《重癥患者嚴重感染與感染性休克診療指南》一、前言嚴重感染和感染性休克是重癥患者常見且具有高死亡率的臨床綜合征。近年來，隨著對其病理生理機制研究的不斷深入，以及臨床治療手段的不斷豐富和完善，制定科學(xué)、合理的診療指南對于提高重癥患者嚴重感染與感染性休克的救治水平具有至關(guān)重要的意義。本指南旨在為臨床醫(yī)生在處理此類患者時提供全面、系統(tǒng)的指導(dǎo)，以規(guī)范診療行為，改善患者預(yù)后。二、術(shù)語定義1.嚴重感染：是指感染伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。組織灌注不良可表現(xiàn)為乳酸酸中毒、少尿或急性意識狀態(tài)改變等。2.感染性休克：是指嚴重感染導(dǎo)致的低血壓，經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍無法糾正，同時伴有組織灌注不足的表現(xiàn)。通常患者需要使用血管活性藥物維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L。三、診斷1.臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：患者可出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38℃）或低體溫（體溫＜36℃）、心率增快（心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸頻率＞20次/分）、意識障礙等。感染相關(guān)表現(xiàn)：根據(jù)感染部位不同而有所差異。如肺部感染可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等；泌尿系統(tǒng)感染可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等；腹腔感染可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等。組織灌注不足表現(xiàn)：皮膚蒼白、濕冷，尿量減少（＜0.5ml/kg/h），乳酸升高，急性意識狀態(tài)改變等。2.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)可升高或降低，中性粒細胞比例增加，可出現(xiàn)核左移。血小板計數(shù)可減少。炎癥指標：C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標明顯升高。PCT在細菌感染時升高更為顯著，可用于鑒別細菌感染與非細菌感染，以及評估感染的嚴重程度和預(yù)后。血培養(yǎng)：在使用抗生素前應(yīng)盡快進行血培養(yǎng)，至少同時采集兩套血標本，分別從不同的靜脈穿刺部位抽取，以提高病原菌的檢出率。對于疑似感染性心內(nèi)膜炎的患者，應(yīng)在24小時內(nèi)至少采集3套血標本。其他培養(yǎng)：根據(jù)感染部位不同，可采集痰液、尿液、胸水、腹水、傷口分泌物等標本進行培養(yǎng)，以明確病原菌。生化檢查：可出現(xiàn)肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂、血糖異常等。乳酸水平升高是組織灌注不足的重要指標，動態(tài)監(jiān)測乳酸水平有助于評估治療效果和預(yù)后。3.影像學(xué)檢查胸部X線或CT：對于疑似肺部感染的患者，可發(fā)現(xiàn)肺部浸潤影、實變影等病變。腹部超聲或CT：有助于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)感染病灶，如肝膿腫、膽囊炎、闌尾炎等。超聲心動圖：對于疑似感染性心內(nèi)膜炎的患者，可發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜贅生物等病變。四、治療1.早期目標導(dǎo)向治療（EGDT）液體復(fù)蘇：一旦診斷為嚴重感染或感染性休克，應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇。首選晶體液，如生理鹽水、乳酸林格液等。初始復(fù)蘇時，應(yīng)在1小時內(nèi)快速輸注晶體液10002000ml。根據(jù)患者的反應(yīng)和血流動力學(xué)指標調(diào)整液體輸注速度和量。對于存在低蛋白血癥的患者，可適當補充白蛋白等膠體液。血管活性藥物：如果液體復(fù)蘇后仍不能維持MAP≥65mmHg，應(yīng)使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素，起始劑量為0.050.1μg/kg/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量。如果去甲腎上腺素效果不佳，可聯(lián)合使用血管加壓素，起始劑量為0.03U/min。強心藥物：對于伴有心功能不全的患者，可使用多巴酚丁胺，起始劑量為25μg/kg/min，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整劑量。監(jiān)測指標：在液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的生命體征、尿量、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、乳酸水平等指標。目標是使CVP達到812cmH?O（機械通氣患者為1215cmH?O），MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸水平在24小時內(nèi)下降。2.抗感染治療經(jīng)驗性抗生素治療：在留取標本進行培養(yǎng)后，應(yīng)立即開始經(jīng)驗性抗生素治療。根據(jù)患者的感染部位、可能的病原菌、當?shù)夭≡哪退幥闆r等選擇合適的抗生素。對于社區(qū)獲得性感染，可選用頭孢菌素類、喹諾酮類等抗生素；對于醫(yī)院獲得性感染，尤其是重癥監(jiān)護病房（ICU）獲得的感染，應(yīng)選用廣譜、強效的抗生素，如碳青霉烯類、萬古霉素等。抗生素的使用應(yīng)遵循早期、足量、聯(lián)合的原則。目標性抗生素治療：根據(jù)病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，調(diào)整抗生素治療方案。盡量選用窄譜、敏感的抗生素，以減少耐藥菌的產(chǎn)生?？股丿煶蹋阂话銥?10天，但對于病情嚴重、免疫功能低下、存在深部組織感染等患者，療程可適當延長。3.控制感染源膿腫引流：對于存在膿腫的患者，應(yīng)及時進行膿腫引流，可采用經(jīng)皮穿刺引流或手術(shù)切開引流等方法。感染灶清除：對于壞死組織、感染的異物等，應(yīng)及時進行清除。如壞死性筋膜炎患者，應(yīng)盡早進行清創(chuàng)手術(shù)。導(dǎo)管相關(guān)感染：對于懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染的患者，應(yīng)及時拔除導(dǎo)管，并進行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。4.糖皮質(zhì)激素治療對于經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后仍不能糾正休克的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素。推薦使用氫化可的松，劑量為200300mg/d，分34次靜脈滴注，療程一般為7天。5.機械通氣對于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時進行機械通氣治療。采用小潮氣量（68ml/kg）、低平臺壓（≤30cmH?O）的肺保護性通氣策略，以減少呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生。6.血液凈化治療對于伴有嚴重水鈉潴留、高鉀血癥、急性腎損傷等患者，可考慮進行血液凈化治療，如連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等。7.營養(yǎng)支持治療嚴重感染和感染性休克患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)盡早進行營養(yǎng)支持治療。首選腸內(nèi)營養(yǎng)，如患者不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，可采用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持的目標是提供足夠的熱量和蛋白質(zhì)，以滿足患者的代謝需求。8.其他治療血糖控制：應(yīng)將患者的血糖控制在7.810.0mmol/L之間，以減少高血糖對患者的不良影響。可采用胰島素靜脈泵入的方法進行血糖控制。深靜脈血栓預(yù)防：對于長期臥床的患者，應(yīng)采取措施預(yù)防深靜脈血栓的形成，如使用低分子肝素皮下注射等。五、預(yù)后評估1.APACHEⅡ評分：急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）可用于評估患者的病情嚴重程度和預(yù)后。評分越高，患者的死亡率越高。2.SOFA評分：序貫器官衰竭評估（SOFA）評分可動態(tài)評估患者器官功能障礙的程度和變化。評分越高，提示患者的病情越嚴重，預(yù)后越差。3.乳酸清除率：乳酸清除率是指在治療后一定時間內(nèi)血乳酸水平下降的百分比。乳酸清除率越高，提示患者的組織灌注改善越好，預(yù)后也越好。六、預(yù)防1.加強手衛(wèi)生：醫(yī)護人員在接觸患者前后應(yīng)嚴格