醫(yī)院院感管理科一崗雙責責任書為全面落實醫(yī)院感染預防與控制（以下簡稱“院感管理”）主體責任，強化院感管理科崗位責任與廉政責任“雙落實”，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》《新冠病毒感染防控方案》等法規(guī)要求，結合醫(yī)院實際，制定本責任書。本責任書明確院感管理科各崗位在履行院感防控核心職責的同時，須同步落實黨風廉政建設、廉潔從業(yè)及崗位責任追究要求，確保“管業(yè)務必須管廉政、抓防控必須抓責任”。一、崗位核心職責（院感防控主責）（一）制度建設與標準執(zhí)行1.負責組織制定、修訂醫(yī)院感染管理相關制度、流程及操作規(guī)范，涵蓋感染監(jiān)測、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理、重點部門（如ICU、手術室、消毒供應中心、血液透析室等）防控、多重耐藥菌（MDRO）管理、抗菌藥物合理使用等全流程環(huán)節(jié)。制度修訂須結合國家最新規(guī)范、行業(yè)標準及醫(yī)院運行實際，每年至少開展1次全面評估，修訂后經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會審議通過并發(fā)布執(zhí)行。2.建立院感防控標準操作清單（SOP），明確各臨床、醫(yī)技科室及重點崗位（如護士、護工、保潔員）的具體操作要求。例如：手術室需執(zhí)行“三查七對”無菌物品核查流程；消毒供應中心須落實“回收-清洗-消毒-包裝-滅菌-發(fā)放”全環(huán)節(jié)可追溯管理；急診科需規(guī)范創(chuàng)傷患者暴露后感染預防措施。3.牽頭協(xié)調(diào)醫(yī)務、護理、藥學、設備、后勤等多部門，建立院感防控協(xié)同機制。每季度召開多部門聯(lián)席會議，重點解決跨科室防控難點（如醫(yī)療廢物交接不規(guī)范、診療設備清潔消毒不到位等），形成會議紀要并跟蹤整改閉環(huán)。（二）監(jiān)督檢查與隱患整改1.實施“三級質(zhì)控體系”：一級質(zhì)控由科室院感監(jiān)控小組（科主任、護士長、院感監(jiān)控護士）負責日常自查，每日記錄關鍵指標（如手衛(wèi)生依從性、無菌物品有效期、醫(yī)療廢物分類正確率）；二級質(zhì)控由院感管理科專職人員每周開展全覆蓋檢查，重點抽查高風險科室（如新生兒室、感染性疾病科）及薄弱環(huán)節(jié)（如內(nèi)鏡清洗消毒、靜脈用藥配置）；三級質(zhì)控由醫(yī)院感染管理委員會每月組織專家（含臨床、微生物、藥學等領域）開展專項督查，評估季度重點工作落實情況（如MDRO防控措施執(zhí)行率、消毒效果監(jiān)測合格率）。2.檢查內(nèi)容須覆蓋“人、物、環(huán)”全要素：-人員管理：核查工作人員院感培訓合格證明（新入職人員須經(jīng)72小時院感崗前培訓并考核達標）、防護用品使用規(guī)范（如接觸血液體液時是否戴手套、進入感染病區(qū)是否穿隔離衣）、手衛(wèi)生執(zhí)行情況（每月通過視頻監(jiān)控抽選手衛(wèi)生依從性，目標值≥95%）；-物品管理：檢查無菌物品儲存環(huán)境（溫度20-24℃，濕度35-70%）、有效期標識（近效期物品須單獨存放并標注）、一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范（禁止重復使用）；-環(huán)境管理：監(jiān)測診療環(huán)境空氣、物表、醫(yī)護人員手衛(wèi)生微生物菌落數(shù)（如治療室物表菌落數(shù)≤5CFU/cm2），監(jiān)督清潔消毒流程（如手術室每日終末消毒采用紫外線+過氧化氫噴霧，產(chǎn)房地面消毒含氯制劑濃度≥500mg/L）。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題建立“臺賬-反饋-整改-復核”閉環(huán)管理機制。一般問題（如物表清潔不徹底）須24小時內(nèi)反饋并督促立即整改；重大隱患（如無菌包潮濕、醫(yī)療廢物混入生活垃圾）須當場下達《院感隱患整改通知書》，要求48小時內(nèi)提交整改方案，72小時內(nèi)完成整改，院感管理科3個工作日內(nèi)復核并記錄結果。（三）培訓指導與能力提升1.制定分層分類培訓計劃：-新入職人員：開展院感基礎培訓（4學時），內(nèi)容包括《醫(yī)院感染診斷標準》《醫(yī)療廢物分類目錄》、手衛(wèi)生“兩前三后”原則（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后）；-在崗人員：每季度開展1次專題培訓（如呼吸道傳染病防控、內(nèi)鏡清洗消毒技術），每年完成至少16學時院感繼續(xù)教育；-重點崗位人員（如消毒供應中心護士、PCR實驗室工作人員）：每半年開展1次強化培訓（含實操考核），內(nèi)容包括滅菌設備操作規(guī)范、生物安全柜使用、核酸檢測實驗室感染控制等；-工勤人員（保潔、護工）：每月開展1次培訓（2學時），重點培訓醫(yī)療廢物收集流程（“黃袋-感染性廢物、紅袋-病理性廢物、利器盒-損傷性廢物”）、含氯消毒劑配置（如1:100比例對應500mg/L濃度）、終末消毒操作（如使用消毒濕巾“Z”字形擦拭物表）。2.創(chuàng)新培訓形式，采用“理論授課+情景模擬+實操考核”模式。例如：針對新冠病毒感染防控，組織“穿脫防護服”情景演練（要求3分鐘內(nèi)完成穿脫，重點檢查口罩密合性、手套包裹袖口）；針對血源性職業(yè)暴露，模擬“被污染針頭刺傷”場景，培訓應急處理流程（立即擠血-沖洗-消毒-報告-暴露評估-用藥）。3.建立院感防控“傳幫帶”機制，安排高年資院感專職人員與新入職人員“結對子”，通過現(xiàn)場帶教、案例分析（如某科室因手衛(wèi)生不規(guī)范導致手術部位感染暴發(fā)事件）提升實踐能力，結對期不少于3個月。（四）監(jiān)測預警與應急處置1.落實醫(yī)院感染監(jiān)測制度，常規(guī)監(jiān)測包括：-全院感染發(fā)病率（目標值≤10%）、各科室感染專率（如ICU≤8‰）；-重點部位感染（如手術部位感染SSI、呼吸機相關肺炎VAP、導尿管相關尿路感染CAUTI）的發(fā)生率及危險因素分析；-微生物耐藥性監(jiān)測（每季度發(fā)布MDRO耐藥譜，指導臨床合理使用抗菌藥物）；-消毒滅菌效果監(jiān)測（如壓力蒸汽滅菌生物監(jiān)測每周1次，化學監(jiān)測每包1次）。2.建立院感預警機制，通過信息系統(tǒng)（醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)）設置閾值：-當某科室3日內(nèi)發(fā)生2例同源性感染病例時，觸發(fā)黃色預警，啟動流行病學調(diào)查（追溯患者接觸史、診療操作、環(huán)境樣本）；-當7日內(nèi)發(fā)生5例及以上同類感染病例時，觸發(fā)紅色預警，立即報告醫(yī)院感染管理委員會及分管院長，啟動感染暴發(fā)應急響應（隔離患者、暫停相關操作、開展全員篩查、環(huán)境終末消毒）。3.制定院感暴發(fā)應急預案（含新冠、流感、結核等傳染病及非傳染性感染暴發(fā)場景），明確應急處置流程：-信息發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)2小時內(nèi)電話報告，4小時內(nèi)提交書面報告；-現(xiàn)場控制：劃定污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，限制人員流動；-標本采集：采集患者標本（血、痰、分泌物）及環(huán)境標本（物表、空氣、醫(yī)療設備）送微生物室檢測；-總結整改：事件處置后7個工作日內(nèi)形成調(diào)查報告，分析暴露問題（如制度漏洞、執(zhí)行偏差），修訂防控措施并全院通報。（五）數(shù)據(jù)分析與持續(xù)改進1.每月匯總院感監(jiān)測數(shù)據(jù)，形成《院感管理月度報告》，內(nèi)容包括：感染病例分布（科室、部位、病原體）、防控措施執(zhí)行率（手衛(wèi)生、消毒合格率）、問題整改完成情況（整改率目標≥100%）、重點指標趨勢分析（如近3個月VAP發(fā)生率是否下降）。2.每季度召開院感管理委員會會議，匯報季度工作進展，重點分析“未達標指標”（如某科室醫(yī)療廢物分類正確率僅85%）的根本原因（如培訓不到位、標識不清晰），提出改進措施（如增加工勤人員培訓頻次、更換帶顏色分區(qū)的醫(yī)療廢物桶），明確責任人和完成時限。3.每年開展院感管理質(zhì)量評價，對照《醫(yī)院感染管理質(zhì)量評價標準》（100分制），從制度建設（20分）、監(jiān)督檢查（30分）、培訓效果（20分）、應急能力（15分）、持續(xù)改進（15分）5個維度進行自評，評價結果與科室績效考核、評優(yōu)評先掛鉤（如院感質(zhì)量得分低于80分的科室，取消年度“優(yōu)質(zhì)護理單元”評選資格）。二、崗位廉政責任（雙責要求）（一）責任分工與落實1.科主任為科室黨風廉政建設第一責任人，須履行“一崗雙責”，既抓院感業(yè)務工作，又抓科室人員廉潔從業(yè)。每季度召開科室廉政專題會議，傳達上級關于醫(yī)藥領域腐敗問題集中整治要求，分析崗位廉政風險點（如院感設備采購、消毒產(chǎn)品招標、培訓經(jīng)費使用），制定防控措施。2.科室成員須簽訂《廉潔從業(yè)承諾書》，承諾嚴格遵守《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》，杜絕以下行為：利用職務之便收受消毒產(chǎn)品供應商、設備廠商禮品禮金；在培訓中違規(guī)收取講課費或接受宴請；在監(jiān)督檢查中“走過場”“打人情分”；泄露患者感染信息謀取私利。（二）風險防控與監(jiān)督1.梳理院感管理關鍵環(huán)節(jié)廉政風險點：-物資采購：消毒產(chǎn)品（如含氯消毒液、過氧化氫噴霧機）、防護用品（如N95口罩、防護服）的招標采購；-服務外包：醫(yī)療廢物處置、環(huán)境清潔消毒等第三方服務的合同簽訂與驗收；-經(jīng)費使用：院感培訓經(jīng)費、監(jiān)測設備購置經(jīng)費的審批與報銷；-考核評價：科室院感質(zhì)控評分、個人績效分配。2.針對風險點制定防控措施：-物資采購嚴格執(zhí)行醫(yī)院招標流程，采購清單須經(jīng)院感管理委員會審核，供應商選擇實行“雙盲”評審（技術參數(shù)與價格分由不同專家組評審）；-服務外包合同明確服務標準（如醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清、環(huán)境消毒頻次），驗收時須由院感管理科、后勤科、審計科三方共同參與，留存現(xiàn)場照片及檢測報告；-經(jīng)費使用實行“三級審批”（經(jīng)辦人簽字-科室負責人審核-分管院長審批），大額支出（≥5萬元）須提交院長辦公會討論；-考核評價實行“陽光操作”，評分標準、原始記錄、結果公示（3個工作日）全程留痕，接受全院監(jiān)督。（三）廉潔自律與問責1.科室人員須主動接受紀檢監(jiān)察部門監(jiān)督，如實報告?zhèn)€人重大事項（如配偶、子女從事與院感相關的經(jīng)營活動），不得利用職務影響為親屬或特定關系人謀取利益。2.對違反廉政規(guī)定的行為“零容忍”，一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予以下處理：-情節(jié)較輕（如接受供應商小額禮品未造成損失）：批評教育、責令書面檢查、扣除當月績效20%；-情節(jié)較重（如在招標中泄露標底、虛報培訓經(jīng)費）：暫停職務、黨內(nèi)警告處分、扣除半年績效；-情節(jié)嚴重（如收受大額賄賂、導致院感防控重大隱患）：移送紀檢監(jiān)察機關或司法機關處理，同時解除勞動合同。三、責任考核與追究1.院感管理科崗位責任考核納入醫(yī)院年度綜合目標考核體系，由醫(yī)院感染管理委員會、紀檢監(jiān)察室、人事科聯(lián)合實施，考核周期為自然年度。2.考核內(nèi)容包括：-院感防控主責：制度執(zhí)行率（100%）、監(jiān)督檢查覆蓋率（100%）、培訓達標率（≥98%）、感染暴發(fā)處置及時率（100%）、持續(xù)改進有效性（年度指標提升≥5%）；-廉政責任：廉政教育參與率（100%）、風險防控措施落實率（100%）、廉潔從業(yè)承諾兌現(xiàn)率（100%）、群眾滿意度（≥90%）。3.考核結果分為“優(yōu)秀”（≥90分）、“合格”（80-89分）、“基本合格”（70-79分）、“不合格”（<70分）4個等級?？己私Y果與個人績效、職稱晉升、評優(yōu)評先直接掛鉤：-優(yōu)秀：發(fā)放年度績效獎勵，優(yōu)先推薦參加上級院感學術會議；-合格：正常發(fā)放績效；-基本合格：扣發(fā)1個月績效，限期1個月整改并提交書面報告；-不合格：扣發(fā)3個月績效，進行崗位調(diào)整或降職處理，科室負責人年度考核不得評優(yōu)。4.對因履職不到位導致院感事件的，實行“一票否決”并嚴肅問責：-發(fā)生一般院感事件（如科室感染專率超過目標值20%）：科室負責人誡勉談話，相關責任人扣除2個月績效；-發(fā)生較大院感