PAGEPAGE８贛南醫(yī)學(xué)院教案專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)及各分流專業(yè)（本科）課程《兒科學(xué)》課程課題支氣管肺炎2008—2009學(xué)年度第一學(xué)期教務(wù)處編制課程名稱《兒科學(xué)》授課時(shí)間2009年10月22日－授課對象2006級本科（本科）臨床醫(yī)學(xué)及各分流專業(yè)授課章節(jié)課題支氣管肺炎教學(xué)目的與要求：（一）了解支氣管肺炎的分型與發(fā)病機(jī)制（二）熟悉支氣管肺炎的病理生理與臨床表現(xiàn)（三）掌握支氣管肺炎，尤其是重癥肺炎的診斷與治療原則（四）掌握支氣管肺炎治療原則及激素治療方案二、教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)：重點(diǎn)：診斷，治療。難點(diǎn)：病理生理，臨床表現(xiàn)及其并發(fā)癥。三、教學(xué)方法設(shè)計(jì)：大課講授，以教材為藍(lán)本，結(jié)合有關(guān)圖表及臨床實(shí)例，板書用多媒體課件的形式。四、教具或教學(xué)手段：教具：電腦、磁盤、激光筆、粉筆、黑板等多媒體投影的相應(yīng)設(shè)施。手段：大課講授。五、教學(xué)過程與板書設(shè)計(jì)：第十二章呼吸系統(tǒng)疾病第八節(jié)支氣管肺炎是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時(shí)期最常見的肺炎，2歲以內(nèi)兒童多發(fā)。病因最常為細(xì)菌和病毒，也可由兩者“混合感染”發(fā)達(dá)國家中小兒肺炎病原以病毒為主發(fā)展中國家則以細(xì)菌為主，細(xì)菌仍以肺炎鏈球菌多見病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺病理肺炎的病理變化以肺組織充血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤為主細(xì)菌性肺炎以肺實(shí)質(zhì)受累為主病毒性肺炎則以間質(zhì)性受累為主病理生理呼吸功能不全通氣與換氣功能障礙導(dǎo)致低氧血癥當(dāng)SaO2小于85%，還原血紅蛋白大于50g/L,則出現(xiàn)發(fā)紺肺炎早期以通氣功能障礙為主，僅有缺氧，無明顯CO2潴留（I型呼衰）病情進(jìn)展，出現(xiàn)換氣功能障礙，在缺氧基礎(chǔ)上出現(xiàn)CO2潴留（II型呼衰）酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重缺氧時(shí)，無氧酵解增加，酸性代謝產(chǎn)物增加，出現(xiàn)代謝性酸中毒CO2排出受阻，出現(xiàn)呼吸性酸中毒缺氧和CO2潴留導(dǎo)致腎小A痙攣而引起水鈉潴留，且重病肺炎缺氧時(shí)常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使細(xì)胞膜通透性改變、鈉泵功能失調(diào)，使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成低鈉血癥循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈高壓和中毒性心肌炎是誘發(fā)心衰的主要原因重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)凝血神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重肺炎缺氧和CO2潴留使血管與腦脊液PH降低，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張，血流減慢、血管通透性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加嚴(yán)重缺氧使腦細(xì)胞無氧代謝增加，造成乳酸堆積、ATP生成減少和鈉鉀離子泵轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，形成腦水腫胃腸道功能紊亂低氧血癥與病原體毒素可使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，甚至發(fā)生中毒性腸麻痹毛細(xì)血管通透性增高,可致消化道出血臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)發(fā)熱:熱型不定,多為不規(guī)則發(fā)熱,亦可為弛張熱或稽留熱咳嗽:早期為刺激性干咳,恢復(fù)期咳嗽有痰氣促:多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安、腹瀉或嘔吐體征呼吸增快：40-80次/分，并可見鼻翼扇動(dòng)和三凹征發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥患兒可無發(fā)紺肺部啰音：呼吸音增粗或減低，可聞及固定的中、細(xì)濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多重癥肺炎循環(huán)系統(tǒng)：R＞60次/分，HR＞180次/分；突然煩燥不安、面色蒼白或發(fā)紺；心音低鈍、奔馬律、頸靜脈怒張；肝臟迅速增大（＞2.5cm);尿少或無尿神經(jīng)系統(tǒng)：（合并中毒性腦病）煩躁、嗜睡、凝視；球結(jié)膜水腫、前囟平軟；昏睡、昏迷、驚厥；腦膜刺激癥；瞳孔對光反射遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整；消化系統(tǒng)：食欲不振、嘔吐和腹瀉，中毒性腸麻痹表現(xiàn)為嚴(yán)重腹脹DIC：血壓下降、四肢冷、皮膚黏膜及胃腸道出血抗利尿激素異常分泌綜合征：全身性浮腫，血鈉≤130mmol/L,ADH升高并發(fā)癥膿胸膿氣胸肺大泡輔助檢查血WBC：WBC增高，N增多時(shí)，細(xì)菌性肺炎；反之，病毒性肺炎C反應(yīng)蛋白：CRP增高細(xì)菌性感染，而非細(xì)菌感染時(shí)升高不明顯胸部CT或X線：點(diǎn)狀或片狀陰影，伴發(fā)膿胸或膿氣胸或肺大泡有相應(yīng)的影像改變痰培養(yǎng)+藥敏痰涂片病毒學(xué)檢查:PCR法、檢測IgM抗體肺炎支原體和衣原體（咽拭子培養(yǎng)）診斷發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促肺部聽到中、細(xì)濕羅音X線或肺部CT有肺炎的改變鑒別診斷急性支氣管炎：全身狀況好，肺部羅音不固定支氣管異物：有異物吸入史支氣管哮喘：過敏體質(zhì)、肺功能、激發(fā)和舒張?jiān)囼?yàn)肺結(jié)核：PPD試驗(yàn)、結(jié)核菌治療一般治療及護(hù)理營養(yǎng)豐富飲食經(jīng)常拍背，促進(jìn)痰的吸收（肺部理療）注意水、電解質(zhì)平衡輸液速度不宜過快抗生素治療原則：先根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性選擇敏感藥物，再根據(jù)藥敏試驗(yàn)針對性選擇；在肺組織中濃度較高；早期用藥；聯(lián)合用藥；足量、足療程細(xì)菌：青霉素類或頭孢類肺炎支原體或衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類用藥時(shí)間：體溫正常后5-7天，癥狀、體征消失后3天停藥抗病毒利巴韋林（病毒唑）：10-15mg/kg（多采用）干擾素：霧化吸入（少采用）對癥治療氧療：流量0.5-1L/min氣道管理：氣道濕化、霧化利于痰的排出腹脹：低鉀應(yīng)補(bǔ)鉀，必要時(shí)禁食和胃腸減壓高熱：物理降溫、藥物退熱糖皮質(zhì)激素作用：減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓使用指征：嚴(yán)重喘憋或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染中毒性休克；腦水腫并發(fā)癥及并存癥治療合并心衰治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心、血管活性藥物合并中毒性腦病治療：脫水療法、改善通氣、擴(kuò)血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)腦細(xì)胞恢復(fù)對并存佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良者，應(yīng)給予相應(yīng)治療膿胸或膿氣胸：胸腔閉式引流抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）：與合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的，當(dāng)120-130mmol/L且無癥狀時(shí),限制水入量，補(bǔ)充緩解低滲狀態(tài)，小于120mmol/L時(shí)，按3%氯化鈉12ml/kg，可提高血鈉10mmol/L生物制劑重癥肺炎時(shí)可用注射用丙種球蛋白（IVIG）400mg/kg.d,3-