2025年醫(yī)院《病案信息學(xué)管理技術(shù)師》專業(yè)知識(shí)試題庫附答案【鞏固】一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.某患者因“2型糖尿病”入院，住院期間發(fā)現(xiàn)“高血壓3級(jí)（極高危）”，經(jīng)降糖、降壓治療后好轉(zhuǎn)出院。根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，主要診斷應(yīng)選擇：A.2型糖尿病B.高血壓3級(jí)（極高危）C.糖尿病合并高血壓D.其他診斷答案：A解析：主要診斷應(yīng)選擇本次住院期間對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病。本例中患者因糖尿病入院，且治療重點(diǎn)為降糖，故主要診斷為2型糖尿?。‥11.9）。2.ICD-10中，“急性闌尾炎伴穿孔”的編碼規(guī)則是：A.直接編碼為K35.0（急性闌尾炎伴穿孔）B.需先編碼K35.9（急性闌尾炎未特指），再附加穿孔的編碼C.穿孔作為附加編碼，主碼為K35.1（急性闌尾炎伴局限性腹膜炎）D.穿孔屬于并發(fā)癥，需使用合并編碼K35.2（急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎）答案：A解析：ICD-10中K35.0明確包含“急性闌尾炎伴穿孔”，屬于合并編碼，無需拆分。3.電子病歷系統(tǒng)中，“門（急）診電子病歷”的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不得少于：A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B解析：根據(jù)《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，門（急）診電子病歷保存時(shí)間不少于15年，住院電子病歷不少于30年。4.下列哪項(xiàng)不屬于病案信息質(zhì)量控制的“三環(huán)節(jié)”？A.終末質(zhì)控B.環(huán)節(jié)質(zhì)控C.院外質(zhì)控D.首頁質(zhì)控答案：C解析：病案質(zhì)量控制的三環(huán)節(jié)為環(huán)節(jié)質(zhì)控（實(shí)時(shí)監(jiān)控）、終末質(zhì)控（出院后審核）、首頁質(zhì)控（數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性審核），院外質(zhì)控不屬于常規(guī)環(huán)節(jié)。5.某患者因“右側(cè)股骨頸骨折”行“人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，手術(shù)編碼應(yīng)使用：A.ICD-9-CM-3中的81.51（人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）B.ICD-10中的Z47.1（關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隨訪檢查）C.ICD-9-CM-3中的79.59（其他關(guān)節(jié)置換術(shù)）D.ICD-10中的M96.8（人工關(guān)節(jié)的機(jī)械并發(fā)癥）答案：A解析：手術(shù)操作編碼使用ICD-9-CM-3，人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)應(yīng)81.51。6.關(guān)于“主要手術(shù)及操作”的填寫要求，正確的是：A.應(yīng)填寫本次住院期間費(fèi)用最高的手術(shù)B.需按手術(shù)時(shí)間順序填寫，最早完成的手術(shù)為主要手術(shù)C.主要手術(shù)是指對(duì)患者健康影響最大、操作最復(fù)雜的手術(shù)D.未在手術(shù)室完成的操作（如床旁穿刺）無需填寫答案：C解析：主要手術(shù)及操作是指在本次醫(yī)療過程中對(duì)患者健康影響最大、花費(fèi)最多、操作最復(fù)雜的手術(shù)或操作，需按重要性排序，非時(shí)間順序。7.下列哪項(xiàng)屬于“知情同意書”的必備內(nèi)容？A.患者家屬聯(lián)系方式B.替代醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)C.主治醫(yī)師的執(zhí)業(yè)證書編號(hào)D.醫(yī)院等級(jí)標(biāo)識(shí)答案：B解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，知情同意書需包含病情告知、醫(yī)療措施、替代方案及風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容，家屬聯(lián)系方式、醫(yī)師編號(hào)等非必備。8.病案庫房溫濕度控制標(biāo)準(zhǔn)為：A.溫度14-24℃，相對(duì)濕度45%-60%B.溫度20-28℃，相對(duì)濕度30%-50%C.溫度10-18℃，相對(duì)濕度50%-70%D.溫度25-30℃，相對(duì)濕度60%-80%答案：A解析：《醫(yī)院病案管理規(guī)范》規(guī)定，病案庫房溫度應(yīng)控制在14-24℃，相對(duì)濕度45%-60%，以防止紙張霉變、蟲蛀。9.某患者診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，其ICD-10編碼應(yīng)為：A.I25.1（動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病）B.I25.9（慢性缺血性心臟病未特指）C.I21.9（急性心肌梗死未特指）D.I46.9（心臟停搏未特指）答案：A解析：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病對(duì)應(yīng)I25.1（動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?，I25.9為未特指的慢性缺血性心臟病，需根據(jù)具體診斷選擇。10.電子病歷系統(tǒng)必須具備的功能不包括：A.患者身份唯一標(biāo)識(shí)與識(shí)別B.結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入C.醫(yī)師手寫簽名掃描件存儲(chǔ)D.醫(yī)療數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)答案：C解析：電子病歷需實(shí)現(xiàn)電子化簽名，手寫簽名掃描件不符合“結(jié)構(gòu)化、可交互”要求，非必須功能。11.關(guān)于“診斷相關(guān)分組（DRG）”對(duì)病案編碼的要求，錯(cuò)誤的是：A.需準(zhǔn)確反映患者的臨床復(fù)雜性B.手術(shù)操作編碼的完整性影響分組結(jié)果C.次要診斷的編碼不影響DRG分組D.主要診斷的選擇直接決定DRG組答案：C解析：DRG分組依據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)操作、患者年齡等多因素，次要診斷的編碼（如并發(fā)癥、合并癥）會(huì)影響分組權(quán)重（RW值）。12.下列哪項(xiàng)屬于“缺陷病案”中的“重度缺陷”？A.入院記錄未記錄既往史B.手術(shù)記錄無術(shù)者簽名C.主要診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致DRG分組錯(cuò)誤D.首次病程記錄未記錄鑒別診斷答案：C解析：重度缺陷指影響醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算或法律判定的缺陷，如主要診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致DRG分組錯(cuò)誤；其他選項(xiàng)為中度或輕度缺陷。13.病案信息統(tǒng)計(jì)中，“出院患者平均住院日”的計(jì)算公式是：A.出院患者總住院日數(shù)/出院患者總數(shù)B.（出院患者總住院日數(shù)-急診留觀日數(shù)）/出院患者總數(shù)C.出院患者總住院日數(shù)/（出院患者總數(shù)+在院患者數(shù)）D.（出院患者總住院日數(shù)+手術(shù)患者住院日數(shù)）/出院患者總數(shù)答案：A解析：平均住院日=出院患者總住院日數(shù)÷出院患者總數(shù)（包括正常出院、死亡、轉(zhuǎn)院等所有出院情況）。14.某患者因“腦梗死”入院，治療期間并發(fā)“肺部感染”，其次要診斷應(yīng)選擇：A.腦梗死（I63.9）B.肺部感染（J98.4）C.腦血管病后遺癥（G81.9）D.其他答案：B解析：次要診斷指本次住院期間發(fā)生的、與主要診斷相關(guān)或并發(fā)的疾病，本例中肺部感染為并發(fā)癥，應(yīng)作為次要診斷。15.關(guān)于“病案縮微技術(shù)”的應(yīng)用，正確的是：A.縮微膠片可永久保存，無需數(shù)字化備份B.縮微件的分辨率應(yīng)不低于200dpiC.縮微處理后的紙質(zhì)病案可立即銷毀D.縮微膠片的存儲(chǔ)環(huán)境需與紙質(zhì)病案相同答案：B解析：縮微技術(shù)要求分辨率≥200dpi以保證清晰；縮微件需與原病案同步保存至少3年，存儲(chǔ)環(huán)境需更嚴(yán)格（溫度18℃以下，濕度30%-40%）。16.下列哪項(xiàng)符合“手術(shù)安全核查制度”的病案記錄要求？A.由巡回護(hù)士單獨(dú)完成核查并簽名B.核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)物品清點(diǎn)C.核查記錄需在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.急診手術(shù)可省略核查步驟答案：B解析：手術(shù)安全核查需三方（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士）共同參與，內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、物品清點(diǎn)等，記錄需在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后即時(shí)完成，急診手術(shù)不可省略。17.ICD-10中，“新生兒呼吸窘迫綜合征”的編碼是：A.P22.0（新生兒肺透明膜?。〣.P21.9（新生兒呼吸窘迫未特指）C.J80（急性呼吸窘迫綜合征）D.P28.9（新生兒其他呼吸系統(tǒng)疾病未特指）答案：A解析：新生兒呼吸窘迫綜合征（肺透明膜?。?duì)應(yīng)P22.0，J80為成人急性呼吸窘迫綜合征。18.關(guān)于“病案信息安全管理”，錯(cuò)誤的是：A.訪問病案系統(tǒng)需通過身份認(rèn)證B.電子病案的修改應(yīng)保留痕跡C.患者本人可無條件復(fù)制全部病案信息D.外包服務(wù)機(jī)構(gòu)接觸病案需簽訂保密協(xié)議答案：C解析：患者復(fù)制病案需按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》提供有效身份證明，部分內(nèi)容（如醫(yī)護(hù)討論記錄）不可復(fù)制。19.某患者診斷為“左乳腺癌術(shù)后化療”，其主要診斷應(yīng)選擇：A.Z51.1（惡性腫瘤化學(xué)治療）B.C50.9（乳房惡性腫瘤未特指）C.Z09（惡性腫瘤治療后的隨診檢查）D.Z85.3（個(gè)人乳腺癌史）答案：A解析：本次住院目的為化療，主要診斷應(yīng)為Z51.1（惡性腫瘤化學(xué)治療），原腫瘤（C50.9）作為次要診斷。20.病案首頁中“離院方式”的分類不包括：A.醫(yī)囑離院B.非醫(yī)囑離院C.轉(zhuǎn)外院D.門診隨診答案：D解析：離院方式包括醫(yī)囑離院（治愈、好轉(zhuǎn)等）、非醫(yī)囑離院（自動(dòng)出院）、轉(zhuǎn)院、死亡四類，門診隨診屬于隨訪方式，非離院方式。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.影響病案編碼準(zhǔn)確性的因素包括：A.臨床醫(yī)師診斷描述不規(guī)范B.編碼員對(duì)ICD規(guī)則掌握不熟練C.電子病歷系統(tǒng)的編碼輔助功能完善度D.患者年齡、性別等基本信息錯(cuò)誤答案：ABCD解析：診斷描述模糊（如“肺部感染”未區(qū)分細(xì)菌性/病毒性）、編碼員經(jīng)驗(yàn)不足、系統(tǒng)輔助功能（如智能提示）缺失、基本信息錯(cuò)誤（如年齡影響某些疾病編碼）均會(huì)影響編碼準(zhǔn)確性。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備的功能模塊包括：A.病歷書寫與編輯B.檢查檢驗(yàn)結(jié)果自動(dòng)整合C.合理用藥提醒D.病案統(tǒng)計(jì)與分析答案：ABCD解析：電子病歷系統(tǒng)需涵蓋書寫、數(shù)據(jù)整合（檢查檢驗(yàn)）、臨床決策支持（用藥提醒）、統(tǒng)計(jì)分析等核心功能。3.下列屬于“病案質(zhì)量控制指標(biāo)”的有：A.病案書寫完整率B.主要診斷編碼正確率C.手術(shù)操作編碼完整率D.患者滿意度答案：ABC解析：病案質(zhì)量控制指標(biāo)聚焦于病歷內(nèi)容、編碼準(zhǔn)確性等，患者滿意度屬于服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)，非病案質(zhì)量直接指標(biāo)。4.ICD-10中，“損傷中毒”類疾病編碼需附加的信息包括：A.損傷部位B.損傷外因（如跌倒、車禍）C.損傷性質(zhì)（如裂傷、骨折）D.損傷嚴(yán)重程度答案：ABC解析：損傷中毒編碼需遵循“部位-性質(zhì)-外因”的規(guī)則（如S22.0+V89.2），嚴(yán)重程度（如GCS評(píng)分）通常在臨床記錄中體現(xiàn)，非ICD-10編碼必需。5.病案庫房管理的“六防”措施包括：A.防火、防潮B.防蟲、防鼠C.防盜、防光D.防輻射、防磁答案：ABC解析：“六防”指防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防光（紫外線加速紙張老化），防輻射、防磁主要針對(duì)電子存儲(chǔ)設(shè)備。6.關(guān)于“主要診斷選擇原則”，正確的有：A.患者因癥狀入院，最終確診為某疾病，以確診疾病為主要診斷B.手術(shù)治療的疾病應(yīng)作為主要診斷C.產(chǎn)科住院分娩者，主要診斷為“單胎活產(chǎn)”（O80）D.腫瘤患者因化療入院，主要診斷為化療（Z51.1）答案：ABD解析：產(chǎn)科住院分娩的主要診斷應(yīng)為妊娠、分娩或產(chǎn)褥期并發(fā)癥（如O80為無并發(fā)癥的單胎順產(chǎn)），若存在并發(fā)癥（如妊娠期高血壓），則以并發(fā)癥為主要診斷。7.下列哪些情況需要填寫“病案追蹤記錄”？A.出院病案3日內(nèi)未歸檔B.醫(yī)師申請(qǐng)借閱已歸檔病案C.患者復(fù)制病案后未歸還原件D.病案在傳輸過程中丟失答案：ABD解析：病案追蹤記錄用于監(jiān)控病案流轉(zhuǎn)狀態(tài)，包括未及時(shí)歸檔、借閱、丟失等情況；患者復(fù)制病案為合法行為，無需記錄“未歸還”（原件不隨復(fù)制件流轉(zhuǎn)）。8.電子病案的法律憑證作用需滿足的條件包括：A.系統(tǒng)具備可靠的身份認(rèn)證B.數(shù)據(jù)存儲(chǔ)不可篡改C.有完整的操作日志D.經(jīng)患者簽字確認(rèn)答案：ABC解析：電子病案作為法律憑證需滿足“真實(shí)、完整、不可篡改”，通過身份認(rèn)證、操作日志、數(shù)字簽名等技術(shù)保障；患者簽字確認(rèn)非電子病案的必需條件（部分內(nèi)容需知情同意簽字）。9.關(guān)于“ICD-10編碼查找步驟”，正確的有：A.先查類目表（第三卷），再查索引（第一卷）B.注意“包括”“不包括”注釋C.復(fù)合診斷需確定主導(dǎo)詞D.腫瘤編碼需區(qū)分原發(fā)與轉(zhuǎn)移答案：BCD解析：ICD-10編碼步驟為：確定主導(dǎo)詞→查索引（第三卷）→核對(duì)類目表（第一卷）→確認(rèn)注釋，故A錯(cuò)誤。10.病案信息學(xué)管理技術(shù)師的核心職責(zé)包括：A.病案編碼與質(zhì)控B.電子病歷系統(tǒng)需求分析C.醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與挖掘D.患者隱私保護(hù)與信息安全管理答案：ABCD解析：技術(shù)師需承擔(dān)編碼、質(zhì)控、系統(tǒng)支持（需求分析）、數(shù)據(jù)應(yīng)用（統(tǒng)計(jì)挖掘）、安全管理等職責(zé)。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.病案首頁中“入院病情”欄目的“4-不詳”僅適用于急診入院且無法判斷病情的患者。（）答案：√解析：“入院病情”分為1（有）、2（臨床未確定）、3（情況不明）、4（不詳），“4-不詳”用于無法獲取入院前病情信息的患者（如急診昏迷）。2.ICD-10中，“糖尿病性腎病”應(yīng)編碼為E11.2（糖尿病性腎?。?，無需附加N08.3（糖尿病性腎?。?。（）答案：×解析：糖尿病性腎病需使用組合編碼E11.2-，若有腎功能衰竭需附加N18.9（腎功能衰竭未特指）。3.電子病歷可以僅以電子形式保存，無需打印紙質(zhì)病案。（）答案：√解析：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，符合條件的電子病歷可僅以電子形式保存，無需打印。4.手術(shù)操作編碼中，“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”應(yīng)編碼為51.23（腹腔鏡膽囊切除術(shù)）。（）答案：√解析：ICD-9-CM-3中51.23對(duì)應(yīng)“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，51.22為“開腹膽囊切除術(shù)”。5.病案庫房內(nèi)可設(shè)置溫濕度自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)，無需人工每日記錄。（）答案：×解析：需人工每日記錄溫濕度，自動(dòng)監(jiān)控系統(tǒng)為輔助手段，記錄需存檔備查。6.患者死亡后，其病案應(yīng)由家屬保管，醫(yī)院無需長期保存。（）答案：×解析：住院病案保存時(shí)間不少于30年，無論患者是否存活。7.DRG分組中，“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例”屬于質(zhì)量監(jiān)測(cè)重點(diǎn)，需重點(diǎn)核查病案編碼與診療合理性。（）答案：√解析：低風(fēng)險(xiǎn)組（DRG組內(nèi)死亡率＜1%）患者死亡可能提示診療缺陷或編碼錯(cuò)誤，需重點(diǎn)監(jiān)控。8.編碼員發(fā)現(xiàn)臨床診斷描述不明確時(shí)，應(yīng)直接根據(jù)經(jīng)驗(yàn)修改診斷。（）答案：×解析：編碼員需聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)師澄清診斷，不得擅自修改。9.病案信息統(tǒng)計(jì)中的“出院患者”包括所有辦理出院手續(xù)的患者，無論住院時(shí)間長短。（）答案：√解析：出院患者指所有離開醫(yī)院的在院患者，包括24小時(shí)內(nèi)入院出院病例。10.信息安全等級(jí)保護(hù)（等保2.0）要求電子病案系統(tǒng)需通過三級(jí)認(rèn)證，確保數(shù)據(jù)保密性、完整性、可用性。（）答案：√解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)屬于第三級(jí)信息系統(tǒng)，需通過等保2.0三級(jí)認(rèn)證。四、案例分析題（共20分）案例1（8分）患者，女，65歲，主因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。既往有“高血壓病史10年”，規(guī)律服用“氨氯地平”。入院后查心電圖示“ST段壓低”，心肌酶譜正常，冠脈造影顯示“左前降支狹窄70%”，診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”，予“阿司匹林+阿托伐他汀”治療后好轉(zhuǎn)出院。問題1：主要診斷應(yīng)選擇什么？請(qǐng)說明理由。（4分）問題2：次要診斷應(yīng)選擇什么？請(qǐng)列出編碼。（4分）答案：問題1：主要診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛（I20.0）”。理由：患者因胸痛加重入院，治療重點(diǎn)為心絞痛，符合“對(duì)健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多”的主要診斷選擇原則。問題2：次要診斷為“高血壓3級(jí)（極高危）（I10）”。編碼：I10（高血壓?。?，需結(jié)合患者高血壓分級(jí)（極高危）在病案首頁“其他診斷”欄備注，但I(xiàn)CD-10中高血壓病編碼為