202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：慢性腎小球腎炎課件01前言前言我在腎內(nèi)科工作了十二年，見過太多被慢性腎臟病“拖垮”的患者。他們中有的是剛退休的教師，本應(yīng)享受天倫之樂，卻因反復(fù)水腫、乏力被確診；有的是年輕的職場人，因“工作忙”忽視了偶爾的泡沫尿，直到體檢發(fā)現(xiàn)血肌酐升高才追悔莫及。這些故事讓我深刻意識到：慢性腎小球腎炎（簡稱“慢性腎炎”）雖起病隱匿，卻是我國終末期腎?。蚨景Y）的主要誘因之一，約60%的尿毒癥患者由慢性腎炎進(jìn)展而來。慢性腎炎是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，病情遷延、病變緩慢進(jìn)展，最終可發(fā)展為慢性腎衰竭的腎小球疾病。它不像急性腎炎那樣“來勢洶洶”，卻像一根“細(xì)繩子”，一點點勒緊腎臟的功能。作為護(hù)理人員，我們的角色不僅是執(zhí)行醫(yī)囑，更是患者病程中的“導(dǎo)航者”——通過系統(tǒng)評估、精準(zhǔn)干預(yù)和長期教育，延緩腎功能惡化，提升患者的生活質(zhì)量。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家分享慢性腎炎患者的整體護(hù)理思路。02病例介紹病例介紹去年10月，我科收治了42歲的王女士。她是一名中學(xué)語文老師，主訴“反復(fù)雙下肢水腫2年，加重伴乏力1周”。追問病史，王女士2年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+）、潛血（+），當(dāng)時因無明顯不適未重視；近半年來常感腰酸，晨起眼瞼輕度水腫，未規(guī)律就醫(yī)；1周前因連續(xù)加班批改試卷，水腫蔓延至大腿，伴頭暈、食欲下降，才由家屬陪同就診。入院時查體：體溫36.5℃，血壓158/102mmHg（既往血壓正常），心率88次/分；雙下肢凹陷性水腫（按壓后凹陷2秒未恢復(fù)），眼瞼水腫；心肺聽診無異常，腹軟無壓痛。輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++）、潛血（++），24小時尿蛋白定量2.8g；血生化：血肌酐186μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）；腎臟B超提示雙腎體積縮小，皮質(zhì)回聲增強。診斷為“慢性腎小球腎炎（慢性腎臟病2期）”。病例介紹王女士入院時情緒焦慮，反復(fù)問：“我還能繼續(xù)教書嗎？會不會發(fā)展成尿毒癥？”她的丈夫是出租車司機(jī)，兒子正讀高二，家庭經(jīng)濟(jì)壓力較大，這些都成為她心理負(fù)擔(dān)的來源。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估需要從“生物-心理-社會”多維度展開，既要抓住腎臟病變的核心，也要關(guān)注其整體狀態(tài)。健康史評估現(xiàn)病史：明確水腫的起始時間、部位、程度變化（從下肢到眼瞼，近期加重與勞累相關(guān)）；伴隨癥狀（頭暈提示高血壓，乏力提示貧血或毒素蓄積）；診療經(jīng)過（未規(guī)律隨訪，缺乏早期干預(yù)）。既往史：無糖尿病、高血壓病史，無藥物過敏史，否認(rèn)家族性腎病遺傳史。生活方式：長期久坐備課（每日6-8小時），飲食偏咸（自稱“口重，炒菜放醬油多”），睡眠質(zhì)量一般（因?qū)W生問題常失眠），近2年未體檢。身體狀況評估生命體征：血壓升高（158/102mmHg）是慢性腎炎的重要特征，持續(xù)高血壓會加速腎損傷；心率偏快可能與容量負(fù)荷過重有關(guān)。水腫：雙下肢凹陷性水腫（提示低白蛋白血癥或水鈉潴留），眼瞼水腫（晨起明顯，與體位相關(guān)）。尿液觀察：患者主訴“尿液泡沫多，久不消散”（蛋白尿的典型表現(xiàn)），需結(jié)合尿常規(guī)和24小時尿蛋白定量（2.8g屬于中等量蛋白尿，是腎損傷的“加速器”）。腎功能：血肌酐186μmol/L提示腎小球濾過率（eGFR）約50ml/min（CKD2期），處于腎功能代償期向失代償期過渡階段，是干預(yù)的關(guān)鍵窗口期。心理社會評估王女士作為家庭經(jīng)濟(jì)支柱和“孩子的依靠”，對疾病的未知感（“會不會拖累家人？”）、職業(yè)擔(dān)憂（“停課會影響學(xué)生高考”）、經(jīng)濟(jì)壓力（“每月藥費要多少？”）交織，表現(xiàn)出明顯的焦慮（入睡困難、頻繁詢問病情）。其丈夫雖盡力配合，但對慢性腎炎的認(rèn)知僅停留在“水腫”層面，缺乏長期照護(hù)的知識儲備。通過評估，我們發(fā)現(xiàn)王女士的核心問題不僅是“腎臟在受損”，更是“一個家庭在應(yīng)對疾病沖擊時的脆弱性”。護(hù)理的重點，是既要控制生理指標(biāo)，也要幫助她重建“抗病信心”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102030405依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫，24小時尿蛋白定量2.8g，白蛋白32g/L。1.體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留及低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：入院血壓158/102mmHg，高于正常范圍。2.有血壓升高的危險：與腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能否治愈”“會不會尿毒癥”，入睡困難，家屬反映其“最近總偷偷哭”。4.焦慮：與疾病病程長、預(yù)后不確定及家庭角色壓力有關(guān)依據(jù)：白蛋白32g/L（低于正常），主訴“沒胃口，吃不下飯”。3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲下降有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，王女士的主要護(hù)理診斷如下：知識缺乏（特定疾病相關(guān)）：缺乏慢性腎炎的自我管理知識依據(jù)：2年前發(fā)現(xiàn)尿異常未干預(yù)，對飲食、用藥、隨訪的重要性認(rèn)知不足。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——蛋白尿?qū)е碌桶椎鞍籽Y，進(jìn)而引發(fā)水腫；水腫和腎缺血激活RAAS系統(tǒng)，導(dǎo)致高血壓；高血壓又會反過來加重腎損傷；而疾病的慢性化和經(jīng)濟(jì)壓力，則加劇了患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理干預(yù)需針對這些“鏈條”精準(zhǔn)發(fā)力。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對王女士的護(hù)理診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長期延緩腎衰”的目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)水腫減輕，體重每日波動≤0.5kg限鹽限水：與營養(yǎng)師協(xié)作，制定低鹽飲食（每日鹽攝入≤3g），避免腌制食品（如咸菜、火腿）；根據(jù)前一日尿量+500ml確定當(dāng)日飲水量（王女士尿量約1500ml/d，故每日飲水約2000ml）。體位護(hù)理：指導(dǎo)抬高雙下肢（臥床時用軟枕墊高），坐位時避免雙腿下垂過久（每30分鐘活動下肢）；晨起眼瞼水腫明顯時，取半臥位。藥物觀察：遵醫(yī)囑予小劑量利尿劑（氫氯噻嗪25mgqd），監(jiān)測尿量（目標(biāo)每日1500-2000ml）、血鉀（避免低血鉀）及血壓變化（利尿劑可能導(dǎo)致血容量不足性低血壓）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)血壓控制在130/80mmHg以下動態(tài)監(jiān)測：每日固定時間（晨起、午后、睡前）測量血壓并記錄，發(fā)現(xiàn)異常（如頭暈、頭痛）及時復(fù)測。藥物干預(yù)：選用ACEI類藥物（貝那普利10mgqd），既能降血壓，又能降低尿蛋白、保護(hù)腎功能。用藥期間重點觀察：是否出現(xiàn)干咳（ACEI常見副作用）、血鉀（定期復(fù)查血電解質(zhì)，避免高鉀血癥）、血肌酐（用藥2周內(nèi)血肌酐升高≤30%屬正常反應(yīng)，若超過需停藥）。生活方式調(diào)整：指導(dǎo)“緩慢起床”（避免體位性低血壓）、“情緒平穩(wěn)”（講解“生氣時血壓會飆升”的原理，教她深呼吸放松法）。目標(biāo)3：住院期間白蛋白升至35g/L以上，食欲改善護(hù)理目標(biāo)與措施優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：根據(jù)體重（王女士55kg）計算蛋白質(zhì)攝入（0.6-0.8g/kg/d，即33-44g/d），其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉）。避免植物蛋白（如豆類），減少腎臟負(fù)擔(dān)。增進(jìn)食欲：調(diào)整飲食口味（用檸檬汁、醋代替鹽提味），少量多餐（每日5-6餐）；餐前30分鐘適當(dāng)活動（如散步10分鐘），刺激胃腸蠕動。靜脈補充：若飲食補充不足，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予利尿劑（促進(jìn)白蛋白利用，減少水腫）。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評分（SAS量表）從65分（重度焦慮）降至50分以下認(rèn)知干預(yù)：用“病程圖”向王女士解釋慢性腎炎的發(fā)展（“現(xiàn)在是2期，控制好血壓、蛋白尿，可能10年甚至更久才會到5期”），糾正“得腎炎=尿毒癥”的錯誤認(rèn)知。護(hù)理目標(biāo)與措施社會支持：組織“腎友交流會”，邀請一位控制良好的慢性腎炎患者（已帶病工作5年）分享經(jīng)驗；與學(xué)校溝通，為王女士申請“彈性工作”（減少晚自習(xí)，允許課間休息）。放松訓(xùn)練：教她“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），睡前聽輕音樂助眠；鼓勵丈夫參與護(hù)理（如一起記錄血壓、尿量），讓她感受到“不是一個人在戰(zhàn)斗”。目標(biāo)5：出院前掌握自我管理要點飲食指導(dǎo)：發(fā)放“慢性腎炎飲食手冊”，用圖片標(biāo)注“宜吃”（魚、蛋）和“忌吃”（腌菜、濃湯）；教她用限鹽勺（1勺=2g鹽）。01用藥指導(dǎo)：制作“服藥提醒卡”，標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間及注意事項（如“貝那普利需早餐前服，出現(xiàn)干咳及時聯(lián)系醫(yī)生”）。02監(jiān)測方法：教會王女士和家屬測量血壓（水銀血壓計的正確使用）、觀察尿液（泡沫多少、顏色）、記錄體重（每日晨起空腹排尿后測量）。03這些措施不是“孤立”的——控制血壓能減少尿蛋白，改善營養(yǎng)能減輕水腫，心理支持能提升治療依從性。護(hù)理的本質(zhì)，是通過“細(xì)節(jié)干預(yù)”打破疾病的惡性循環(huán)。0406并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性腎炎病程中，若控制不佳，可能出現(xiàn)高血壓腦病、急性左心衰竭、感染等并發(fā)癥。對王女士這類CKD2期患者，我們重點關(guān)注以下并發(fā)癥：高血壓腦病觀察要點：血壓急劇升高（>180/120mmHg），伴劇烈頭痛、嘔吐（噴射性）、視力模糊、意識改變（嗜睡或煩躁）。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，予半臥位，高流量吸氧（4-6L/min）；遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉（需避光，根據(jù)血壓調(diào)整滴速）；密切監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征。急性左心衰竭觀察要點：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難（端坐呼吸）、咳粉紅色泡沫痰、心率>120次/分、雙肺滿布濕啰音。護(hù)理措施：取端坐位，雙腿下垂（減少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶內(nèi)加20%-30%酒精，降低肺泡表面張力）；遵醫(yī)囑靜注呋塞米（快速利尿）、毛花苷丙（增強心肌收縮）。感染（最常見呼吸道、泌尿道）觀察要點：體溫>37.5℃，咳嗽、咳痰（黃痰），尿頻、尿急、尿痛；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施：保持病室空氣流通（每日通風(fēng)2次，每次30分鐘），限制探視（減少交叉感染）；指導(dǎo)口腔護(hù)理（飯后漱口）、會陰部清潔（女性從前向后擦拭）；避免使用腎毒性抗生素（如氨基糖苷類）。王女士住院期間，我們每日詢問“有沒有咽痛、咳嗽？”“小便時疼不疼？”，并教會她“測體溫的正確方法”。這些看似瑣碎的觀察，往往能在并發(fā)癥早期“捕捉”到信號。07健康教育健康教育出院前，王女士拉著我的手說：“以前總覺得病好了就不用管了，現(xiàn)在才知道要‘一輩子小心’。”健康教育的核心，就是幫患者建立“長期管理”的意識。1.飲食指導(dǎo)：“吃對了，腎臟負(fù)擔(dān)輕一半”堅持低鹽（<3g/d）、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免高磷（如動物內(nèi)臟、堅果）、高鉀（如香蕉、橙子）食物（腎功能惡化時需嚴(yán)格限鉀）。舉例：早餐可吃1個雞蛋+半杯牛奶+1片面包；午餐1兩瘦肉+1碗米飯+清炒青菜；晚餐1兩魚+半小碗粥+涼拌黃瓜。用藥指導(dǎo)：“不隨意停藥，也不隨便加藥”強調(diào)ACEI/ARB類藥物需終身服用（除非出現(xiàn)不可耐受副作用），即使血壓正常也不能自行停藥（降尿蛋白、護(hù)腎是長期作用）。避免使用偏方（如“草藥治腎炎”）、非甾體抗炎藥（如布洛芬），這些可能加重腎損傷。生活方式指導(dǎo)：“累不得，也凍不得”避免勞累：每日保證7-8小時睡眠，避免連續(xù)熬夜（如批改試卷至凌晨）；適度運動（如散步、打太極拳），以“微微出汗，不感疲勞”為度。預(yù)防感染：季節(jié)交替時戴口罩，不去人群密集處；感冒后及時就醫(yī)（避免自行服用“感冒藥”）。隨訪指導(dǎo)：“小指標(biāo)，大信號”出院后1個月復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能（血肌酐、eGFR）；每3個月查電解質(zhì)、血常規(guī)（監(jiān)測貧血）。出現(xiàn)以下情況立即就診：水腫加重（如發(fā)展到腹部）、血壓持續(xù)>140/90mmHg、尿量突然減少（<400ml/d）、肉眼血尿。最后，我給王女士留了一張“聯(lián)系卡”，寫上我的手機(jī)號：“有問題隨時打，別自己瞎琢磨。”出院時，她的水腫明顯消退，血壓128/78mmHg，白蛋白36g/L，SAS評分42分（輕度焦慮）。更讓我欣慰的是，她丈夫?qū)W會了測血壓，兒子主動承擔(dān)了部分家務(wù)——這才是健康教育真正的“療效”。08總結(jié)總結(jié)從王女士的案例中，我深刻體會到：慢性腎小球腎炎的護(hù)理，不是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，而是一場“持久戰(zhàn)”。我們既要