《中醫(yī)科中西醫(yī)結(jié)合抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、抗菌藥物應(yīng)用基本原則1.診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏）的結(jié)果而定。因此有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院病人必須在開(kāi)始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門(mén)診病人可以根據(jù)病情需要開(kāi)展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過(guò)程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。品種選擇：根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物的局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，例如全身給藥后在感染部位難以達(dá)到治療濃度時(shí)可加用局部給藥作為輔助治療。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應(yīng)用或外用，但應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和不易致過(guò)敏反應(yīng)的殺菌劑，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等易產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類(lèi)等耳毒性藥不可局部滴耳。給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次（重癥感染者例外）。療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。聯(lián)合用藥：聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物必須有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。挥捎谒幬飬f(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等其他β內(nèi)酰胺類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。二、中醫(yī)對(duì)感染性疾病的認(rèn)識(shí)及與抗菌藥物應(yīng)用的關(guān)系1.中醫(yī)感染性疾病理論中醫(yī)雖無(wú)“感染”的明確概念，但對(duì)類(lèi)似病癥的認(rèn)識(shí)歷史悠久。將這類(lèi)病癥歸為“外感病”范疇，認(rèn)為是人體外感六淫邪氣（風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火）、癘氣等外邪侵襲所致。如《素問(wèn)·熱論》中關(guān)于外感熱病的論述，詳細(xì)闡述了外感熱病的傳變規(guī)律。在疾病發(fā)展過(guò)程中，正邪交爭(zhēng)貫穿始終，正氣強(qiáng)盛則能抗邪外出，疾病向愈；正氣虛弱則邪氣易侵犯人體，疾病易加重。此外，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)人體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和整體平衡，內(nèi)環(huán)境失調(diào)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，易受外邪侵襲引發(fā)感染性疾病。2.中醫(yī)治療與抗菌藥物應(yīng)用的協(xié)同在感染性疾病治療中，中醫(yī)治療可與抗菌藥物應(yīng)用起到協(xié)同作用。一方面，中醫(yī)治療注重扶正祛邪，通過(guò)中藥、針灸等手段調(diào)節(jié)人體正氣，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，輔助抗菌藥物更好地發(fā)揮作用。例如，一些具有補(bǔ)益作用的中藥（如黃芪、黨參等）可提高機(jī)體的免疫功能，幫助患者在使用抗菌藥物時(shí)更快地恢復(fù)。另一方面，對(duì)于一些抗菌藥物效果不佳或伴有明顯全身癥狀的感染，中醫(yī)治療可以從整體出發(fā)，改善患者的癥狀和體質(zhì)，減輕抗菌藥物的不良反應(yīng)。如在使用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)腎毒性，中藥可通過(guò)健脾益腎等方法減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，緩解不良反應(yīng)。三、中醫(yī)科常見(jiàn)感染及其抗菌藥物選擇1.呼吸道感染上呼吸道感染：多由病毒感染引發(fā)，少數(shù)合并細(xì)菌感染。對(duì)于明確有細(xì)菌感染證據(jù)（如白細(xì)胞升高、扁桃體化膿等）的患者，可選用青霉素類(lèi)（如阿莫西林）、第一代頭孢菌素（如頭孢拉定）等。輕度感染可采用口服給藥，中重度感染可考慮靜脈給藥。若患者伴有發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀，在使用抗菌藥物的同時(shí)，可配合中醫(yī)清熱解毒、利咽止咳的方劑，如銀翹散加減。下呼吸道感染：包括支氣管炎、肺炎等。對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎，病原菌常見(jiàn)肺炎鏈球菌、肺炎支原體等?？蛇x用氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙星）、第二代或第三代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢曲松）等。對(duì)于老年患者、有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者，應(yīng)考慮腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性菌感染的可能，可選用具有抗革蘭陰性菌活性的抗生素，并聯(lián)合使用覆蓋非典型病原體的藥物。在中醫(yī)方面，可根據(jù)患者的癥狀和體征進(jìn)行辨證論治，如風(fēng)熱犯肺證可選用麻杏石甘湯加減，痰熱壅肺證可選用清金化痰湯加減等，以改善患者的咳嗽、咳痰等癥狀。2.泌尿系統(tǒng)感染膀胱炎：常見(jiàn)病原菌為大腸埃希菌。對(duì)于單純性膀胱炎，可選用呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲惡唑等口服抗菌藥物治療3天。中醫(yī)認(rèn)為膀胱炎多屬“淋證”范疇，可配合清熱利濕通淋的中藥，如八正散加減，以緩解尿頻、尿急、尿痛等癥狀。腎盂腎炎：病情相對(duì)較重，可選用喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥物，療程一般為1014天。對(duì)于復(fù)雜性腎盂腎炎，應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物，必要時(shí)聯(lián)合用藥。在治療過(guò)程中，可結(jié)合中醫(yī)補(bǔ)腎通淋的方法，促進(jìn)病情恢復(fù)。如腎陰虧虛兼濕熱證可選用知柏地黃丸合八正散加減。3.皮膚及軟組織感染癤腫：多由金黃色葡萄球菌感染引起。對(duì)于較小的癤腫，可局部外用抗菌藥物（如莫匹羅星軟膏），同時(shí)口服清熱解毒的中藥，如五味消毒飲加減。若癤腫較大或伴有發(fā)熱等全身癥狀，可口服或靜脈使用頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)等抗菌藥物。丹毒：病原菌以乙型溶血性鏈球菌為主。首選青霉素治療，療程為1014天。對(duì)青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（如紅霉素）或克林霉素等。中醫(yī)治療丹毒多采用涼血解毒、清熱利濕的方法，如普濟(jì)消毒飲合萆薢滲濕湯加減，可減輕局部紅腫熱痛癥狀，縮短病程。四、中西醫(yī)結(jié)合治療策略1.中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)選擇在感染性疾病的治療中，應(yīng)根據(jù)病情合理選擇中西醫(yī)結(jié)合的時(shí)機(jī)。對(duì)于輕癥感染，可先采用中醫(yī)治療方法，如中藥內(nèi)服、針灸等，觀察病情變化。若病情無(wú)改善或有加重趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)合使用抗菌藥物。對(duì)于中重度感染，應(yīng)在明確診斷后立即給予抗菌藥物治療，同時(shí)配合中醫(yī)治療。中醫(yī)治療可貫穿整個(gè)病程，在疾病的初期，可發(fā)揮清熱解毒、祛邪外出的作用；在疾病的恢復(fù)期，可通過(guò)扶正固本，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)身體康復(fù)。2.中醫(yī)藥配合抗菌藥物的治療方法中藥輔助抗菌：一些中藥具有抗菌、抗炎等作用，可與抗菌藥物協(xié)同發(fā)揮作用。例如，黃連、黃柏、黃芩等具有廣譜抗菌作用的中藥，可通過(guò)抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖，提高抗菌藥物的療效。在臨床應(yīng)用中，可根據(jù)患者的病情和辨證結(jié)果，選用合適的中藥方劑或中成藥。減輕抗菌藥物不良反應(yīng)：部分抗菌藥物可能會(huì)引起胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。中藥可通過(guò)調(diào)理脾胃、滋補(bǔ)肝腎等方法減輕這些不良反應(yīng)。如使用含有香砂六君子湯成分的中藥可減輕抗菌藥物引起的胃腸道不適；使用六味地黃丸等可保護(hù)肝腎功能。調(diào)節(jié)免疫功能：中醫(yī)通過(guò)扶正祛邪的方法調(diào)節(jié)人體的免疫功能。在使用抗菌藥物治療感染的同時(shí)，配合中藥調(diào)理，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，促進(jìn)病情恢復(fù)。例如，人參、靈芝等中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，可提高機(jī)體的特異性和非特異性免疫功能。3.案例分析患者，女，55歲，因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院。體溫38.5℃，咳嗽，咳黃色黏痰，不易咳出，伴胸悶、氣短。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比80%。胸部X線片提示右下肺炎癥。西醫(yī)診斷為社區(qū)獲得性肺炎，給予頭孢呋辛靜脈滴注抗感染治療。同時(shí)，中醫(yī)辨證為風(fēng)熱犯肺證，給予麻杏石甘湯加減內(nèi)服。治療3天后，患者體溫降至正常，咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕。繼續(xù)治療1周后，復(fù)查血常規(guī)正常，胸部X線片示肺部炎癥吸收?；颊卟∏槿鲈?。此案例表明，中西醫(yī)結(jié)合治療社區(qū)獲得性肺炎可提高治療效果，縮短病程。五、抗菌藥物應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與管理1.療效監(jiān)測(cè)在使用抗菌藥物治療感染性疾病過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者的癥狀、體征變化，如體溫、咳嗽、咳痰、疼痛等癥狀是否改善，以及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化。一般在用藥后23天評(píng)估療效，若癥狀無(wú)改善或加重，應(yīng)考慮調(diào)整抗菌藥物。同時(shí)，可結(jié)合影像學(xué)檢查（如胸部X線片、CT等）判斷肺部炎癥等感染部位的恢復(fù)情況。2.不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)告知患者及家屬抗菌藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、腹瀉、肝腎功能損害等。在用藥過(guò)程中，密切觀察患者是否出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。定期進(jìn)行肝腎功能、血常規(guī)等檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并采取相應(yīng)的治療措施。3.細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)定期收集和分析醫(yī)院內(nèi)病原菌的耐藥情況，了解常見(jiàn)病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變化。加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、中醫(yī)科等）的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)耐藥菌的流行趨勢(shì)。根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整醫(yī)院抗菌藥物的使用策略，合理選用抗菌藥物，避免濫用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。4.抗菌藥物管理制度建立健全抗菌藥物管理制度，嚴(yán)格抗菌藥物的分級(jí)管理。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，不同級(jí)別的抗菌藥物有不同的使用權(quán)限。加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師抗菌藥物使用的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)師合理使用抗菌藥物的意識(shí)和能力。定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。六、特殊人群抗菌藥物的應(yīng)用1.老年人老年人器官功能減退，肝腎功能下降，藥物代謝和排泄能力減弱。在選用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物種類(lèi)和劑量，盡量避免使用腎毒性大的藥物（如氨基糖苷類(lèi)）。若必須使用，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整劑量。同時(shí)，老年人免疫功能低下，感染后病情易加重，療程可能需要適當(dāng)延長(zhǎng)。在中西醫(yī)結(jié)合治療方面，可適當(dāng)增加扶正固本的中藥，如八珍湯等，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2.兒童兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，肝腎功能尚未發(fā)育完全。在使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)兒童的年齡、體重計(jì)算劑量，避免使用影響骨骼發(fā)育（如喹諾酮類(lèi)）、牙齒發(fā)育（如四環(huán)素類(lèi)）的藥物。對(duì)于兒童感染性疾病，可在使用抗菌藥物的同時(shí)，配合中醫(yī)的推拿、艾灸等綠色療法，減少藥物的使用量，減輕藥物不良反應(yīng)。例如，小兒風(fēng)寒感冒可采用小兒推拿的方法，以疏風(fēng)散寒、解表退熱。3.孕婦及哺乳期婦女孕婦及哺乳期婦女用藥需謹(jǐn)慎，避免使用對(duì)胎兒或嬰兒有不良影響的抗菌藥物。如四環(huán)素類(lèi)可影響胎兒牙齒和骨骼發(fā)育，氯霉素可導(dǎo)致新生兒“灰嬰綜合征”等。對(duì)于孕婦感染，應(yīng)根據(jù)病情和孕周選擇相對(duì)安全的抗菌藥物，如青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等。在中西醫(yī)結(jié)合治療中，可選用一些藥性溫和、對(duì)胎兒無(wú)不良影響的中藥，如金銀花、連翹等清熱解毒藥物。哺乳期婦女使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)考慮藥物是否會(huì)通過(guò)乳汁分泌影響嬰兒，必要時(shí)暫停哺乳。七、附錄：常見(jiàn)抗菌藥物的用法用量及注意事項(xiàng)1.青霉素類(lèi)阿莫西林用法用量：口服，成人一次0.5g，每68小時(shí)1次，一日劑量不超過(guò)4g；小兒一日劑量按體重2040mg/kg，每8小時(shí)1次。注意事項(xiàng)：青霉素過(guò)敏及青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性患者禁用。用藥前必須詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史并作青霉素皮膚試驗(yàn)。哌拉西林用法用量：靜脈滴注，成人中度感染一日8g，分2次；嚴(yán)重感染一次34g，每46小時(shí)一次，一日總劑量不超過(guò)24g。注意事項(xiàng)：有青霉素類(lèi)藥物過(guò)敏史或青霉素皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性患者禁用。使用前需做皮試，腎功能減退患者應(yīng)適當(dāng)減量。2.頭孢菌素類(lèi)頭孢拉定用法用量：口服，成人一次0.250.5g，每6小時(shí)1次，一日最高