《婦科盆腔炎性疾病診療指南(2025版)》一、前言盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周?chē)M織的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見(jiàn)。PID多發(fā)生在性活躍期、有月經(jīng)的婦女，初潮前、絕經(jīng)后或未婚者很少發(fā)生PID，若發(fā)生PID也往往是鄰近器官炎癥的擴(kuò)散。PID若未能得到及時(shí)、徹底治療，可導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎癥反復(fù)發(fā)作等后遺癥，嚴(yán)重影響婦女的生殖健康，且增加家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，制定了2025版婦科盆腔炎性疾病診療指南，旨在為臨床醫(yī)生提供更科學(xué)、規(guī)范的診療決策依據(jù)。二、流行病學(xué)PID在女性人群中具有較高的發(fā)病率。其發(fā)病與多種因素有關(guān)，年齡是重要因素之一，年輕女性由于性活動(dòng)頻繁且宮頸柱狀上皮生理性向外移位，抵御病原體能力較差，更易發(fā)生PID。性傳播感染也是主要危險(xiǎn)因素，淋病奈瑟菌、沙眼衣原體等病原體的感染可增加PID發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，不良衛(wèi)生習(xí)慣如經(jīng)期性交、使用不潔衛(wèi)生用品等，以及下生殖道感染如細(xì)菌性陰道病等，都與PID的發(fā)生密切相關(guān)。在我國(guó)不同地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生條件和性觀念等差異，PID的發(fā)病率存在一定的地域差異。三、發(fā)病機(jī)制1.病原體感染：PID的病原體有外源性及內(nèi)源性?xún)蓚€(gè)來(lái)源，兩種病原體可單獨(dú)存在，但通常為混合感染。外源性病原體主要為性傳播感染病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌。內(nèi)源性病原體來(lái)自原寄居于陰道內(nèi)的微生物群，包括需氧菌及厭氧菌，可以?xún)H為需氧菌或僅為厭氧菌感染，但以需氧菌及厭氧菌混合感染多見(jiàn)。常見(jiàn)的需氧菌及兼性厭氧菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌；厭氧菌有脆弱類(lèi)桿菌、消化球菌、消化鏈球菌。2.感染途徑沿生殖道黏膜上行蔓延：病原體侵入外陰、陰道后，或陰道內(nèi)的菌群沿宮頸黏膜、子宮內(nèi)膜、輸卵管黏膜，蔓延至卵巢及腹腔，是非妊娠期、非產(chǎn)褥期PID的主要感染途徑。淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌等，常沿此途徑擴(kuò)散。經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延：病原體經(jīng)外陰、陰道、宮頸及宮體創(chuàng)傷處的淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分，是產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及放置宮內(nèi)節(jié)育器后感染的主要感染途徑。鏈球菌、大腸埃希菌、厭氧菌多沿此途徑蔓延。經(jīng)血循環(huán)傳播：病原體先侵入人體的其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器，為結(jié)核菌感染的主要途徑。直接蔓延：腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到內(nèi)生殖器，如闌尾炎可引起右側(cè)輸卵管炎。四、診斷1.臨床表現(xiàn)癥狀：輕者無(wú)癥狀或癥狀輕微。常見(jiàn)癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動(dòng)或性交后加重。若病情嚴(yán)重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲缺乏。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。若有腹膜炎，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。伴有泌尿系統(tǒng)感染可有尿急、尿頻、尿痛癥狀。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀；包塊位于子宮前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀，如排尿困難、尿頻，若引起膀胱肌炎還可有尿痛等；包塊位于子宮后方可有直腸刺激癥狀；若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。體征婦科檢查：陰道可見(jiàn)膿性臭味分泌物；宮頸充血、水腫，將宮頸表面分泌物拭凈，若見(jiàn)膿性分泌物從宮頸口流出，說(shuō)明宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹窿觸痛明顯，須注意是否飽滿(mǎn)；宮頸舉痛；宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限；子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯；若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)；宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗，壓痛明顯；若有盆腔膿腫形成且位置較低時(shí)，可捫及后穹窿或側(cè)穹窿有腫塊且有波動(dòng)感，三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況。全身檢查：患者呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張，若病情嚴(yán)重可出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加等炎癥指標(biāo)升高，可輔助判斷感染情況。C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）：CRP和PCT是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在炎癥早期可迅速升高，其水平與炎癥的嚴(yán)重程度相關(guān)，可用于評(píng)估病情嚴(yán)重程度及治療效果監(jiān)測(cè)。病原體檢測(cè)宮頸分泌物涂片革蘭染色：可在顯微鏡下觀察是否有淋病奈瑟菌，若發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞內(nèi)有革蘭陰性雙球菌，則對(duì)淋病奈瑟菌感染有診斷意義。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)：對(duì)宮頸分泌物、后穹窿穿刺液或手術(shù)切除的感染組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，可明確病原體，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)抗生素的選擇。核酸擴(kuò)增試驗(yàn)（NAAT）：用于檢測(cè)沙眼衣原體、淋病奈瑟菌等病原體的核酸，具有較高的敏感性和特異性。3.影像學(xué)檢查超聲檢查：是診斷PID的常用方法。可發(fā)現(xiàn)輸卵管增粗、輸卵管積液、盆腔積液、附件區(qū)包塊等，有助于判斷是否有輸卵管卵巢膿腫形成。彩色多普勒超聲還可觀察病灶的血流情況。磁共振成像（MRI）和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：對(duì)于超聲檢查不能明確診斷的復(fù)雜病例，如盆腔深部膿腫、包裹性積液等，MRI或CT檢查可提供更詳細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)信息，有助于準(zhǔn)確判斷病變范圍和性質(zhì)。4.最低診斷標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、附件區(qū)壓痛或?qū)m頸舉痛。此標(biāo)準(zhǔn)為診斷PID所必需且有性傳播疾病高危因素的患者，若滿(mǎn)足此標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估，并給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。5.附加診斷標(biāo)準(zhǔn)體溫超過(guò)38.3℃（口表）；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)大量白細(xì)胞；紅細(xì)胞沉降率升高；CRP升高；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染。附加標(biāo)準(zhǔn)可增加診斷的特異性。6.特異診斷標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢組織學(xué)證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；經(jīng)陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)PID征象。特異診斷標(biāo)準(zhǔn)基本可確診PID，但腹腔鏡檢查為有創(chuàng)檢查，不作為首選。五、治療1.治療原則PID主要為抗生素藥物治療，必要時(shí)手術(shù)治療?？股刂委熆汕宄≡w，改善癥狀及體征，減少后遺癥的發(fā)生。經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股胤e極治療，絕大多數(shù)PID能徹底治愈。抗生素的治療原則：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化。根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療，因此，初始治療往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。由于PID多為混合感染，選擇抗生素時(shí)需涵蓋需氧菌、厭氧菌、衣原體等常見(jiàn)病原體。2.門(mén)診治療若患者一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件，可在門(mén)診給予口服或肌內(nèi)注射抗生素治療。方案A：頭孢曲松鈉250mg，單次肌內(nèi)注射，或頭孢西丁鈉2g，單次肌內(nèi)注射，同時(shí)口服丙磺舒1g，然后改為多西環(huán)素100mg，每日2次，連用14日；可加用甲硝唑400mg，每日23次，連用14日。此方案適用于考慮有淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染的患者。方案B：氧氟沙星400mg，口服，每日2次，或左氧氟沙星500mg，口服，每日1次，同時(shí)加用甲硝唑400mg，每日23次，連用14日。但需注意，此方案對(duì)淋病奈瑟菌的療效較差。3.住院治療若患者一般情況差，病情嚴(yán)重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐；或有盆腔腹膜炎；或輸卵管卵巢膿腫；或門(mén)診治療無(wú)效；或不能耐受口服抗生素；或診斷不清，均應(yīng)住院給予以靜脈滴注抗生素為主的綜合治療。方案A：頭孢西丁鈉2g，靜脈滴注，每6小時(shí)1次；或頭孢替坦二鈉2g，靜脈滴注，每12小時(shí)1次；加多西環(huán)素100mg，口服，每12小時(shí)1次，或靜脈滴注100mg，每12小時(shí)1次。若臨床癥狀改善，可在靜脈給藥至少24小時(shí)后改為口服藥物治療，共持續(xù)14日。此方案可有效覆蓋需氧菌、厭氧菌及沙眼衣原體。方案B：克林霉素900mg，靜脈滴注，每8小時(shí)1次，加用慶大霉素負(fù)荷劑量（2mg/kg），靜脈滴注或肌內(nèi)注射，然后給予維持劑量（1.5mg/kg），每8小時(shí)1次；也可采用一日1次給藥。若臨床癥狀改善，可在靜脈給藥至少24小時(shí)后改為口服克林霉素450mg，每日4次，連用14日。此方案對(duì)厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌作用，適用于輸卵管卵巢膿腫患者。4.手術(shù)治療手術(shù)指征藥物治療無(wú)效：輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫經(jīng)藥物治療4872小時(shí)，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重或包塊增大者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，以免發(fā)生膿腫破裂。膿腫持續(xù)存在：經(jīng)藥物治療病情有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)控制炎癥數(shù)日（23周），包塊仍未消失但已局限化，應(yīng)手術(shù)切除，以免日后再次急性發(fā)作。膿腫破裂：突然腹痛加劇，寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹，檢查腹部拒按或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)懷疑膿腫破裂。若膿腫破裂未及時(shí)診治，死亡率高。因此，一旦懷疑膿腫破裂，需立即在抗生素治療的同時(shí)行剖腹探查。手術(shù)方式及范圍：手術(shù)可根據(jù)情況選擇經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)病變范圍、患者年齡、一般狀態(tài)等全面考慮。原則以切除病灶為主。年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能，以采用保守性手術(shù)為主；年齡大、雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作者，可行全子宮及雙附件切除術(shù)；對(duì)極度衰弱危重患者的手術(shù)范圍須按具體情況決定。若盆腔膿腫位置低、突向陰道后穹窿時(shí)，可經(jīng)陰道切開(kāi)排膿，同時(shí)注入抗生素。5.中藥治療PID在中醫(yī)范疇中多屬于“婦人腹痛”“帶下病”等。中藥治療以清熱解毒、活血化瘀為主，可采用口服中藥方劑或中成藥，如婦科千金片、花紅片等，也可配合中藥灌腸等外治法。中藥治療可緩解癥狀，促進(jìn)炎癥吸收，作為抗生素治療的輔助手段，提高治療效果。六、隨訪1.患者應(yīng)在治療后72小時(shí)內(nèi)隨診，明確有無(wú)臨床情況的改善，如體溫下降，腹痛減輕，附件區(qū)壓痛減輕等。若此期間癥狀無(wú)改善，需進(jìn)一步檢查，重新進(jìn)行評(píng)估，可能需要調(diào)整治療方案。2.完成療程后，需進(jìn)行復(fù)查，包括婦科檢查、血常規(guī)、CRP等炎癥指標(biāo)，以及超聲檢查等，了解炎癥是否完全消退。對(duì)于沙眼衣原體和淋病奈瑟菌感染的患者，治療后36個(gè)月需再次行病原體檢測(cè)，以評(píng)估是否治愈并防止復(fù)發(fā)。3.對(duì)于有PID病史的患者，應(yīng)定期隨訪，了解有無(wú)盆腔粘連、慢性盆腔痛、不孕等后遺癥的發(fā)生，并給予相應(yīng)的指導(dǎo)和治療。七、預(yù)防1.加強(qiáng)性健康教育，提高性安全意識(shí)，提倡使用避孕套，避免多個(gè)性