《燒傷科抗菌藥物合理應用指南》一、概述燒傷患者由于皮膚屏障功能受損，創(chuàng)面暴露，極易受到細菌感染，抗菌藥物的合理應用對于預防和治療燒傷感染、降低死亡率至關重要。然而，不合理使用抗菌藥物會導致細菌耐藥性增加、不良反應增多等問題。因此，制定本指南以規(guī)范燒傷科抗菌藥物的合理應用。二、抗菌藥物應用的基本原則1.嚴格掌握適應證對于清潔的淺度燒傷創(chuàng)面，一般無需預防性使用抗菌藥物。只有在存在感染高危因素，如燒傷面積較大（成人Ⅱ度燒傷面積＞10%，小兒Ⅱ度燒傷面積＞5%）、深度燒傷（Ⅲ度燒傷）、創(chuàng)面污染嚴重、患者免疫功能低下等情況下，才考慮預防性應用抗菌藥物。治療性應用抗菌藥物必須有明確的感染證據(jù)，如創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物、發(fā)熱、白細胞升高等，且應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇合適的抗菌藥物。2.盡早進行病原學檢查在開始抗菌藥物治療前，應及時留取創(chuàng)面分泌物、血液等標本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以指導抗菌藥物的選擇。對于嚴重燒傷患者，應在入院后立即進行標本采集。對于培養(yǎng)結果陰性但臨床高度懷疑感染的患者，應結合患者的臨床表現(xiàn)、創(chuàng)面情況等綜合判斷，經(jīng)驗性選擇抗菌藥物。3.根據(jù)藥物特點選藥選擇抗菌藥物時應考慮藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥代動力學特點、不良反應等因素。優(yōu)先選用療效確切、安全性高、價格合理的抗菌藥物。對于燒傷創(chuàng)面感染，應選擇能夠在創(chuàng)面組織中達到有效濃度的抗菌藥物，如局部應用的磺胺嘧啶銀、磺胺米隆等，以及全身應用的能較好滲透到組織中的藥物。4.制定合理的給藥方案根據(jù)抗菌藥物的藥代動力學和藥效學特點，制定合理的給藥劑量、給藥途徑、給藥間隔和療程。一般來說，對于嚴重感染患者，應采用靜脈給藥方式，待病情穩(wěn)定后可改為口服給藥。給藥間隔應根據(jù)藥物的半衰期來確定，以保證藥物在體內持續(xù)發(fā)揮抗菌作用。例如，β內酰胺類抗生素應采用多次給藥的方式，而氨基糖苷類抗生素可采用每日一次給藥的方式。三、預防性應用抗菌藥物1.適應證燒傷面積較大（成人Ⅱ度燒傷面積＞10%，小兒Ⅱ度燒傷面積＞5%）的患者，在傷后24小時內可預防性應用抗菌藥物。深度燒傷（Ⅲ度燒傷）患者，尤其是伴有吸入性損傷、休克等并發(fā)癥的患者。創(chuàng)面污染嚴重的患者，如燒傷發(fā)生在污水、泥土等環(huán)境中。免疫功能低下的患者，如合并糖尿病、惡性腫瘤、長期使用糖皮質激素等。2.藥物選擇一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑林等，對青霉素過敏者可選用克林霉素。對于存在銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，如大面積深度燒傷、長期住院等，可選用抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類抗生素，如頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦等。3.給藥方案預防性應用抗菌藥物的療程一般不超過3天。給藥劑量應根據(jù)患者的體重和病情來確定，一般按照常規(guī)劑量給藥。例如，頭孢唑林的成人劑量為12g，每8小時一次，靜脈滴注。四、治療性應用抗菌藥物1.常見病原菌及抗菌藥物選擇金黃色葡萄球菌對于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）感染，可選用苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素類抗生素，也可選用第一代頭孢菌素。對于甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，應選用萬古霉素、去甲萬古霉素、利奈唑胺等藥物。銅綠假單胞菌可選用抗銅綠假單胞菌的β內酰胺類抗生素，如頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，也可聯(lián)合氨基糖苷類抗生素，如阿米卡星等。對于多重耐藥銅綠假單胞菌感染，可選用碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南/西司他丁、美羅培南等。腸桿菌科細菌對于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌感染，可選用第三代頭孢菌素，如頭孢曲松、頭孢噻肟等，也可選用氟喹諾酮類抗生素，如左氧氟沙星等。對于產(chǎn)超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科細菌感染，應選用碳青霉烯類抗生素。厭氧菌對于厭氧菌感染，可選用甲硝唑、替硝唑等硝基咪唑類抗生素，也可選用克林霉素。2.給藥方案調整根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果及時調整抗菌藥物的種類和劑量。如果培養(yǎng)結果顯示當前使用的抗菌藥物無效，應立即更換為敏感的抗菌藥物。在治療過程中，應密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應，根據(jù)患者的反應調整給藥方案。如果患者的癥狀和體征明顯改善，可適當縮短療程；如果病情無明顯好轉或出現(xiàn)新的感染跡象，應重新評估病情并調整抗菌藥物。五、局部應用抗菌藥物1.適應證淺度燒傷創(chuàng)面，可局部應用抗菌藥物預防感染。深度燒傷創(chuàng)面在清創(chuàng)后，可局部應用抗菌藥物控制感染。供皮區(qū)創(chuàng)面，可局部應用抗菌藥物預防感染。2.常用藥物及使用方法磺胺嘧啶銀：具有廣譜抗菌作用，對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌等有較好的抗菌效果。一般將磺胺嘧啶銀霜劑均勻涂抹于創(chuàng)面，厚度約為12mm，每日12次?；前访茁。簩︺~綠假單胞菌有較強的抗菌作用，且能滲入焦痂。可將磺胺米隆溶液濕敷于創(chuàng)面，每日23次。碘伏：具有殺菌作用，對多種細菌、真菌和病毒都有殺滅作用。可將碘伏溶液用于創(chuàng)面消毒，每日12次。六、抗菌藥物應用的監(jiān)測1.療效監(jiān)測密切觀察患者的癥狀和體征，如體溫、創(chuàng)面情況、白細胞計數(shù)等，評估抗菌藥物的治療效果。如果患者的癥狀和體征在用藥后4872小時內無明顯改善，應考慮調整抗菌藥物。定期復查創(chuàng)面分泌物、血液等標本的細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，了解病原菌的變化和藥物敏感性，為調整抗菌藥物提供依據(jù)。2.不良反應監(jiān)測注意觀察患者在使用抗菌藥物過程中是否出現(xiàn)不良反應，如過敏反應、肝腎功能損害、胃腸道反應等。一旦發(fā)現(xiàn)不良反應，應及時停藥并采取相應的治療措施。定期檢查患者的肝腎功能、血常規(guī)等指標，監(jiān)測抗菌藥物對患者身體的影響。七、特殊情況下抗菌藥物的應用1.老年人老年人的肝腎功能減退，在使用抗菌藥物時應適當調整劑量。一般來說，應根據(jù)患者的肌酐清除率來調整藥物劑量。避免使用腎毒性較大的抗菌藥物，如氨基糖苷類抗生素等。如果必須使用，應密切監(jiān)測腎功能。2.兒童兒童的生理功能尚未發(fā)育完全，在選擇抗菌藥物時應考慮藥物對兒童生長發(fā)育的影響。避免使用對兒童骨骼發(fā)育有影響的氟喹諾酮類抗生素和對聽力有損害的氨基糖苷類抗生素。根據(jù)兒童的體重計算藥物劑量，嚴格掌握給藥途徑和給藥間隔。3.孕婦及哺乳期婦女孕婦在使用抗菌藥物時應權衡利弊，選擇對胎兒影響較小的藥物。例如，青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類抗生素在孕期使用相對安全。哺乳期婦女在使用抗菌藥物時，應考慮藥物是否會通過乳汁分泌影響嬰兒。如果必須使用，應暫停哺乳。八、抗菌藥物的管理1.建立抗菌藥物管理制度醫(yī)院應建立健全抗菌藥物管理制度，明確抗菌藥物的分級管理目錄，規(guī)范抗菌藥物的處方權限。加強對抗菌藥物使用的監(jiān)督和檢查，定期對抗菌藥物的使用情況進行點評，對不合理使用抗菌藥物的醫(yī)生進行干預和培訓。2.加強醫(yī)護人員培訓定期組織醫(yī)護人員進行抗菌藥物合理應用的培訓，提高他