《婦產(chǎn)科不孕不育癥診療管理指南(2025版)》一、引言不孕不育癥是婦產(chǎn)科常見的問題之一，對個人、家庭和社會都帶來了諸多影響。為了規(guī)范婦產(chǎn)科不孕不育癥的診療管理，提高診療水平，改善患者的生育結(jié)局，特制定本《婦產(chǎn)科不孕不育癥診療管理指南（2025版）》。本指南基于循證醫(yī)學證據(jù)，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，旨在為婦產(chǎn)科醫(yī)師在不孕不育癥的診斷、治療和管理過程中提供科學、合理的指導。二、定義與流行病學（一）定義不孕不育癥是指夫婦雙方有正常性生活，未采取避孕措施，同居1年及以上而未能受孕。其中，原發(fā)性不孕指從未受孕；繼發(fā)性不孕指曾經(jīng)有過妊娠，之后未避孕連續(xù)1年以上未孕。（二）流行病學不孕不育癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，全球范圍內(nèi)約有10%15%的夫婦受到不孕不育問題的困擾。在我國，不孕不育癥的發(fā)病率約為12%15%，且城市地區(qū)高于農(nóng)村地區(qū)。其發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括年齡、生活方式、環(huán)境因素、生殖系統(tǒng)疾病等。三、病因與發(fā)病機制（一）女性因素1.排卵障礙排卵障礙是女性不孕的常見原因之一，約占女性不孕的25%30%。常見的導致排卵障礙的疾病包括多囊卵巢綜合征（PCOS）、高泌乳素血癥、早發(fā)性卵巢功能不全（POI）、卵巢早衰（POF）等。PCOS患者由于下丘腦垂體卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常，導致雄激素水平升高，卵泡發(fā)育異常，無排卵或稀發(fā)排卵。高泌乳素血癥可抑制促性腺激素的分泌，影響卵泡發(fā)育和排卵。2.輸卵管因素輸卵管因素也是女性不孕的重要原因，約占女性不孕的20%30%。輸卵管堵塞、粘連、積水等病變可阻礙精子與卵子的結(jié)合或受精卵的運輸。常見的病因包括盆腔炎性疾病后遺癥、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管先天性發(fā)育異常等。盆腔炎性疾病可引起輸卵管黏膜粘連、管腔狹窄或堵塞，導致輸卵管功能受損。3.子宮因素子宮是孕育胎兒的場所，子宮的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能異常均可影響受孕。常見的子宮因素包括子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等。子宮畸形如縱隔子宮、雙角子宮等可影響受精卵的著床和發(fā)育；子宮肌瘤可壓迫輸卵管開口或影響子宮收縮，導致不孕或流產(chǎn)；宮腔粘連可破壞子宮內(nèi)膜的完整性，影響受精卵著床。4.宮頸因素宮頸因素導致的不孕相對較少，約占女性不孕的5%10%。宮頸黏液的量、性狀和酸堿度對精子的存活和穿透有重要影響。宮頸狹窄、粘連、慢性宮頸炎等可導致宮頸黏液異常，阻礙精子進入宮腔。（二）男性因素1.精液異常精液異常是男性不孕的主要原因，包括少精子癥、弱精子癥、畸精子癥、無精子癥等。導致精液異常的原因包括內(nèi)分泌因素、生殖系統(tǒng)感染、精索靜脈曲張、環(huán)境因素、遺傳因素等。內(nèi)分泌失調(diào)如促性腺激素缺乏可影響精子的生成；生殖系統(tǒng)感染如附睪炎、前列腺炎等可影響精子的活力和質(zhì)量；精索靜脈曲張可導致睪丸局部溫度升高、缺氧，影響精子的生成和發(fā)育。2.性功能障礙性功能障礙包括勃起功能障礙、早泄、不射精等，可導致精子無法正常進入女性生殖道，從而引起不孕。性功能障礙的原因包括心理因素、器質(zhì)性疾病、藥物因素等。心理壓力過大、焦慮、抑郁等心理因素可導致勃起功能障礙；糖尿病、高血壓等器質(zhì)性疾病可影響陰莖的血液供應(yīng)和神經(jīng)傳導，導致性功能障礙。（三）男女雙方因素1.免疫因素免疫因素在不孕不育癥中也占有一定比例，包括抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體等。抗精子抗體可與精子結(jié)合，阻礙精子與卵子的結(jié)合；抗子宮內(nèi)膜抗體可影響子宮內(nèi)膜的容受性，導致受精卵著床失敗。2.不明原因不孕經(jīng)過全面的檢查，仍有10%20%的不孕夫婦找不到明確的病因，稱為不明原因不孕。不明原因不孕可能與免疫因素、卵子和精子的質(zhì)量、受精過程異常等有關(guān)。四、診斷（一）病史采集詳細詢問夫婦雙方的病史，包括婚育史、性生活史、既往疾病史、手術(shù)史、家族史等。了解女方的月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量、痛經(jīng)等情況，以及男方的精液檢查情況。同時，詢問夫婦雙方的生活方式，如吸煙、飲酒、作息規(guī)律等。（二）體格檢查1.女性體格檢查包括全身檢查和婦科檢查。全身檢查主要評估患者的一般健康狀況，如身高、體重、血壓、心率等。婦科檢查包括外陰、陰道、宮頸、子宮、附件的檢查，了解生殖器官的形態(tài)、大小、位置及有無異常。同時，注意檢查第二性征的發(fā)育情況。2.男性體格檢查包括全身檢查和男科檢查。全身檢查評估患者的一般健康狀況。男科檢查主要檢查陰莖、睪丸、附睪、精索等生殖器官的發(fā)育情況，有無畸形、腫塊、壓痛等。同時，檢查第二性征的發(fā)育情況。（三）實驗室檢查1.女性實驗室檢查（1）性激素六項檢查：包括卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E?）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）。在月經(jīng)周期的第25天進行檢查，可了解卵巢的基礎(chǔ)功能。FSH升高提示卵巢儲備功能下降；PRL升高可能與高泌乳素血癥有關(guān)。（2）甲狀腺功能檢查：包括甲狀腺激素（T?、T?）和促甲狀腺激素（TSH）。甲狀腺功能異?？捎绊懪怕押褪茉校虼藢τ诓辉信詰?yīng)常規(guī)進行甲狀腺功能檢查。（3）抗苗勒管激素（AMH）檢查：AMH是反映卵巢儲備功能的重要指標，不受月經(jīng)周期的影響。AMH水平降低提示卵巢儲備功能下降。（4）輸卵管通暢檢查：常用的方法有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影（HSG）、腹腔鏡下輸卵管通液術(shù)等。HSG是目前診斷輸卵管通暢性的常用方法，可清晰顯示輸卵管的形態(tài)、走行和通暢情況。（5）其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可進行染色體檢查、自身抗體檢查等。2.男性實驗室檢查（1）精液分析：是評估男性生育能力的重要方法，包括精液量、精子濃度、精子活力、精子形態(tài)等指標。精液分析應(yīng)在禁欲27天后進行，至少檢查2次。（2）內(nèi)分泌檢查：包括FSH、LH、T、PRL等。內(nèi)分泌異常可影響精子的生成，因此對于精液異常的男性應(yīng)進行內(nèi)分泌檢查。（3）染色體檢查：對于無精子癥、嚴重少精子癥等患者，應(yīng)進行染色體檢查，以排除染色體異常導致的不孕。（4）其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，還可進行生殖系統(tǒng)超聲檢查、精漿生化檢查等。（四）影像學檢查1.女性影像學檢查（1）超聲檢查：是婦產(chǎn)科常用的檢查方法，可觀察子宮和卵巢的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)及卵泡發(fā)育情況。經(jīng)陰道超聲檢查可更清晰地顯示盆腔器官的情況，對于診斷子宮肌瘤、卵巢囊腫、多囊卵巢綜合征等有重要價值。（2）磁共振成像（MRI）：對于診斷子宮畸形、子宮腺肌病等有較高的準確性，尤其是對于一些復雜的子宮病變，MRI能提供更詳細的信息。2.男性影像學檢查生殖系統(tǒng)超聲檢查可觀察睪丸、附睪、精索等結(jié)構(gòu)，對于診斷精索靜脈曲張、睪丸發(fā)育不良等有重要意義。（五）特殊檢查1.腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查可直接觀察盆腔內(nèi)器官的情況，如子宮、卵巢、輸卵管的形態(tài)、有無粘連、子宮內(nèi)膜異位癥病灶等。對于不明原因不孕、輸卵管因素不孕等患者，腹腔鏡檢查可明確病因，并可同時進行手術(shù)治療。2.宮腔鏡檢查宮腔鏡檢查可直接觀察宮腔內(nèi)的情況，如子宮內(nèi)膜的形態(tài)、有無息肉、粘連等。對于子宮因素不孕的患者，宮腔鏡檢查可明確診斷，并可進行相應(yīng)的治療。五、治療（一）一般治療1.生活方式調(diào)整建議夫婦雙方保持健康的生活方式，均衡飲食，適量運動，戒煙限酒，避免熬夜，減輕壓力。女性應(yīng)控制體重，避免過度肥胖或消瘦，肥胖可影響排卵和受孕，而過度消瘦可導致內(nèi)分泌失調(diào)。2.心理干預(yù)不孕不育癥患者往往承受著較大的心理壓力，心理因素可影響內(nèi)分泌和生殖功能。因此，應(yīng)給予患者心理支持和疏導，必要時可尋求心理醫(yī)生的幫助。（二）女性治療1.排卵障礙的治療（1）藥物促排卵治療：常用的促排卵藥物有克羅米芬、來曲唑、促性腺激素等?？肆_米芬是一線促排卵藥物，適用于有一定內(nèi)源性雌激素水平的無排卵患者。來曲唑具有促排卵作用，且副作用較小，近年來應(yīng)用逐漸增多。促性腺激素適用于克羅米芬治療無效或下丘腦垂體性無排卵患者。（2）手術(shù)治療：對于藥物治療無效的多囊卵巢綜合征患者，可考慮手術(shù)治療，如腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)等。但手術(shù)治療可能會引起盆腔粘連等并發(fā)癥，應(yīng)謹慎選擇。2.輸卵管因素的治療（1）手術(shù)治療：對于輸卵管堵塞、粘連等病變，可根據(jù)病情選擇輸卵管吻合術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管整形術(shù)等。手術(shù)治療的效果取決于輸卵管病變的程度和部位。對于輕度輸卵管粘連，手術(shù)治療后受孕率較高；對于嚴重的輸卵管病變，手術(shù)治療效果可能不理想。（2）輔助生殖技術(shù)：對于手術(shù)治療無效或輸卵管嚴重毀損的患者，可考慮采用輔助生殖技術(shù)，如體外受精胚胎移植（IVFET）。3.子宮因素的治療（1）手術(shù)治療：對于子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等疾病，可根據(jù)病情選擇手術(shù)治療。子宮肌瘤可采用肌瘤切除術(shù)；子宮腺肌病可采用病灶切除術(shù)；子宮內(nèi)膜息肉可通過宮腔鏡下息肉切除術(shù)治療；宮腔粘連可在宮腔鏡下進行粘連分離術(shù)。（2）藥物治療：對于一些不宜手術(shù)的子宮疾病，可采用藥物治療，如使用孕激素治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病等。4.宮頸因素的治療對于宮頸狹窄、粘連等病變，可采用宮頸擴張術(shù)治療。對于慢性宮頸炎，可根據(jù)病情選擇藥物治療或物理治療。（三）男性治療1.精液異常的治療（1）藥物治療：根據(jù)精液異常的原因，可采用相應(yīng)的藥物治療。對于內(nèi)分泌因素導致的精液異常，可使用促性腺激素、雄激素等藥物治療；對于生殖系統(tǒng)感染導致的精液異常，可使用抗生素治療；對于精索靜脈曲張導致的精液異常，可使用改善微循環(huán)的藥物治療。（2）手術(shù)治療：對于精索靜脈曲張患者，可采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療。手術(shù)治療可改善睪丸的血液循環(huán)，提高精子質(zhì)量。（3）輔助生殖技術(shù)：對于嚴重少精子癥、弱精子癥、無精子癥等患者，可根據(jù)情況選擇卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）等輔助生殖技術(shù)。2.性功能障礙的治療（1）心理治療：對于心理因素導致的性功能障礙，可采用心理治療，如心理咨詢、性心理治療等。（2）藥物治療：對于器質(zhì)性性功能障礙，可根據(jù)病因選擇相應(yīng)的藥物治療。如勃起功能障礙可使用西地那非等藥物治療；早泄可使用達泊西汀等藥物治療。（四）男女雙方因素治療1.免疫因素的治療對于免疫性不孕患者，可采用避孕套避孕36個月，減少抗精子抗體的產(chǎn)生。同時，可使用免疫抑制劑治療，但免疫抑制劑的副作用較大，應(yīng)謹慎使用。2.不明原因不孕的治療對于不明原因不孕患者，可先進行期待治療，指導夫婦在排卵期同房。經(jīng)過36個周期的期待治療仍未受孕者，可考慮采用促排卵治療、宮腔內(nèi)人工授精（IUI）等治療方法。對于IUI治療36個周期仍未受孕者，可考慮采用IVFET等輔助生殖技術(shù)。（五）輔助生殖技術(shù)1.宮腔內(nèi)人工授精（IUI）IUI是將處理后的精子通過導管注入女性宮腔內(nèi)，以提高受孕率。適用于男性輕度少精子癥、弱精子癥、性功能障礙，女性宮頸因素不孕、不明原因不孕等。IUI治療一般在女方排卵前后進行，每個周期可進行12次。2.體外受精胚胎移植（IVFET）IVFET是將卵子和精子取出體外，在體外培養(yǎng)皿中受精并發(fā)育成胚胎，然后將胚胎移植到女性子宮內(nèi)。適用于輸卵管因素不孕、排卵障礙經(jīng)藥物治療無效、子宮內(nèi)膜異位癥、男性嚴重少精子癥、弱精子癥、不明原因不孕等。IVFET治療過程包括促排卵、取卵、體外受精、胚胎培養(yǎng)、胚胎移植等步驟。3.卵胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）ICSI是將單個精子直接注射到卵子胞漿內(nèi)，使其受精。適用于嚴重少精子癥、弱精子癥、梗阻性無精子癥等。ICSI技術(shù)可提高受精率，對于男性因素導致的不孕有較好的治療效果。六、隨訪與管理（一）隨訪內(nèi)容對不孕不育癥患者進行定期隨訪，了解治療效果、受孕情況及妊娠結(jié)局。隨訪內(nèi)容包括患者的月經(jīng)情況、性生活情況、藥物不良反應(yīng)等。對于接受輔助生殖技術(shù)治療的患者，要密切關(guān)注胚胎著床情況、妊娠并發(fā)癥等。（二）隨訪時間治療期間，根據(jù)治療方案定期隨訪。如促排卵治療患者，在用藥期間應(yīng)定期進行超聲檢查和性激素測定，觀察卵泡發(fā)育情況；IVFET治療患者，在胚胎移植后14天左右進行血βhCG檢查，確定是否妊娠。妊娠后，按照產(chǎn)科常規(guī)進行隨訪。（三）健康指導在隨訪過程中，為患者提供健康指導，包括孕期保健、營養(yǎng)指導、心理支持等。告知患者孕期注意事項，如避免接觸有害物質(zhì)、定期產(chǎn)檢等。對于未受孕的患者，鼓勵其繼續(xù)積極治療，調(diào)整心態(tài)，保持健康的生活方式。七、質(zhì)量控制與持續(xù)改進（一）質(zhì)量控制指標建立不孕不育癥診療質(zhì)量控制指標體系，包括診斷符合率、治療有效率、妊娠率、活產(chǎn)率等。定期對診療質(zhì)量進行評估，分析各項指標的變化情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施。（二）持續(xù)改進措施根據(jù)質(zhì)量控制評估結(jié)果，制定持續(xù)改進措施。加強醫(yī)務(wù)人員的培