《兒科兒童急性胃腸炎診療臨床實踐指南》兒童急性胃腸炎是由感染或非感染因素引起的胃腸道急性炎癥性疾病，以腹瀉（每日≥3次稀便或水樣便）和/或嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，病程通?！?4天。本病是兒童最常見的消化系統(tǒng)急癥之一，5歲以下兒童年發(fā)病率約1.32.2次/人，嚴(yán)重者可因脫水、電解質(zhì)紊亂或感染中毒導(dǎo)致死亡。一、病因與流行病學(xué)感染性因素占主導(dǎo)（約70%80%），其中病毒感染最常見（占60%70%），主要病原體包括輪狀病毒（秋季高發(fā)，占嬰幼兒急性胃腸炎的50%以上）、諾如病毒（全年齡段，冬季高發(fā)，易暴發(fā)）、腺病毒（40型/41型）、星狀病毒等。細菌感染占15%25%，常見病原體為產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC，旅行者腹瀉主要原因）、沙門菌屬（非傷寒沙門菌，多有動物接觸史）、志賀菌屬（黏液膿血便多見）、彎曲菌屬（空腸彎曲菌，與未煮熟禽肉相關(guān)）、艱難梭菌（多有抗生素使用史）等。寄生蟲感染較少見（≤5%），主要為藍氏賈第鞭毛蟲（水源污染相關(guān)）、隱孢子蟲（免疫低下患兒易感性高）。非感染性因素包括：①飲食因素：喂養(yǎng)不當(dāng)（如過早添加輔食、過量高脂高糖飲食）、食物過敏（牛奶蛋白、大豆蛋白等）；②藥物因素：抗生素（擾亂腸道菌群）、化療藥物等；③氣候因素：腹部受涼致腸道蠕動異常；④其他：炎癥性腸病（活動期可表現(xiàn)為急性腹瀉）、乳糖酶缺乏（原發(fā)性或繼發(fā)性）等。二、臨床表現(xiàn)與評估（一）典型癥狀腹瀉表現(xiàn)為大便次數(shù)增多（每日310次，重癥可達20次以上），性狀改變（稀便、水樣便、黏液便，細菌感染可見膿血便）；嘔吐多為胃內(nèi)容物，嚴(yán)重者可嘔膽汁或咖啡樣物。病程初期可伴發(fā)熱（病毒感染多為低熱，細菌感染可達39℃以上）、腹痛（臍周陣發(fā)性隱痛，細菌感染或腸套疊時可為劇烈絞痛）。（二）脫水評估（核心評估內(nèi)容）脫水程度分為輕、中、重三度，需結(jié)合精神狀態(tài)、尿量、皮膚彈性、前囟/眼窩凹陷、黏膜濕潤度等綜合判斷：輕度脫水（失水量占體重3%5%）：精神稍差，尿量略減少（嬰幼兒＜500ml/d，學(xué)齡前兒童＜600ml/d，學(xué)齡兒童＜800ml/d），皮膚彈性稍差（捏起后回展時間＜2秒），前囟/眼窩稍凹陷，口腔黏膜略干燥。中度脫水（失水量5%10%）：精神萎靡或煩躁，尿量明顯減少（嬰幼兒＜300ml/d，學(xué)齡前兒童＜400ml/d，學(xué)齡兒童＜600ml/d），皮膚彈性差（回展時間24秒），前囟/眼窩明顯凹陷，口腔黏膜干燥，哭時淚少。重度脫水（失水量＞10%）：精神極度萎靡或嗜睡、昏迷，尿量極少或無尿（嬰幼兒＜100ml/d，學(xué)齡前兒童＜200ml/d，學(xué)齡兒童＜300ml/d），皮膚彈性極差（回展時間＞4秒），前囟/眼窩深度凹陷，口腔黏膜極干燥，哭時無淚，可伴四肢厥冷、皮膚花紋、脈搏細速、血壓下降（休克表現(xiàn)）。脫水性質(zhì)以等滲性（血鈉130150mmol/L）最常見，低滲性（血鈉＜130mmol/L）多見于營養(yǎng)不良或大量補充低滲液后，高滲性（血鈉＞150mmol/L）多見于水分?jǐn)z入不足或大量高滲液丟失（如糖尿病患兒）。（三）并發(fā)癥預(yù)警需警惕以下重癥表現(xiàn)：①持續(xù)高熱（＞39℃超過48小時）；②頻繁嘔吐（無法進食＞6小時）；③血便（提示侵襲性細菌感染、壞死性小腸結(jié)腸炎或腸套疊）；④意識改變（嗜睡、抽搐，可能為低鈉血癥、腦炎或中毒性腦?。虎莞姑洠ㄌ崾韭楸孕阅c梗阻或壞死性小腸結(jié)腸炎）；⑥尿量＜1ml/kg/h持續(xù)2小時以上（提示腎前性腎功能損傷）。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)1.病史采集：重點詢問腹瀉/嘔吐起始時間、次數(shù)、性狀（是否含黏液膿血）、量；近期飲食（生冷/不潔食物、新添加食物）、接觸史（家庭成員/托幼機構(gòu)腹瀉病例）、用藥史（抗生素使用時間）；既往過敏史、乳糖不耐受史。2.體格檢查：除常規(guī)生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓）外，重點評估脫水程度（如皮膚彈性試驗：捏起腹部或大腿內(nèi)側(cè)皮膚，觀察回展時間）、腹部體征（腸鳴音亢進或減弱、有無包塊）、神經(jīng)系統(tǒng)體征（肌張力、腱反射）。3.實驗室檢查：糞便常規(guī)：白細胞增多（＞5個/HP）提示細菌感染；紅細胞增多提示侵襲性腸炎或腸黏膜損傷。病原學(xué)檢測：病毒抗原檢測（輪狀病毒/諾如病毒快速檢測試劑，敏感性80%90%）；細菌培養(yǎng)（需在使用抗生素前留取新鮮糞便，陽性率約30%50%）；寄生蟲檢測（賈第鞭毛蟲需查糞便滋養(yǎng)體或抗原，隱孢子蟲需改良抗酸染色）。血液檢查：血常規(guī)（白細胞及中性粒細胞升高提示細菌感染，淋巴細胞升高提示病毒感染）；血電解質(zhì)（鈉、鉀、氯）、血氣分析（評估酸堿失衡，代謝性酸中毒最常見，表現(xiàn)為HCO3?降低、BE負(fù)值增大）；腎功能（血肌酐、尿素氮升高提示脫水致腎前性損傷）。（二）鑒別診斷1.細菌性痢疾：多有黏液膿血便，里急后重明顯，糞便鏡檢大量膿細胞、紅細胞，糞便培養(yǎng)志賀菌陽性。2.壞死性小腸結(jié)腸炎：多見于早產(chǎn)兒或重癥感染患兒，表現(xiàn)為血便、腹脹、嘔吐咖啡樣物，腹部X線可見腸壁積氣。3.腸套疊：好發(fā)于2歲以下嬰幼兒，表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、果醬樣血便，腹部可觸及臘腸樣包塊，超聲可見“同心圓征”。4.食物過敏：腹瀉常伴皮疹、嘔吐，回避過敏食物后4872小時癥狀緩解，IgE或食物激發(fā)試驗可確診。四、治療原則（一）補液治療（關(guān)鍵措施）1.口服補液（ORS）：適用于輕中度脫水（無嚴(yán)重嘔吐）或預(yù)防脫水。首選口服補液鹽III（低滲配方，含鈉75mmol/L、葡萄糖75mmol/L、鉀20mmol/L、枸櫞酸10mmol/L），配制方法為每袋（5.125g）加250ml溫水，分次服用（4小時內(nèi)補充累計丟失量：輕度50ml/kg，中度100ml/kg）。補液期間繼續(xù)正常喂養(yǎng)，嘔吐后可暫停10分鐘，再少量慢喂（510ml/次，每23分鐘1次）。2.靜脈補液：適用于重度脫水、頻繁嘔吐無法口服、口服補液失敗（4小時內(nèi)脫水無改善）。擴容階段（首3060分鐘）：20ml/kg等滲晶體液（0.9%氯化鈉或復(fù)方乳酸鈉林格液），快速靜脈滴注（1ml/kg/min），若休克未糾正可重復(fù)1次。維持階段（擴容后）：根據(jù)脫水性質(zhì)調(diào)整液體張力，等滲性脫水用1/22/3張液（如3:2:1液：10%葡萄糖:0.9%氯化鈉:1.4%碳酸氫鈉=3:2:1），低滲性脫水用2/3張液，高滲性脫水用1/31/4張液。累計丟失量在812小時內(nèi)補充（重度脫水總丟失量約100120ml/kg），生理需要量（6080ml/kg/d）和繼續(xù)丟失量（按實際排出量1:1補充）在1216小時內(nèi)輸入。3.糾正電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）：見尿補鉀，濃度≤0.3%（10%氯化鉀1ml加入100ml液體），每日總量34mmol/kg（10%氯化鉀0.20.3ml/kg），靜脈滴注時間≥6小時，嚴(yán)重低鉀（＜2.5mmol/L）需心電監(jiān)護。低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）：有癥狀者（抽搐、昏迷）用3%氯化鈉（12ml/kg可提升血鈉10mmol/L），緩慢靜脈滴注（34小時），目標(biāo)血鈉提升至125mmol/L即可。代謝性酸中毒（HCO3?＜18mmol/L）：輕中度無需額外補堿（通過補液糾正脫水后可自行恢復(fù)），重度（HCO3?＜12mmol/L）按公式計算：5%碳酸氫鈉ml數(shù)=（18實測HCO3?）×體重(kg)×0.5，先補1/2量，復(fù)查血氣后調(diào)整。（二）飲食管理繼續(xù)喂養(yǎng)以預(yù)防營養(yǎng)不良，避免禁食（僅嚴(yán)重嘔吐時短暫禁食12小時）：母乳喂養(yǎng)兒：繼續(xù)按需哺乳，可暫停輔食。配方奶喂養(yǎng)兒：輕度腹瀉無需稀釋，中重度腹瀉可換用無乳糖配方（持續(xù)24周，至腹瀉緩解后逐漸轉(zhuǎn)回原配方）。已添加輔食兒：給予易消化食物（如米湯、粥、面條），避免高糖（果汁、甜飲料）、高脂（油炸食品）、高纖維（蔬菜、水果）及含乳糖食物（牛奶、奶酪）。營養(yǎng)不良或腹瀉超過1周者：增加熱量攝入（較平時多1/31/2），必要時補充鋅劑（見下文）。（三）藥物治療1.益生菌：推薦用于病毒性胃腸炎，可縮短病程（約1天），減少糞便排出量。首選鼠李糖乳桿菌GG（LGG，劑量1×10?1×101?CFU/d）或布拉氏酵母菌（劑量250500mg/d），療程57天。2.鋅劑：所有急性腹瀉兒童均應(yīng)補充，可降低腹瀉嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，減少23個月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險。劑量：6個月以下10mg元素鋅/d，6個月以上20mg/d，療程1014天（葡萄糖酸鋅10mg含元素鋅1.4mg，硫酸鋅10mg含元素鋅2.3mg）。3.抗生素：僅用于細菌感染證據(jù)明確者（如血便、糞便鏡檢大量白細胞、糞便培養(yǎng)陽性），需根據(jù)病原選擇：志賀菌：首選頭孢克肟（812mg/kg/d，分2次），療程35天。沙門菌（非傷寒）：僅免疫缺陷或全身感染（如敗血癥）時使用，首選頭孢曲松（5075mg/kg/d，qd），療程710天。產(chǎn)腸毒素性大腸桿菌（ETEC）：旅行者腹瀉可選用阿奇霉素（10mg/kg/d，qd，療程3天）。艱難梭菌：停用相關(guān)抗生素，首選甲硝唑（1520mg/kg/d，分3次），療程10天。4.其他藥物：蒙脫石散（吸附腸道毒素和病原體）可作為輔助治療（1歲以下1g/次，12歲1.5g/次，＞2歲3g/次，3次/天），但證據(jù)等級較低；不推薦使用洛哌丁胺（抑制腸道蠕動，可能導(dǎo)致中毒性巨結(jié)腸）、阿片類止瀉藥及止吐藥（如昂丹司瓊僅在嚴(yán)重嘔吐影響口服補液時短期使用，劑量0.1mg/kg/次，最大4mg）。（四）并發(fā)癥處理1.腸套疊：一旦確診（超聲或X線），立即空氣灌腸復(fù)位（成功率80%90%），失敗或腸壞死者需手術(shù)。2.中毒性腦病：多見于輪狀病毒感染，表現(xiàn)為抽搐、意識障礙，需控制驚厥（地西泮0.30.5mg/kg靜脈注射）、降顱壓（甘露醇0.51g/kg），同時維持水電解質(zhì)平衡。3.急性腎衰竭：少尿期限制液體入量（前一日尿量+顯性失水+500ml/m2），糾正高鉀血癥（葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖），必要時血液凈化。五、預(yù)防1.疫苗接種：輪狀病毒疫苗（口服五價重配輪狀病毒疫苗，2、4、6月齡各1劑；單價輪狀病毒疫苗，2、