2026年醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)流程判斷題集第一部分：基本報(bào)銷(xiāo)政策與流程（5題，每題2分）說(shuō)明：本部分主要考查考生對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)政策及流程的掌握程度。1.（2分）2026年起，參保人員因病住院，符合醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品費(fèi)用，可直接按比例報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需提供額外證明材料?！ā粒┙馕觯簣?bào)銷(xiāo)藥品費(fèi)用需符合醫(yī)保目錄，部分特殊藥品還需備案或額外申請(qǐng)，并非直接按比例報(bào)銷(xiāo)。2.（2分）參保人員異地就醫(yī)需提前30天備案，備案完成后，住院費(fèi)用可直接由參保地醫(yī)保基金結(jié)算。→（√）解析：異地就醫(yī)備案是報(bào)銷(xiāo)的前提，備案后符合規(guī)定的費(fèi)用可直接結(jié)算。3.（2分）2026年醫(yī)保政策調(diào)整后，門(mén)診慢性病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一提高至70%，個(gè)人自付部分減少。→（×）解析：報(bào)銷(xiāo)比例因地區(qū)和病種不同，并非全國(guó)統(tǒng)一，部分費(fèi)用可能仍需個(gè)人承擔(dān)較高比例。4.（2分）參保人員使用醫(yī)?？ㄖЦ堕T(mén)診費(fèi)用時(shí)，若超出起付線，需自付部分先行墊付，次年報(bào)銷(xiāo)時(shí)返還?！ā蹋┙馕觯洪T(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)通常采用后付制，個(gè)人需先支付自付部分。5.（2分）2026年起，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可由配偶代扣代繳，用于支付家庭成員的門(mén)診費(fèi)用?！ā粒┙馕觯横t(yī)保個(gè)人賬戶資金僅限本人使用，不得代扣代繳或用于他人報(bào)銷(xiāo)。第二部分：異地就醫(yī)與門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)（8題，每題2分）說(shuō)明：本部分重點(diǎn)考察異地就醫(yī)備案、門(mén)診特殊病申請(qǐng)等實(shí)際操作流程。6.（2分）參保人員因工作需要在異地長(zhǎng)期居住，可直接將醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)至工作地，無(wú)需辦理臨時(shí)備案手續(xù)?！ā粒┙馕觯洪L(zhǎng)期異地居住需辦理異地就醫(yī)備案，臨時(shí)轉(zhuǎn)診則需臨時(shí)備案。7.（2分）2026年政策規(guī)定，門(mén)診特殊病種類(lèi)由原來(lái)的15種擴(kuò)展至20種，報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。→（×）解析：門(mén)診特殊病種類(lèi)和比例調(diào)整因地區(qū)差異，并非全國(guó)統(tǒng)一增加。8.（2分）異地就醫(yī)備案可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)線上辦理，無(wú)需前往社保機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)。→（√）解析：線上備案已普及，部分地區(qū)支持全程網(wǎng)辦。9.（2分）門(mén)診特殊病申請(qǐng)需提供二級(jí)以上醫(yī)院出具的病情證明，且每年需重新審核資格?！ā蹋┙馕觯荷暾?qǐng)需符合條件并定期審核，防止資格濫用。10.（2分）參保人員因旅游在異地發(fā)生門(mén)診費(fèi)用，返回后可憑發(fā)票和病歷報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需提前備案。→（×）解析：異地臨時(shí)就醫(yī)需備案，否則費(fèi)用可能無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。11.（2分）2026年起，異地就醫(yī)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與本地就醫(yī)相同，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕?！ā粒┙馕觯寒惖鼐歪t(yī)報(bào)銷(xiāo)比例通常低于本地，部分區(qū)域可能存在差異。12.（2分）門(mén)診特殊病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)前需扣除起付線，且年度累計(jì)報(bào)銷(xiāo)額度不得超過(guò)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保限額。→（√）解析：報(bào)銷(xiāo)有起付線和封頂線限制，需符合政策規(guī)定。13.（2分）參保人員因緊急情況異地就醫(yī)，可在返回后60天內(nèi)補(bǔ)充備案，不影響費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)?！ā蹋┙馕觯寒惓Ｇ闆r允許補(bǔ)辦備案，但需及時(shí)處理。14.（2分）門(mén)診慢性病和特殊病費(fèi)用合并計(jì)算，年度總報(bào)銷(xiāo)額度由原來(lái)的15萬(wàn)元提高至20萬(wàn)元?！ā粒┙馕觯簣?bào)銷(xiāo)額度因地區(qū)調(diào)整，并非全國(guó)統(tǒng)一提高。第三部分：醫(yī)?？ㄊ褂门c定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理（7題，每題2分）說(shuō)明：本部分涉及醫(yī)?？ㄊ褂靡?guī)范、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管等細(xì)節(jié)。15.（2分）2026年起，醫(yī)?？捎糜谥Ц端幍曩?gòu)藥費(fèi)用，無(wú)需綁定銀行卡或現(xiàn)金支付?！ā蹋┙馕觯荷绫？üδ軘U(kuò)展，支持多種支付方式。16.（2分）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自主決定是否接受醫(yī)?？ㄖЦ?，部分私立機(jī)構(gòu)可能拒絕使用?！ā粒┙馕觯憾c(diǎn)機(jī)構(gòu)必須接受醫(yī)保結(jié)算，否則可能被取消資格。17.（2分）參保人員使用醫(yī)保卡支付非醫(yī)療費(fèi)用（如保健品、美容等），將面臨罰款或?？ㄌ幚??！ā蹋┙馕觯横t(yī)?？▽?zhuān)款專(zhuān)用，違規(guī)使用會(huì)被處罰。18.（2分）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)若泄露參保人員醫(yī)保信息，將面臨最高10萬(wàn)元的罰款?！ā蹋┙馕觯哼`規(guī)使用患者信息屬違法行為，罰款金額根據(jù)情節(jié)調(diào)整。19.（2分）2026年政策允許參保人員自由選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)需提前指定或備案?！ā粒┙馕觯翰糠痔厥饩歪t(yī)（如異地）仍需備案，非自由選擇。20.（2分）定點(diǎn)零售藥店需配備醫(yī)保系統(tǒng)，確保購(gòu)藥費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算，防止套現(xiàn)行為?！ā蹋┙馕觯核幍晷璺媳O(jiān)管要求，確保合規(guī)經(jīng)營(yíng)。21.（2分）參保人員若發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收費(fèi)（如重復(fù)開(kāi)藥），可投訴至醫(yī)保部門(mén)，但無(wú)法直接追償損失。→（×）解析：投訴后醫(yī)保部門(mén)會(huì)追責(zé)，且可要求退還違規(guī)費(fèi)用。22.（2分）2026年起，醫(yī)?；饘⒓訌?qiáng)對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的抽查力度，違規(guī)機(jī)構(gòu)將取消醫(yī)保結(jié)算資格。→（√）解析：監(jiān)管趨嚴(yán)，違規(guī)行為將受重罰。第四部分：慢性病與住院報(bào)銷(xiāo)（6題，每題2分）說(shuō)明：本部分聚焦住院報(bào)銷(xiāo)流程、慢性病管理政策。23.（2分）參保人員因慢性?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿。┳≡?，符合醫(yī)保目錄的藥品費(fèi)用可100%報(bào)銷(xiāo)?！ā粒┙馕觯郝圆∽≡簣?bào)銷(xiāo)有起付線和封頂線，非全免。24.（2分）2026年政策允許參保人員因慢性病多次住院，但累計(jì)天數(shù)超過(guò)180天將暫停報(bào)銷(xiāo)?！ā蹋┙馕觯悍乐惯^(guò)度醫(yī)療，需符合就醫(yī)規(guī)范。25.（2分）住院期間使用醫(yī)保目錄外藥品，需經(jīng)醫(yī)生簽字同意，且自付比例不低于50%?！ā蹋┙馕觯悍轻t(yī)保藥品需額外支付，自付比例較高。26.（2分）參保人員因意外傷害住院，若符合醫(yī)保規(guī)定，可直接按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，無(wú)需額外申請(qǐng)?！ā蹋┙馕觯阂馔鈧νǔ＜{入醫(yī)保范圍，按政策結(jié)算。27.（2分）住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后，若個(gè)人墊付部分較多，可申請(qǐng)二次報(bào)銷(xiāo)，最高不超過(guò)自付金額的80%?！ā粒┙馕觯憾螆?bào)銷(xiāo)有條件限制，并非所有費(fèi)用都可報(bào)銷(xiāo)。28.（2分）2026年起，慢性病門(mén)診費(fèi)用可納入住院報(bào)銷(xiāo)范圍，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程?！ā粒┙馕觯郝圆￠T(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)分開(kāi)，非合并計(jì)算。第五部分：新農(nóng)合與居民醫(yī)保整合（5題，每題2分）說(shuō)明：本部分考查城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策調(diào)整及整合后的報(bào)銷(xiāo)變化。29.（2分）2026年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并，參保人員可享受統(tǒng)一的報(bào)銷(xiāo)比例和待遇?！ā蹋┙馕觯赫哒虾蟠鲒呌诮y(tǒng)一，但部分地區(qū)可能存在差異。30.（2分）整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付線降低10%，個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕?！ā粒┙馕觯浩鸶毒€調(diào)整因地區(qū)不同，并非全國(guó)統(tǒng)一降低。31.（2分）參保人員若同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，需選擇其中一項(xiàng)參保，不得重復(fù)享受待遇?！ā蹋┙馕觯悍乐怪貜?fù)參保，避免基金浪費(fèi)。32.（2分）整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由每人每年300元提高至350元?！ā粒┙馕觯豪U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因地區(qū)調(diào)整，并非全國(guó)統(tǒng)一提高。33.（2分）2026年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保慢性病待遇與職工醫(yī)保相同，無(wú)差別結(jié)算?！ā粒┙馕觯捍鋈源嬖诓町悾虾笾鸩节呁?。第六部分：醫(yī)?；鸨O(jiān)管與違規(guī)處理（6題，每題2分）說(shuō)明：本部分涉及醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范及違規(guī)處罰措施。34.（2分）參保人員將醫(yī)?？ń杞o他人使用，若用于套現(xiàn)，將面臨?？?個(gè)月至1年的處罰?！ā蹋┙馕觯航杩ㄌ赚F(xiàn)屬違規(guī)行為，處罰力度較大。35.（2分）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)診療記錄騙取醫(yī)?；?，將面臨最高200萬(wàn)元的罰款。→（√）解析：騙保行為嚴(yán)懲，罰款金額根據(jù)涉案金額調(diào)整。36.（2分）2026年醫(yī)保部門(mén)將加強(qiáng)智能監(jiān)控系統(tǒng)，利用大數(shù)據(jù)識(shí)別異常就醫(yī)行為?！ā蹋┙馕觯嚎萍际侄翁嵘O(jiān)管效率，減少違規(guī)現(xiàn)象。37.（2分）參保人員因過(guò)度醫(yī)療被醫(yī)保部門(mén)處罰，若不服可申請(qǐng)行政復(fù)議或訴訟?！ā蹋┙馕觯罕Ｕ蟼€(gè)人權(quán)益，提供法律救濟(jì)途徑。38.（2分）醫(yī)?；饘?yōu)先用于門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，減少住院依賴(lài)，控制醫(yī)療成本?！ā粒┙馕觯夯鹗褂米裱璺街Ц对瓌t，非強(qiáng)制傾斜門(mén)診。39.（2分）2026年起，醫(yī)保部門(mén)將聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門(mén)打擊醫(yī)保詐騙，涉嫌犯罪的將移交司法機(jī)關(guān)?！ā蹋┙馕觯嚎绮块T(mén)協(xié)作加強(qiáng)打擊力度，維護(hù)基金安全。第七部分：特殊群體與異地結(jié)算（5題，每題2分）說(shuō)明：本部分關(guān)注老年人、兒童等特殊群體的醫(yī)保政策。40.（2分）2026年起，異地就醫(yī)結(jié)算范圍擴(kuò)大，老年人可享受更多便捷服務(wù)?！ā蹋┙馕觯赫邇?yōu)化，便利老年人跨區(qū)域就醫(yī)。41.（2分）兒童醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付線降低，且報(bào)銷(xiāo)比例較成人提高5個(gè)百分點(diǎn)?！ā粒┙馕觯簝和t(yī)保政策因地區(qū)不同，并非全國(guó)統(tǒng)一調(diào)整。42.（2分）參保人員因生育住院，可按比例報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用，但生育津貼需單獨(dú)申請(qǐng)。→（√）解析：醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保，生育津貼需額外申請(qǐng)。43.（2分）老年人異地就醫(yī)備案可通過(guò)家人代辦，無(wú)需本人親自前往辦理?！ā蹋┙馕觯赫弑憷С执k或線上申請(qǐng)。44.（2分）2026年政策允許異地就醫(yī)費(fèi)用分段結(jié)算，減輕老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！ā蹋┙馕觯悍侄谓Y(jié)算優(yōu)化報(bào)銷(xiāo)流程，提高可及性。答案與解析1.（×）解析：報(bào)銷(xiāo)藥品需符合目錄，部分特殊藥品需額外申請(qǐng)，非直接報(bào)銷(xiāo)。2.（√）解析：異地就醫(yī)需備案，備案后符合規(guī)定費(fèi)用可直接結(jié)算。3.（×）解析：報(bào)銷(xiāo)比例因地區(qū)和病種不同，并非全國(guó)統(tǒng)一提高。4.（√）解析：門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)采用后付制，個(gè)人需先墊付自付部分。5.（×）解析：個(gè)人賬戶資金僅限本人使用，不得代扣代繳或用于他人。6.（×）解析：長(zhǎng)期異地居住需備案，臨時(shí)轉(zhuǎn)診需臨時(shí)備案。7.（×）解析：門(mén)診特殊病種類(lèi)和比例調(diào)整因地區(qū)差異，并非全國(guó)統(tǒng)一增加。8.（√）解析：線上備案已普及，支持全程網(wǎng)辦。9.（√）解析：申請(qǐng)需符合條件并定期審核，防止資格濫用。10.（×）解析：異地臨時(shí)就醫(yī)需備案，否則費(fèi)用可能無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。11.（×）解析：異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例通常低于本地，部分區(qū)域可能存在差異。12.（√）解析：報(bào)銷(xiāo)有起付線和封頂線限制，需符合政策規(guī)定。13.（√）解析：緊急情況允許補(bǔ)辦備案，但需及時(shí)處理。14.（×）解析：報(bào)銷(xiāo)額度因地區(qū)調(diào)整，并非全國(guó)統(tǒng)一提高。15.（√）解析：社?？üδ軘U(kuò)展，支持多種支付方式。16.（×）解析：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)必須接受醫(yī)保結(jié)算，否則可能被取消資格。17.（√）解析：醫(yī)?？▽?zhuān)款專(zhuān)用，違規(guī)使用會(huì)被處罰。18.（√）解析：違規(guī)使用患者信息屬違法行為，罰款金額根據(jù)情節(jié)調(diào)整。19.（×）解析：部分特殊就醫(yī)仍需備案，非自由選擇。20.（√）解析：藥店需符合監(jiān)管要求，確保合規(guī)經(jīng)營(yíng)。21.（×）解析：投訴后醫(yī)保部門(mén)會(huì)追責(zé)，且可要求退還違規(guī)費(fèi)用。22.（√）解析：監(jiān)管趨嚴(yán)，違規(guī)行為將受重罰。23.（×）解析：慢性病住院報(bào)銷(xiāo)有起付線和封頂線，非全免。24.（√）解析：防止過(guò)度醫(yī)療，需符合就醫(yī)規(guī)范。25.（√）解析：非醫(yī)保藥品需額外支付，自付比例較高。26.（√）解析：意外傷害通常納入醫(yī)保范圍，按政策結(jié)算。27.（×）解析：二次報(bào)銷(xiāo)有條件限制，并非所有費(fèi)用都可報(bào)銷(xiāo)。28.（×）解析：慢性病門(mén)診和住院報(bào)銷(xiāo)分開(kāi)，非合并計(jì)算。29.（√）解析：政策整合后待遇趨于統(tǒng)一，但部分地區(qū)可能存在差異。30.（×）解析：起付線調(diào)整因地區(qū)不同，并非全國(guó)統(tǒng)一降低。31.（√）解析：防止重復(fù)參保，避免基金浪費(fèi)。32.（×）解析：繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)因地區(qū)調(diào)整，并非全國(guó)統(tǒng)一提高。33.（×）解析：待遇仍存在差異，整合后逐步趨同。34.（√）解析：借卡套現(xiàn)屬違規(guī)行為，處罰力度較大。35.（√）解析：騙保行為嚴(yán)懲，罰款金額根據(jù)涉案金額調(diào)整。36.（√）解析：科技手段提升監(jiān)管效率，減少違規(guī)現(xiàn)象。37.（√）解析：保障個(gè)