁桃體炎：反復急性發(fā)作史（每年≥7次，或連續(xù)2年每年≥5次，或連續(xù)3年每年≥3次），發(fā)作間期仍有咽干、咽癢、異物感；扁桃體表面凹凸不平、隱窩口擴大，擠壓可見白色干酪樣分泌物溢出；長期肥大者可出現(xiàn)阻塞癥狀（如睡眠打鼾、呼吸暫停、吞咽困難），部分患兒因隱窩內(nèi)細菌毒素吸收出現(xiàn)低熱、納差、乏力等全身癥狀。四、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：1.病史采集：重點詢問發(fā)熱、咽痛持續(xù)時間（急性多＜1周），發(fā)作頻率（慢性需≥3次/年），伴隨癥狀（如皮疹、肝脾腫大提示EB病毒感染），既往治療史（如青霉素過敏史）。2.體格檢查：扁桃體大小、充血程度、滲出特征，頸部淋巴結觸診，有無肝脾腫大（傳染性單核細胞增多癥）或皮膚皮疹（猩紅熱）。3.實驗室檢查：快速鏈球菌檢測（RADT）：敏感性8590%，特異性＞95%，陽性可確診GAS感染；陰性需結合咽拭子細菌培養(yǎng)（金標準）。血常規(guī)：細菌感染時白細胞及中性粒細胞升高，CRP＞30mg/L；病毒感染時白細胞正?；蚪档?，淋巴細胞比例升高。病毒學檢測：EB病毒IgM抗體（診斷傳染性單核細胞增多癥）、腺病毒抗原檢測（咽拭子或鼻拭子）。其他：懷疑風濕熱或腎炎時檢測抗鏈球菌溶血素O（ASO）、補體C3；長期發(fā)熱或肝脾腫大者查異型淋巴細胞（傳染性單核細胞增多癥時＞10%）。鑒別診斷：皰疹性咽峽炎：柯薩奇病毒A組感染，咽痛伴咽部充血，軟腭、懸雍垂可見灰白色皰疹（23mm），周圍紅暈，無扁桃體滲出。傳染性單核細胞增多癥：EB病毒感染，發(fā)熱、咽痛伴肝脾腫大、頸部淋巴結廣泛腫大，扁桃體滲出常呈膜狀，易與白喉混淆，異型淋巴細胞＞10%、EBVIgM陽性可鑒別。樊尚咽峽炎：梭形桿菌及螺旋體感染，單側扁桃體潰瘍（覆灰黃色假膜，易拭去后見出血創(chuàng)面），伴同側頜下淋巴結腫大，咽拭子涂片可見病原體。白喉：白喉桿菌感染，扁桃體假膜呈灰白色、致密，超出扁桃體范圍（可延及腭弓、懸雍垂），強行剝離易出血，咽拭子培養(yǎng)見白喉桿菌，毒力試驗陽性。五、治療原則（一）急性扁桃體炎1.一般治療：臥床休息，清淡飲食（溫涼流質(zhì)或軟食），多飲水（每日入量≥1.52L/m2體表面積）；高熱時物理降溫（溫水擦?。┗蛩幬锿藷幔▽σ阴０被?015mg/kg/次，或布洛芬510mg/kg/次，間隔68小時）。2.抗感染治療：細菌感染（GAS為主）：首選青霉素類（阿莫西林4590mg/kg/d，分2次口服，療程10天；青霉素過敏者選用頭孢類，如頭孢地尼918mg/kg/d，分3次，或大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素10mg/kg/d，頓服，連用3天）。治療后2448小時體溫應下降，咽痛緩解；若72小時無改善，需考慮耐藥菌（如β內(nèi)酰胺酶陽性菌）或混合感染，調(diào)整為阿莫西林克拉維酸鉀（阿莫西林45mg/kg/d+克拉維酸6.4mg/kg/d，分2次）。病毒感染：無特異性抗病毒藥物，以對癥支持為主（如含服潤喉片緩解咽痛，生理鹽水漱口保持口腔清潔）；EB病毒感染可短期使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松1mg/kg/d，連用35天）緩解嚴重咽痛或喉頭水腫。3.局部治療：復方氯己定含漱液（兒童稀釋1倍）漱口，每日34次；西瓜霜噴劑或開喉劍噴霧局部噴灑，減輕充血腫脹。（二）慢性扁桃體炎1.保守治療：增強免疫力：補充維生素D（400800IU/d），適當戶外活動；局部清潔：隱窩沖洗（0.9%氯化鈉溶液+地塞米松2mg+慶大霉素4萬U，經(jīng)扁桃體隱窩導管沖洗，每周23次，療程2周）；控制誘因：治療胃食管反流（奧美拉唑0.71mg/kg/d，早餐前頓服），避免接觸過敏原（如塵螨、花粉）。2.手術治療：適應癥：反復急性發(fā)作（符合前述頻率標準），經(jīng)規(guī)范抗感染治療無效，影響生活質(zhì)量（如缺課、生長發(fā)育遲緩）；扁桃體肥大導致中重度阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，多導睡眠監(jiān)測顯示阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/小時）；扁桃體周圍膿腫（需待炎癥消退24周后手術，或膿腫切開引流后同期行扁桃體切除術）；懷疑扁桃體腫瘤（如淋巴瘤，需病理活檢確診后手術）。禁忌癥：急性感染期（需炎癥控制24周后手術）、凝血功能障礙（血小板＜50×10?/L或PT/APTT延長＞3秒）、未控制的全身性疾?。ㄈ鐕乐匦呐K病、活動性結核）。六、隨訪與預后急性扁桃體炎治療后4872小時需復診評估療效，若體溫未降、咽痛加重，需復查咽拭子培養(yǎng)及血常規(guī)，排除治療失敗或并發(fā)癥（如扁桃體周圍炎、風濕熱）。慢性扁桃體炎手術患兒術后24小時內(nèi)需