2025年醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核試題及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人就診時，通過（）方式完成身份核驗(yàn)，確保“人證卡一致”。A.僅核對醫(yī)?？˙.醫(yī)保電子憑證+身份證+人臉識別C.僅核對身份證D.僅通過掛號系統(tǒng)自動核驗(yàn)答案：B2.下列哪項不屬于醫(yī)?；稹安豢芍Ц丁狈秶?？（）A.參保人因打架斗毆產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.符合診療規(guī)范的高血壓常規(guī)檢查費(fèi)用C.非疾病治療項目（如美容整形）費(fèi)用D.超過醫(yī)保目錄限定支付范圍的藥品費(fèi)用答案：B3.DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)因服務(wù)效率提升、成本控制產(chǎn)生的結(jié)余資金，可按協(xié)議約定（）。A.全部上繳醫(yī)保基金B(yǎng).部分留存用于醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)C.直接發(fā)放給醫(yī)護(hù)人員作為獎金D.用于償還醫(yī)院債務(wù)答案：B4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人出院后（）個工作日內(nèi)完成醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳，特殊情況最長不超過（）個工作日。A.3；7B.5；10C.7；15D.10；20答案：C5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示某病歷存在“超量開藥”預(yù)警，經(jīng)核實(shí)，醫(yī)生為糖尿病患者開具了6個月用量的胰島素（醫(yī)保目錄限定3個月），該行為屬于（）。A.合理診療B.過度醫(yī)療C.分解處方D.串換藥品答案：B6.參保人住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其提供與病情無關(guān)的“套餐式檢查”（如同時開具心臟彩超、胃鏡、骨密度檢測，但患者僅主訴腹痛），該行為違反了協(xié)議中（）條款。A.合理檢查B.合理用藥C.合理治療D.合理收費(fèi)答案：A7.根據(jù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)保藥品、耗材的實(shí)際采購價格在院內(nèi)信息系統(tǒng)中（），并向醫(yī)保部門實(shí)時推送。A.模糊標(biāo)注B.延遲3個工作日標(biāo)注C.如實(shí)標(biāo)注D.僅標(biāo)注中標(biāo)價格答案：C8.參保人甲（職工醫(yī)保）因急性闌尾炎住院，總費(fèi)用1.2萬元，其中自費(fèi)藥品0.2萬元，起付線800元，報銷比例85%。甲需個人自付（）元。A.0.2萬+（1.2萬-0.2萬-0.08萬）×15%=0.2+0.138=0.338萬B.（1.2萬-0.2萬）×15%+0.08萬=0.15+0.08=0.23萬C.1.2萬×15%+0.2萬=0.18+0.2=0.38萬D.（1.2萬-0.08萬）×15%+0.2萬=0.168+0.2=0.368萬答案：A9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得將（）納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶.符合入院標(biāo)準(zhǔn)的住院費(fèi)用B.門診特殊病種的合規(guī)費(fèi)用C.參保人在非定點(diǎn)藥店購買的目錄內(nèi)藥品費(fèi)用D.急診留觀轉(zhuǎn)住院前72小時的檢查費(fèi)用答案：C10.醫(yī)保部門開展飛行檢查時，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院存在“掛床住院”行為（患者實(shí)際未住院但收取床位費(fèi)），根據(jù)協(xié)議，最可能的處理是（）。A.通報批評，無需追回費(fèi)用B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，追回違規(guī)費(fèi)用并處2倍違約金C.取消定點(diǎn)資格，永不納入D.僅口頭警告答案：B11.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用，下列說法錯誤的是（）。A.參保人可憑電子憑證在所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕參保人使用電子憑證C.電子憑證與實(shí)體卡不可同時使用D.電子憑證需通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP等官方渠道激活答案：C12.某醫(yī)院為提升DRG入組率，將“上呼吸道感染”（低權(quán)重組）患者診斷升級為“肺炎”（高權(quán)重組），該行為屬于（）。A.診斷升級B.分解住院C.虛構(gòu)病例D.掛床住院答案：A13.醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對納入雙通道的藥品（）。A.可限制患者院內(nèi)處方外流B.需確保院內(nèi)供應(yīng)，不得因藥占比限制使用C.可自行調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)D.無需向醫(yī)保部門報備使用情況答案：B14.參保人乙（居民醫(yī)保）在三級醫(yī)院門診就診，因高血壓開具4種目錄內(nèi)藥品（均在限定支付范圍內(nèi)），總費(fèi)用320元。根據(jù)當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保門診統(tǒng)籌政策（起付線0元，報銷比例50%，年度限額2000元），乙本次可報銷（）元。A.320×50%=160B.（320-起付線）×50%=160C.320×（1-50%）=160（自付）D.因超過年度限額，不予報銷答案：A（注：題目未提及乙年度已用額度，默認(rèn)未超）15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)保內(nèi)部管理制度，至少（）開展一次醫(yī)保政策培訓(xùn)，覆蓋所有臨床、藥劑、收費(fèi)等崗位人員。A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：B16.下列哪項不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“負(fù)面清單”行為？（）A.為參保人虛開診斷證明用于辦理慢特病資格B.按實(shí)際服務(wù)量收取床位費(fèi)C.將不屬于醫(yī)保目錄的診療項目串換為目錄內(nèi)項目D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院答案：B17.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)中，“時間跨度異?！鳖A(yù)警通常指（）。A.檢查項目與診斷時間間隔過長B.住院天數(shù)明顯超過同病種平均住院日C.藥品用法用量與說明書不符D.門診就診頻次過高答案：B18.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錯誤，應(yīng)當(dāng)在（）個工作日內(nèi)向醫(yī)保部門提交書面說明及修正數(shù)據(jù)。A.1B.3C.5D.7答案：C19.參保人丙在醫(yī)院住院期間，經(jīng)治醫(yī)生未告知其醫(yī)保目錄外藥品費(fèi)用需自費(fèi)，直接開具了2000元的自費(fèi)藥，該行為違反了協(xié)議中（）的規(guī)定。A.信息公開B.知情同意C.合理用藥D.費(fèi)用審核答案：B20.根據(jù)協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)保存期限不得少于（）年，涉及爭議的需延長至爭議解決后（）年。A.3；1B.5；2C.10；3D.15；5答案：B二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行的醫(yī)保服務(wù)義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄、支付標(biāo)準(zhǔn)和限定范圍B.為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)C.配合醫(yī)保部門開展審核、檢查和稽查D.對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行內(nèi)部審計答案：ABCD2.下列屬于醫(yī)?；稹凹t線”行為的有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取基金B(yǎng).為非參保人冒用參保人身份結(jié)算C.按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)D.超范圍使用醫(yī)保電子憑證答案：ABD3.DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理行為包括（）。A.優(yōu)化診療流程，縮短平均住院日B.提高診斷編碼準(zhǔn)確性C.推諉重癥患者以降低成本D.合理控制藥品、耗材占比答案：ABD4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)公開的醫(yī)保信息包括（）。A.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材價格B.醫(yī)保報銷流程C.參保人個人費(fèi)用明細(xì)D.醫(yī)院年度醫(yī)保基金使用總額答案：ABC5.醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢包括（）。A.無需攜帶實(shí)體卡，方便快捷B.支持跨區(qū)域使用C.安全性高，防止冒用D.僅支持線上掛號，不支持線下結(jié)算答案：ABC6.關(guān)于醫(yī)保費(fèi)用審核，下列說法正確的有（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對參保人費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行初核B.醫(yī)保部門可通過大數(shù)據(jù)篩查異常費(fèi)用C.參保人對費(fèi)用有異議的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合核查D.審核發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用，僅需追回本金，無需處罰答案：ABC7.下列不得納入醫(yī)保支付的情形有（）。A.參保人因自殺（無第三方責(zé)任）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用B.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用C.符合診療規(guī)范的癌癥靶向治療費(fèi)用D.預(yù)防性疫苗（國家免疫規(guī)劃外）費(fèi)用答案：ABD8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門的職責(zé)包括（）。A.制定內(nèi)部醫(yī)保管理制度B.組織醫(yī)保政策培訓(xùn)C.處理參保人醫(yī)保咨詢與投訴D.對臨床科室醫(yī)保行為進(jìn)行考核答案：ABCD9.醫(yī)保基金?？顚Ｓ玫木唧w要求包括（）。A.不得挪用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)保費(fèi)用B.不得將醫(yī)保收入與科室、個人績效直接掛鉤C.醫(yī)保結(jié)算資金需單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算D.可將醫(yī)保結(jié)余資金用于醫(yī)院基建投資答案：ABC10.關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.確保線上診療與線下服務(wù)同質(zhì)化B.嚴(yán)格審核線上處方合理性C.允許醫(yī)師為未實(shí)名患者開具電子處方D.按規(guī)定上傳線上醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)答案：ABD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人使用醫(yī)保電子憑證時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以要求其同時出示實(shí)體卡。（）答案：×2.DRG分組中，主要診斷的選擇應(yīng)當(dāng)遵循“對健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療資源最多”的原則。（）答案：√3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保目錄外藥品與目錄內(nèi)藥品捆綁銷售，強(qiáng)制參保人購買。（）答案：×4.參保人住院期間，經(jīng)治醫(yī)生可根據(jù)病情需要，無需告知患者，直接調(diào)整治療方案中的自費(fèi)項目。（）答案：×5.醫(yī)保部門飛行檢查時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供病歷、收費(fèi)記錄等資料。（）答案：×6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因系統(tǒng)升級導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算中斷，需提前3個工作日向醫(yī)保部門報備。（）答案：√7.參保人在急診留觀期間產(chǎn)生的費(fèi)用，可按住院標(biāo)準(zhǔn)納入醫(yī)保支付。（）答案：√8.為提高醫(yī)保基金使用效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將未用完的年度醫(yī)保額度結(jié)轉(zhuǎn)至下一年度。（）答案：×9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)提示的“高值耗材使用異?！鳖A(yù)警，可能是指單例患者使用耗材數(shù)量遠(yuǎn)超同病種均值。（）答案：√10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停醫(yī)保結(jié)算期間，可繼續(xù)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)但不得進(jìn)行醫(yī)保報銷。（）答案：√四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人就診時需履行的“三查三對”義務(wù)。答案：“三查三對”指就診時核查參保人身份（查醫(yī)保電子憑證/實(shí)體卡、身份證、人臉識別），核對姓名、性別、年齡與醫(yī)保信息一致；檢查就診記錄與病情是否匹配；查對費(fèi)用明細(xì)與實(shí)際服務(wù)項目是否相符。2.列舉5種常見的醫(yī)保違規(guī)行為，并說明其危害。答案：常見違規(guī)行為包括：（1）掛床住院（虛構(gòu)住院事實(shí)，騙取床位費(fèi)等）；（2）分解住院（將一次住院拆分為多次，套取起付線以上費(fèi)用）；（3）串換項目（將非目錄項目換為目錄內(nèi)項目）；（4）虛開檢查（未做檢查但收費(fèi)）；（5）誘導(dǎo)住院（無指征收治患者）。危害：直接造成醫(yī)?；鹆魇В黾訁⒈Ｈ素?fù)擔(dān)，破壞醫(yī)?；鸢踩绊懼贫瓤沙掷m(xù)性。3.簡述DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求。答案：（1）規(guī)范診療行為，提高診斷編碼準(zhǔn)確性；（2）優(yōu)化資源配置，控制成本（如合理使用藥品、耗材）；（3）提升服務(wù)效率（縮短平均住院日）；（4）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理（確保入組準(zhǔn)確性）；（5）建立內(nèi)部成本核算機(jī)制，平衡質(zhì)量與效益。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)如何落實(shí)“合理用藥”要求？答案：（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，優(yōu)先使用甲類藥品、國家集采藥品；（2）遵循藥品說明書及臨床診療指南，控制聯(lián)合用藥、超劑量用藥；（3）對限定支付范圍的藥品（如腫瘤靶向藥），需核查參保人是否符合使用條件；（4）向參保人充分告知自費(fèi)藥品信息并取得知情同意；（5）通過處方審核系統(tǒng)對異常用藥進(jìn)行預(yù)警和干預(yù)。5.簡述醫(yī)保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)體系主要包括哪些內(nèi)容。答案：（1）服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)（如參保人滿意度、合理檢查/用藥/治療率）；（2）費(fèi)用控制指標(biāo)（如次均費(fèi)用、藥占比、耗材占比）；（3）基金安全指標(biāo)（如違規(guī)費(fèi)用占比、智能審核通過率）；（4）管理規(guī)范指標(biāo)（如數(shù)據(jù)上傳及時率、培訓(xùn)覆蓋率）；（5）創(chuàng)新服務(wù)指標(biāo)（如醫(yī)保電子憑證使用率、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)占比）。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：2025年3月，某二級醫(yī)院被醫(yī)保部門抽查發(fā)現(xiàn)：-病歷1：患者張某（診斷“上呼吸道感染”），住院5天，收取“特級護(hù)理”“心電監(jiān)護(hù)”費(fèi)用（實(shí)際未提供）；-病歷2：患者李某（診斷“高血壓”），住院3天，開具“注射用白蛋白”（醫(yī)保目錄限定“低蛋白血癥且血漿白蛋白＜30g/L”），但李某檢查報告顯示血漿白蛋白35g/L；-病歷3：患者王某（診斷“急性胃腸炎”），住院費(fèi)用中包含“膝關(guān)節(jié)MRI檢查”（與病情無關(guān)）。問題：分析上述案例中的違規(guī)行為及對應(yīng)的協(xié)議條款，并說明處理建議。答案：違規(guī)行為及條款：（1）病歷1：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（未提供特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)但收費(fèi)），違反協(xié)議“禁止虛構(gòu)、偽造醫(yī)療服務(wù)項目”條款；（2）病歷2：超限定范圍使用藥品（白蛋白使用不符合目錄限定條件），違反協(xié)議“嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品限定支付范圍”條款；（3）病歷3：不合理檢查（與病情無關(guān)的膝關(guān)節(jié)MRI），違反協(xié)議“需提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)”條款。處理建議：（1）追回3例違規(guī)費(fèi)用（特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)費(fèi)+白蛋白費(fèi)用+MRI檢查費(fèi)）；（2）按協(xié)議約定處違規(guī)費(fèi)用2-5倍違約金；（3）對醫(yī)院醫(yī)保管理部門及相關(guān)科室、醫(yī)生進(jìn)行約談，要求整改；（4）在醫(yī)保信用評價中扣分，降低年度考核等級；（5）暫停相關(guān)科室醫(yī)保結(jié)算1個月，情節(jié)嚴(yán)重的對責(zé)任醫(yī)生暫停醫(yī)保處方權(quán)。案例2：2025年5月，參保人陳某（職工醫(yī)保）在某三甲醫(yī)院住院治療“急性心肌梗死”，總費(fèi)用15萬元，其中：-目錄內(nèi)費(fèi)用12萬元（含起付線1200元，報銷比例85%）；-目錄外費(fèi)用3萬元（主要為進(jìn)口心臟支架）。問題：計算陳某本次住院需個人自付的費(fèi)用，并說明醫(yī)院在費(fèi)用告知方面的義務(wù)。答案：（1）計算自付費(fèi)用：目錄內(nèi)可報銷部分=（12萬-0.12萬）×85%=11.88萬×85%=10.098萬元；目錄內(nèi)自付部分=12萬-10.098萬=1.902萬元；目錄外自付=3