《腎內(nèi)科血液透析臨床質(zhì)量控制指南(2025版)》一、引言血液透析是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方法之一，其治療質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生存質(zhì)量和長期預(yù)后。為進(jìn)一步規(guī)范腎內(nèi)科血液透析臨床實(shí)踐，提高血液透析治療質(zhì)量，保障患者安全，特制定本《腎內(nèi)科血液透析臨床質(zhì)量控制指南（2025版）》。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合我國實(shí)際情況，對血液透析的各個(gè)環(huán)節(jié)提出了質(zhì)量控制要求和建議。二、血液透析中心管理（一）人員管理1.醫(yī)師從事血液透析的醫(yī)師應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋血液透析原理、血管通路建立與維護(hù)、透析充分性評估、并發(fā)癥處理等方面。定期參加繼續(xù)教育，每年至少參加1次省級或以上的血液透析相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議或培訓(xùn)課程，不斷更新知識(shí)和技能。負(fù)責(zé)患者的全面評估和治療方案制定，定期對患者進(jìn)行隨訪和病情評估，根據(jù)患者情況及時(shí)調(diào)整透析方案。2.護(hù)士護(hù)士應(yīng)具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，經(jīng)過專業(yè)的血液透析護(hù)理培訓(xùn)并取得相應(yīng)證書。培訓(xùn)內(nèi)容包括透析機(jī)操作、血管通路護(hù)理、透析過程中患者觀察與護(hù)理等。嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，在透析過程中密切觀察患者生命體征、透析機(jī)運(yùn)行參數(shù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。做好患者的健康教育工作，向患者及家屬講解透析相關(guān)知識(shí)、飲食和生活注意事項(xiàng)等。3.技師技師應(yīng)具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)和技能，熟悉透析設(shè)備的原理、性能和操作維護(hù)。經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠獨(dú)立完成透析設(shè)備的日常維護(hù)、故障排除和水質(zhì)監(jiān)測等工作。定期對透析設(shè)備進(jìn)行校準(zhǔn)和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。按照規(guī)定對透析用水和透析液進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測，保證水質(zhì)和透析液質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（二）環(huán)境管理1.透析治療區(qū)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分明確。治療區(qū)面積應(yīng)滿足患者透析治療需求，每臺(tái)透析機(jī)位使用面積不少于3.2m2。保持環(huán)境清潔，每日進(jìn)行地面、物體表面清潔消毒，使用含氯消毒劑擦拭，消毒頻次不少于2次/天。透析治療區(qū)應(yīng)安裝空氣凈化設(shè)備，定期進(jìn)行空氣消毒，空氣菌落數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。2.水處理間水處理設(shè)備應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)良好的房間，房間地面應(yīng)做防水處理。水處理間應(yīng)定期進(jìn)行清潔和消毒，每周至少進(jìn)行1次全面清潔，每月對水質(zhì)進(jìn)行1次化學(xué)污染物檢測。嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行水的預(yù)處理、反滲透等處理過程，定期更換水處理設(shè)備的濾芯、膜等耗材，確保透析用水質(zhì)量。（三）制度管理1.透析治療相關(guān)制度建立患者透析治療檔案，詳細(xì)記錄患者基本信息、透析治療方案、并發(fā)癥發(fā)生情況等。嚴(yán)格執(zhí)行透析治療醫(yī)囑制度，確保醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行。制定透析治療操作規(guī)范，包括透析機(jī)的操作、血管通路穿刺、透析液配制等，要求醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守。2.感染控制制度建立感染監(jiān)測制度，定期對透析患者進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等感染指標(biāo)的檢測。對感染患者進(jìn)行隔離透析，使用專用的透析設(shè)備和物品，防止交叉感染。加強(qiáng)手衛(wèi)生管理，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行操作前后等均應(yīng)嚴(yán)格按照七步洗手法洗手或使用速干手消毒劑消毒。透析治療區(qū)應(yīng)配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施和速干手消毒劑。三、血管通路管理（一）自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1.術(shù)前評估對擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者進(jìn)行全面評估，包括血管條件、凝血功能、全身狀況等。通過血管超聲等檢查評估上肢動(dòng)脈和靜脈的直徑、走行和血流情況，選擇合適的血管進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。向患者及家屬詳細(xì)解釋內(nèi)瘺手術(shù)的目的、方法、可能的并發(fā)癥等，取得患者及家屬的理解和配合。2.手術(shù)操作由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師或血管介入醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)血管，避免損傷，確保吻合口通暢。術(shù)后密切觀察內(nèi)瘺局部情況，包括有無滲血、腫脹、疼痛等，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行內(nèi)瘺護(hù)理，避免受壓、感染等。3.使用與維護(hù)內(nèi)瘺成熟后（一般術(shù)后48周）方可使用。穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，采用繩梯法或紐扣法穿刺，避免定點(diǎn)穿刺導(dǎo)致血管狹窄或動(dòng)脈瘤形成。定期對內(nèi)瘺進(jìn)行評估，包括血管雜音、震顫、血流量等。指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺功能鍛煉，如握力球鍛煉等，促進(jìn)內(nèi)瘺成熟和維持良好的血管條件。（二）中心靜脈導(dǎo)管1.置管操作嚴(yán)格掌握中心靜脈導(dǎo)管置管的適應(yīng)證和禁忌證，一般適用于短期透析或內(nèi)瘺未成熟的患者。置管操作應(yīng)在無菌條件下進(jìn)行，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師完成。選擇合適的穿刺部位，如頸內(nèi)靜脈、股靜脈等，盡量避免選擇鎖骨下靜脈，減少血管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。置管后應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，防止移位和脫出。2.導(dǎo)管護(hù)理保持導(dǎo)管局部清潔干燥，定期更換敷料，一般每周更換23次。使用無菌透明敷料，便于觀察局部情況。透析前后嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行導(dǎo)管的肝素封管和沖洗，防止血栓形成。定期對導(dǎo)管進(jìn)行血培養(yǎng)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理導(dǎo)管相關(guān)感染。3.拔管指征當(dāng)患者內(nèi)瘺成熟可以使用、導(dǎo)管感染經(jīng)治療無效或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管。拔管后應(yīng)壓迫止血，觀察局部有無滲血、血腫等情況。四、透析充分性（一）評估指標(biāo)1.尿素清除指數(shù)（Kt/V）Kt/V是評估透析充分性的重要指標(biāo)之一，一般要求標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析患者單次Kt/V應(yīng)≥1.2，每周總Kt/V應(yīng)≥2.0。應(yīng)定期對患者進(jìn)行Kt/V測定，至少每月1次。2.尿素下降率（URR）URR反映透析過程中尿素的清除情況，一般建議URR應(yīng)≥60%。與Kt/V聯(lián)合評估透析充分性更有意義。3.營養(yǎng)狀況評估包括血清白蛋白、前白蛋白、體重指數(shù)等指標(biāo)。血清白蛋白應(yīng)維持在35g/L以上，前白蛋白應(yīng)維持在正常范圍。定期對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，及時(shí)調(diào)整飲食和治療方案，保證患者營養(yǎng)需求。（二）透析方案調(diào)整1.根據(jù)患者的Kt/V、URR等指標(biāo)以及患者的臨床癥狀和體征，及時(shí)調(diào)整透析方案。如增加透析時(shí)間、提高血流量、增加透析頻率等。2.對于高分解代謝患者，可適當(dāng)增加透析劑量；對于老年、合并多種并發(fā)癥等耐受性差的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化調(diào)整透析方案，在保證透析充分性的同時(shí)，避免過度透析帶來的不良反應(yīng)。五、并發(fā)癥防治（一）心血管并發(fā)癥1.高血壓密切監(jiān)測患者血壓，透析患者血壓應(yīng)控制在140/90mmHg以下。對于高血壓患者，應(yīng)分析原因，如容量負(fù)荷過多、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)激活等。調(diào)整透析超濾方案，控制患者干體重，減少水鈉潴留。合理使用降壓藥物，可選擇鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等。2.心力衰竭評估患者心力衰竭的原因，如容量負(fù)荷過重、貧血、心臟結(jié)構(gòu)和功能異常等。嚴(yán)格控制患者的透析超濾量和速度，避免過快超濾導(dǎo)致低血壓等不良反應(yīng)。糾正貧血，補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素和鐵劑，維持血紅蛋白在110120g/L。對于嚴(yán)重心力衰竭患者，可考慮進(jìn)行血液濾過、血液透析濾過等治療模式。3.心律失常密切觀察患者心電圖變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。分析心律失常的原因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀、高鉀等）、心肌病變等。糾正電解質(zhì)紊亂，維持血鉀在正常范圍（3.55.5mmol/L）。對于嚴(yán)重心律失?；颊撸瑧?yīng)及時(shí)請心血管?？漆t(yī)師會(huì)診，給予相應(yīng)的藥物治療或電復(fù)律等處理。（二）腎性貧血1.診斷與評估當(dāng)患者血紅蛋白低于110g/L時(shí)，應(yīng)診斷為腎性貧血。評估貧血的原因，除了促紅細(xì)胞生成素缺乏外，還應(yīng)考慮鐵缺乏、感染、炎癥等因素。定期檢測患者的血紅蛋白、血清鐵、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等指標(biāo)，了解貧血的程度和鐵儲(chǔ)備情況。2.治療補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素，一般皮下注射給藥，根據(jù)患者血紅蛋白水平調(diào)整劑量，維持血紅蛋白在110120g/L。同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，可口服或靜脈補(bǔ)鐵，使血清鐵蛋白維持在100500μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度維持在20%50%。（三）腎性骨病1.診斷與評估定期檢測患者的血鈣、血磷、甲狀旁腺激素（PTH）等指標(biāo)。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果，評估腎性骨病的類型和程度。當(dāng)患者PTH水平過高或過低時(shí)，均應(yīng)引起重視，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.治療控制患者的血磷水平，限制磷攝入，給予磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和活性維生素D，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝，維持PTH在目標(biāo)范圍（150300pg/ml）。對于嚴(yán)重的甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，可考慮進(jìn)行甲狀旁腺切除手術(shù)。（四）感染并發(fā)癥1.血管通路感染嚴(yán)格遵守血管通路護(hù)理操作規(guī)程，預(yù)防血管通路感染。對于中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，及時(shí)拔管并進(jìn)行抗感染治療。根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素。對于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染，應(yīng)積極抗感染治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)。2.透析相關(guān)性感染加強(qiáng)透析治療區(qū)的環(huán)境管理和感染控制工作。做好透析設(shè)備和物品的消毒滅菌，定期對透析液進(jìn)行細(xì)菌和內(nèi)毒素檢測。對于透析相關(guān)性感染患者，應(yīng)及時(shí)隔離治療，防止交叉感染。六、血液透析耗材管理（一）采購管理1.選擇具有合法資質(zhì)的供應(yīng)商和優(yōu)質(zhì)的血液透析耗材，如透析器、管路、透析液等。對供應(yīng)商進(jìn)行信譽(yù)評估和產(chǎn)品質(zhì)量審核，建立合格供應(yīng)商名錄。2.簽訂采購合同，明確產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、售后服務(wù)等條款。確保采購的耗材符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。（二）儲(chǔ)存管理1.血液透析耗材應(yīng)儲(chǔ)存在干燥、通風(fēng)、溫度適宜的倉庫內(nèi)，避免陽光直射和潮濕。按照耗材的種類、批次、有效期等進(jìn)行分類存放，便于管理和使用。2.定期對耗材進(jìn)行盤點(diǎn)和質(zhì)量檢查，對接近有效期的耗材應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，避免過期使用。（三）使用管理1.嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用血液透析耗材，確保正確連接和安裝。使用前應(yīng)檢查耗材的包裝是否完好、有效期是否符合要求等。2.一次性使用的血液透析耗材不得重復(fù)使用，使用后的耗材應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，防止交叉感染。七、質(zhì)量控制指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量控制指標(biāo)1.透析充分性指標(biāo)：如Kt/V、URR達(dá)標(biāo)率，定期統(tǒng)計(jì)分析，評估透析治療質(zhì)量。2.血管通路相關(guān)指標(biāo)：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率等，反映血管通路的建立和維護(hù)質(zhì)量。3.并發(fā)癥發(fā)生率：如心血管并發(fā)癥