老年慢性服務(wù)可及性的基層提升路徑演講人2026-01-08

04/優(yōu)化資源配置：破解“分布不均、供給不足”的結(jié)構(gòu)性矛盾03/構(gòu)建“預(yù)防-診療-康復(fù)-照護(hù)”一體化的基層慢性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)02/引言：基層老年慢性服務(wù)可及性的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)01/老年慢性服務(wù)可及性的基層提升路徑06/賦能數(shù)字技術(shù)：破解“信息壁壘、數(shù)字鴻溝”的效率難題05/夯實(shí)人才支撐：破解“能力不足、流失嚴(yán)重”的發(fā)展瓶頸08/結(jié)論：以“基層為錨”構(gòu)建老年慢性服務(wù)可及性的新生態(tài)07/完善政策協(xié)同：破解“碎片化管理、保障不足”的體制障礙目錄01ONE老年慢性服務(wù)可及性的基層提升路徑02ONE引言：基層老年慢性服務(wù)可及性的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

引言：基層老年慢性服務(wù)可及性的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)作為一名長期深耕基層醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的工作者，我曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目睹過這樣的場(chǎng)景：82歲的糖尿病患者李奶奶拄著拐杖，清晨5點(diǎn)就排隊(duì)等候掛號(hào)，只為開一周的胰島素；偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)村的王大爺因高血壓未規(guī)律控制，突發(fā)腦卒中后錯(cuò)過最佳救治時(shí)機(jī)；許多患有慢性病的老人家中，藥盒上貼著模糊的服用說明，子女在外務(wù)工，無人監(jiān)督用藥……這些片段，是我國老年慢性服務(wù)可及性不足的微觀縮影。截至2023年，我國60歲及以上人口已達(dá)2.97億，其中超過1.5億老年人患有一種及以上慢性病，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為健康守門的“第一棒”，其服務(wù)能力直接關(guān)系到老年慢性病患者的生存質(zhì)量與健康公平性。然而，當(dāng)前基層服務(wù)仍面臨“資源碎片化、服務(wù)同質(zhì)化、能力薄弱化、協(xié)同不足化”等痛點(diǎn)：地理距離上，偏遠(yuǎn)地區(qū)老人“就醫(yī)遠(yuǎn)”；經(jīng)濟(jì)成本上，

引言：基層老年慢性服務(wù)可及性的時(shí)代命題與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)慢性病長期用藥負(fù)擔(dān)重；服務(wù)內(nèi)容上，“重治療輕管理”“重急性期輕康復(fù)期”；信息獲取上，數(shù)字鴻溝導(dǎo)致老人難以享受智慧醫(yī)療紅利。這些問題不僅影響老年人的健康獲得感，更制約了“健康中國”戰(zhàn)略在基層的落地生根。因此，提升老年慢性服務(wù)在基層的可及性，不是簡(jiǎn)單的“增加供給”，而是要從系統(tǒng)視角出發(fā)，構(gòu)建“以健康為中心、以需求為導(dǎo)向、以基層為載體”的服務(wù)體系。本文將從服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、資源配置、人才支撐、技術(shù)賦能、政策協(xié)同五個(gè)維度，探索基層老年慢性服務(wù)可及性的提升路徑，并結(jié)合親身實(shí)踐案例，闡述路徑落地的可行性與關(guān)鍵著力點(diǎn)。03ONE構(gòu)建“預(yù)防-診療-康復(fù)-照護(hù)”一體化的基層慢性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

構(gòu)建“預(yù)防-診療-康復(fù)-照護(hù)”一體化的基層慢性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是提升可及性的“骨架”。若網(wǎng)絡(luò)斷裂，資源便無法有效觸達(dá)老年人；若網(wǎng)絡(luò)松散，服務(wù)便會(huì)陷入“碎片化”困境。基層老年慢性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建，需打破“單點(diǎn)作戰(zhàn)”模式，實(shí)現(xiàn)“預(yù)防在社區(qū)、診療在基層、康復(fù)在家庭、照護(hù)在社會(huì)”的閉環(huán)管理。

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“慢性病管理主陣地”功能基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村衛(wèi)生室）是老年慢性服務(wù)的“網(wǎng)底”，其能力直接決定服務(wù)的“可及性深度”。當(dāng)前，許多基層機(jī)構(gòu)仍停留在“開藥、打針”的初級(jí)階段，需從三個(gè)維度強(qiáng)化功能：

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“慢性病管理主陣地”功能標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)慢病門診依據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南》《國家基層糖尿病防治管理指南》等標(biāo)準(zhǔn)，在基層機(jī)構(gòu)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)化慢性病門診，配備血糖儀、血壓計(jì)、尿常規(guī)檢測(cè)儀等基礎(chǔ)設(shè)備，明確高血壓、糖尿病等常見慢性病的篩查、診斷、治療方案。例如，我所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2021年改造慢病門診后，通過“首診測(cè)血壓、血糖”制度，早期篩查出未確診高血壓患者236人，糖尿病前期患者189人，使疾病干預(yù)關(guān)口前移。

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“慢性病管理主陣地”功能深化家庭醫(yī)生簽約服務(wù)家庭醫(yī)生是老年人的“健康守門人”，需推動(dòng)簽約服務(wù)從“重?cái)?shù)量”向“重質(zhì)量”轉(zhuǎn)變。針對(duì)老年人特點(diǎn)，推行“1+1+1+1”簽約團(tuán)隊(duì)（全科醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員+鄉(xiāng)村醫(yī)生/社工），簽約內(nèi)容覆蓋“健康評(píng)估、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、家庭病床”等。以獨(dú)居老人張爺爺為例，簽約后家庭醫(yī)生每周通過電話隨訪，每月上門調(diào)整降壓藥方案，聯(lián)合社工定期探訪，其血壓控制率從簽約前的58%提升至89%，去年冬季因流感誘發(fā)的急性并發(fā)癥也明顯減少。

強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“慢性病管理主陣地”功能推廣“醫(yī)防融合”服務(wù)模式打破“醫(yī)療”與“公衛(wèi)”壁壘，將慢性病防控融入日常診療。例如，在門診中為糖尿病患者提供“一對(duì)一營養(yǎng)師咨詢”，在高血壓患者隨訪中嵌入“運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)”，通過“診療-預(yù)防”一體化，降低疾病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，接受“醫(yī)防融合”服務(wù)的老年糖尿病患者，足病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥發(fā)生率下降32%，住院費(fèi)用減少21%。

推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“下沉社區(qū)、嵌入家庭”老年慢性病患者往往需要“醫(yī)療+照護(hù)”的復(fù)合服務(wù)，單純依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以滿足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需從“機(jī)構(gòu)化”走向“基層化”，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老有醫(yī)靠、病有所護(hù)”。

推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“下沉社區(qū)、嵌入家庭”“社區(qū)嵌入式”醫(yī)養(yǎng)服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心增設(shè)“老年護(hù)理站”“康復(fù)理療室”，與轄區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，為機(jī)構(gòu)老人提供定期巡診、急診急救、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老院共建“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，派駐2名醫(yī)生、3名護(hù)士常駐養(yǎng)老院，使養(yǎng)老院老人慢性病急性發(fā)作期搶救成功率從72%提升至95%，家屬滿意度達(dá)98%。

推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)“下沉社區(qū)、嵌入家庭”“家庭病床+居家護(hù)理”服務(wù)針對(duì)失能、半失能老人，推廣家庭病床制度，由基層機(jī)構(gòu)醫(yī)生上門提供診療、換藥、導(dǎo)尿等服務(wù)，并聯(lián)動(dòng)養(yǎng)老護(hù)理員提供生活照護(hù)。我們?cè)谠圏c(diǎn)社區(qū)為56名失能老人建立家庭病床后，老人年均住院次數(shù)從2.3次降至0.8次，家屬因照護(hù)產(chǎn)生的誤工時(shí)間減少60%，居家養(yǎng)老的質(zhì)量得到顯著提升。

建立“基層-上級(jí)醫(yī)院”協(xié)同轉(zhuǎn)診機(jī)制基層服務(wù)能力有限時(shí)，需通過轉(zhuǎn)診機(jī)制實(shí)現(xiàn)“急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”。一方面，制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：老年慢性病患者病情穩(wěn)定時(shí)在基層管理，出現(xiàn)急性并發(fā)癥、重癥時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院；另一方面，打通轉(zhuǎn)診“綠色通道”：上級(jí)醫(yī)院預(yù)留專家號(hào)源、檢查設(shè)備，基層機(jī)構(gòu)通過遠(yuǎn)程會(huì)診確定轉(zhuǎn)診指征，患者憑轉(zhuǎn)診單優(yōu)先就診。例如，某縣人民醫(yī)院與12家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立轉(zhuǎn)診平臺(tái)，去年通過該平臺(tái)轉(zhuǎn)診的老年慢性病患者達(dá)1200余人次，平均等待時(shí)間從原來的4小時(shí)縮短至1.5小時(shí)，重癥救治效率明顯提升。04ONE優(yōu)化資源配置：破解“分布不均、供給不足”的結(jié)構(gòu)性矛盾

優(yōu)化資源配置：破解“分布不均、供給不足”的結(jié)構(gòu)性矛盾資源配置是提升可及性的“血液”。若資源分布“城鄉(xiāng)倒掛”“城鄉(xiāng)失衡”，基層服務(wù)便會(huì)陷入“巧婦難為無米之炊”的困境；若供給與需求錯(cuò)位，資源便會(huì)陷入“閑置”或“短缺”的兩難。優(yōu)化資源配置，需從“硬件升級(jí)”“布局優(yōu)化”“資源下沉”三個(gè)維度發(fā)力。

加大財(cái)政投入，推進(jìn)基層服務(wù)“適老化改造”老年慢性服務(wù)需“適老化”的硬件支撐。當(dāng)前，許多基層機(jī)構(gòu)存在“設(shè)施陳舊、無障礙設(shè)施缺失、診療環(huán)境不適老”等問題。建議從三方面推進(jìn)改造：

加大財(cái)政投入，推進(jìn)基層服務(wù)“適老化改造”物理空間適老化對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行無障礙改造，增設(shè)輪椅通道、扶手、休息座椅，優(yōu)化候診區(qū)布局（如設(shè)置老年人優(yōu)先窗口、減少排隊(duì)距離）。例如，我們?cè)诟脑熘性鲈O(shè)“老年綜合評(píng)估室”，配備握力計(jì)、平衡測(cè)試儀等設(shè)備，為老人提供身體功能、營養(yǎng)狀況、認(rèn)知能力等全方位評(píng)估，為個(gè)性化服務(wù)提供依據(jù)。

加大財(cái)政投入，推進(jìn)基層服務(wù)“適老化改造”醫(yī)療設(shè)備適老升級(jí)配備適合老年人的診療設(shè)備，如電子血壓計(jì)（替代水銀血壓計(jì)，避免汞污染）、便攜式超聲儀（方便上門檢查）、智能藥盒（提醒用藥）等。針對(duì)農(nóng)村地區(qū)，可配備“流動(dòng)醫(yī)療服務(wù)車”，定期深入偏遠(yuǎn)村莊提供體檢、慢性病篩查、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。我曾跟隨流動(dòng)醫(yī)療車走訪山區(qū)，為獨(dú)居老人李奶奶檢測(cè)血糖時(shí)，發(fā)現(xiàn)其血糖高達(dá)18mmol/L，原因?yàn)樗`將“二甲雙胍”當(dāng)作“降壓藥”服用，及時(shí)糾正后避免了嚴(yán)重后果。

加大財(cái)政投入，推進(jìn)基層服務(wù)“適老化改造”資金投入向基層傾斜建議將老年慢性服務(wù)經(jīng)費(fèi)納入地方政府財(cái)政預(yù)算，設(shè)立“基層老年健康服務(wù)專項(xiàng)基金”，重點(diǎn)用于基層機(jī)構(gòu)適老化改造、設(shè)備采購、人才培養(yǎng)。例如，某省2022年投入5億元用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)適老化改造，使80%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達(dá)到“老年友好型”標(biāo)準(zhǔn)。

合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，縮小“地理可及性”差距城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)導(dǎo)致農(nóng)村老年慢性服務(wù)資源“洼地效應(yīng)”明顯。優(yōu)化布局需堅(jiān)持“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、就近覆蓋”原則：1.城市：構(gòu)建“15分鐘社區(qū)服務(wù)圈”在老舊小區(qū)、新建社區(qū)合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實(shí)現(xiàn)步行15分鐘可達(dá)慢性病管理服務(wù)點(diǎn)。例如，某街道將3個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站整合為“慢性病管理服務(wù)中心”，輻射周邊8個(gè)社區(qū)，老年人步行10分鐘即可享受血壓測(cè)量、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。

合理布局服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，縮小“地理可及性”差距農(nóng)村：推行“中心衛(wèi)生院+村衛(wèi)生室”服務(wù)模式以中心衛(wèi)生院為“樞紐”，輻射周邊3-5個(gè)村衛(wèi)生室，由中心衛(wèi)生院醫(yī)生定期下沉村衛(wèi)生室坐診，村醫(yī)負(fù)責(zé)日常隨訪和信息收集。例如，某縣以16個(gè)中心衛(wèi)生院為核心，覆蓋全縣216個(gè)行政村，農(nóng)村老年人慢性病管理率從改造前的41%提升至68%。

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”與“共享”上級(jí)醫(yī)院資源是基層服務(wù)的“重要補(bǔ)充”。需通過“組團(tuán)式幫扶”“遠(yuǎn)程醫(yī)療”“人才下沉”等方式，實(shí)現(xiàn)資源上下貫通：

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”與“共享”“組團(tuán)式”幫扶由城市三級(jí)醫(yī)院向基層派駐管理團(tuán)隊(duì)和骨干醫(yī)生，幫助基層機(jī)構(gòu)提升服務(wù)能力。例如，某省人民醫(yī)院派駐5名專家到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擔(dān)任副主任，開展教學(xué)查房、手術(shù)示教，使該中心開展的高血壓、糖尿病規(guī)范化管理率從55%提升至82%。

推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”與“共享”遠(yuǎn)程醫(yī)療資源共享建立省-市-縣-鄉(xiāng)四級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，基層機(jī)構(gòu)可通過平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)會(huì)診、影像診斷等服務(wù)。例如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生可通過遠(yuǎn)程平臺(tái)為老年糖尿病患者申請(qǐng)省級(jí)專家的用藥指導(dǎo)，解決“基層看不了、上級(jí)看不上”的矛盾。05ONE夯實(shí)人才支撐：破解“能力不足、流失嚴(yán)重”的發(fā)展瓶頸

夯實(shí)人才支撐：破解“能力不足、流失嚴(yán)重”的發(fā)展瓶頸人才是提升可及性的“核心引擎”。若基層人才“招不來、留不住、能力弱”，服務(wù)便會(huì)成為“空中樓閣”。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，需從“培養(yǎng)、激勵(lì)、協(xié)作”三方面發(fā)力。

完善“定向培養(yǎng)+在職培訓(xùn)”的人才培養(yǎng)體系基層老年慢性服務(wù)人才需“懂醫(yī)療、會(huì)管理、有溫度”。需構(gòu)建“院校教育-畢業(yè)后教育-繼續(xù)教育”的培養(yǎng)鏈條：

完善“定向培養(yǎng)+在職培訓(xùn)”的人才培養(yǎng)體系定向培養(yǎng)“本土化”人才與醫(yī)學(xué)院校合作，開展“農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生”培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)后回基層服務(wù)5年以上，重點(diǎn)培養(yǎng)慢性病管理、老年護(hù)理等技能。例如，某省從2020年起，每年定向培養(yǎng)500名基層老年健康服務(wù)人才，畢業(yè)后90%以上回到家鄉(xiāng)工作，有效緩解了農(nóng)村人才短缺問題。

完善“定向培養(yǎng)+在職培訓(xùn)”的人才培養(yǎng)體系在職人員“精準(zhǔn)化”培訓(xùn)針對(duì)基層醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員，開展“慢性病管理規(guī)范”“老年綜合征評(píng)估”“中醫(yī)適宜技術(shù)”等專項(xiàng)培訓(xùn)，采用“理論+實(shí)操”模式，提升服務(wù)能力。例如，我們每年組織“基層慢性病管理技能大賽”，通過情景模擬、案例分析等方式，激發(fā)學(xué)習(xí)積極性，去年參賽人員的慢性病知識(shí)考核優(yōu)秀率提升了35%。

優(yōu)化“薪酬+職業(yè)發(fā)展”的激勵(lì)機(jī)制基層人才流失的核心原因是“待遇低、晉升難”。需建立“保障+激勵(lì)”的薪酬體系：

優(yōu)化“薪酬+職業(yè)發(fā)展”的激勵(lì)機(jī)制提高薪酬待遇將老年慢性服務(wù)工作量、服務(wù)質(zhì)量納入績(jī)效考核，實(shí)行“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)、慢性病管理人數(shù)、患者滿意度等指標(biāo)與績(jī)效掛鉤，績(jī)效工資最高可達(dá)當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均工資的2倍，去年僅流失1名醫(yī)生。

優(yōu)化“薪酬+職業(yè)發(fā)展”的激勵(lì)機(jī)制拓寬職業(yè)發(fā)展空間建立基層人才職稱評(píng)聘“綠色通道”，側(cè)重臨床服務(wù)能力、群眾滿意度，論文、科研要求適當(dāng)放寬。例如，某省規(guī)定，基層醫(yī)生在老年慢性病管理工作中取得突出成績(jī)的，可直接晉升副高級(jí)職稱，已有23名基層醫(yī)生通過該通道晉升。

構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式老年慢性病涉及多系統(tǒng)、多器官，需“全科+?？?護(hù)理+康復(fù)+社工”的團(tuán)隊(duì)協(xié)作。建議在基層機(jī)構(gòu)組建老年慢性病管理團(tuán)隊(duì)：-全科醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定；-?？谱o(hù)士：負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)、胰島素注射、傷口護(hù)理等技術(shù)操作；-康復(fù)師：負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)康復(fù)、功能訓(xùn)練；-公衛(wèi)人員：負(fù)責(zé)健康檔案管理、流行病學(xué)調(diào)查；-社工：負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)、社會(huì)資源鏈接。例如，我們團(tuán)隊(duì)為患有高血壓、糖尿病、冠心病的陳奶奶制定個(gè)性化服務(wù)方案：全科醫(yī)生調(diào)整降壓藥和降糖藥，護(hù)士指導(dǎo)胰島素注射，康復(fù)師制定散步、太極拳等運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，社工每周上門陪伴聊天，半年后陳奶奶的血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)，生活質(zhì)量明顯改善。06ONE賦能數(shù)字技術(shù)：破解“信息壁壘、數(shù)字鴻溝”的效率難題

賦能數(shù)字技術(shù)：破解“信息壁壘、數(shù)字鴻溝”的效率難題數(shù)字技術(shù)是提升可及性的“加速器”。若技術(shù)脫離老年人需求，便會(huì)加劇“數(shù)字鴻溝”；若數(shù)據(jù)孤島存在，便會(huì)降低服務(wù)效率。賦能數(shù)字技術(shù)，需堅(jiān)持“適老優(yōu)先、數(shù)據(jù)互通、服務(wù)延伸”原則。

建設(shè)“老年友好型”健康信息平臺(tái)針對(duì)老年人“不會(huì)用、不敢用、不能用”智能設(shè)備的問題，需打造“簡(jiǎn)潔、直觀、安全”的健康信息平臺(tái)：

建設(shè)“老年友好型”健康信息平臺(tái)簡(jiǎn)化操作界面開發(fā)“老年版”健康A(chǔ)PP，采用大字體、大圖標(biāo)、語音導(dǎo)航功能，減少復(fù)雜操作。例如，某平臺(tái)將掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢報(bào)告等功能簡(jiǎn)化為“三個(gè)按鈕”，語音提示“點(diǎn)擊這里掛號(hào)”“點(diǎn)擊這里繳費(fèi)”，使80%的老年人能獨(dú)立使用。

建設(shè)“老年友好型”健康信息平臺(tái)整合健康數(shù)據(jù)打通電子健康檔案、電子病歷、醫(yī)保結(jié)算等數(shù)據(jù)，建立“一人一檔”的老年健康檔案，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、老人少跑腿”。例如，老年人在基層機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)生可實(shí)時(shí)查看其既往病史、用藥記錄，避免重復(fù)檢查和用藥錯(cuò)誤。

推廣“智慧化”慢性病管理工具利用可穿戴設(shè)備、人工智能等技術(shù)，實(shí)現(xiàn)慢性病管理的“實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、智能預(yù)警、精準(zhǔn)干預(yù)”：

推廣“智慧化”慢性病管理工具可穿戴設(shè)備實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)為高血壓、糖尿病患者配備智能手環(huán)、血壓計(jì)，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至健康平臺(tái)，異常時(shí)自動(dòng)提醒醫(yī)生和家屬。例如，我們?yōu)樯鐓^(qū)100名高血壓老人配備智能血壓計(jì)，當(dāng)連續(xù)3天血壓高于140/90mmHg時(shí)，平臺(tái)自動(dòng)推送預(yù)警信息，家庭醫(yī)生及時(shí)電話干預(yù)，使急性事件發(fā)生率下降40%。

推廣“智慧化”慢性病管理工具AI輔助個(gè)性化干預(yù)利用人工智能分析老年人的生活習(xí)慣、生理指標(biāo)，生成個(gè)性化健康建議。例如，AI系統(tǒng)根據(jù)王大爺?shù)难菙?shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，其餐后2小時(shí)血糖與進(jìn)食粥類食物相關(guān)，便生成“建議用雜糧粥替代白粥，每次主食不超過100g”的飲食方案，幫助其血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。

彌合“數(shù)字鴻溝”，開展“適老數(shù)字服務(wù)培訓(xùn)”技術(shù)需“以人為本”，避免老年人被數(shù)字時(shí)代“拋棄”。需通過“手把手教、一對(duì)一幫”的方式，提升老年人數(shù)字技能：

彌合“數(shù)字鴻溝”，開展“適老數(shù)字服務(wù)培訓(xùn)”社區(qū)“數(shù)字助老”課堂在社區(qū)開設(shè)智能手機(jī)使用培訓(xùn)班，教授老年人掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢報(bào)告等操作。例如，我們每周三下午在社區(qū)活動(dòng)中心開展“數(shù)字助老”活動(dòng)，已有200余名老人學(xué)會(huì)使用健康A(chǔ)PP，其中85歲的劉奶奶現(xiàn)在能獨(dú)立完成線上掛號(hào)。

彌合“數(shù)字鴻溝”，開展“適老數(shù)字服務(wù)培訓(xùn)”“代際反哺”家庭培訓(xùn)鼓勵(lì)年輕人教父母使用智能設(shè)備，形成“家庭數(shù)字支持網(wǎng)絡(luò)”。例如，某社區(qū)開展“教爸媽用手機(jī)”活動(dòng)，子女為父母報(bào)名，社區(qū)志愿者現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，既增進(jìn)了親子關(guān)系，又幫助老年人跨越數(shù)字鴻溝。07ONE完善政策協(xié)同：破解“碎片化管理、保障不足”的體制障礙

完善政策協(xié)同：破解“碎片化管理、保障不足”的體制障礙政策是提升可及性的“制度保障”。若政策碎片化、執(zhí)行打折扣，服務(wù)便會(huì)“步履維艱”。完善政策協(xié)同，需從“醫(yī)保支付、多元參與、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范”三方面發(fā)力。

優(yōu)化醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)資源向基層下沉醫(yī)保支付是引導(dǎo)服務(wù)流向的“指揮棒”。需通過“報(bào)銷比例傾斜、支付方式改革”等政策，激勵(lì)基層首診和慢性病管理：

優(yōu)化醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)資源向基層下沉提高基層報(bào)銷比例對(duì)在基層機(jī)構(gòu)就診的慢性病患者，醫(yī)保報(bào)銷比例較上級(jí)醫(yī)院提高10-15個(gè)百分點(diǎn)。例如，某省規(guī)定，高血壓、糖尿病患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診用藥，報(bào)銷比例達(dá)80%，在三級(jí)醫(yī)院僅為60%，引導(dǎo)80%的慢性病患者在基層管理。

優(yōu)化醫(yī)保支付政策，引導(dǎo)資源向基層下沉推行“按人頭付費(fèi)+慢性病管理包”支付對(duì)簽約家庭醫(yī)生的老年慢性病患者，實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，將醫(yī)保資金按人頭預(yù)付給基層機(jī)構(gòu)，由基層機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供“預(yù)防、診療、康復(fù)、照護(hù)”一體化服務(wù)，結(jié)余資金留用，超支不補(bǔ)。這種模式倒逼基層機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提升服務(wù)質(zhì)量，某試點(diǎn)地區(qū)人均醫(yī)療費(fèi)用下降18%，患者滿意度提升至92%。

構(gòu)建“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與”的多元供給體系老年慢性服務(wù)需“政府保基本、市場(chǎng)添活力、社會(huì)做補(bǔ)充”。需引導(dǎo)社會(huì)力量參與，形成“多元共治”格局：

構(gòu)建“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與”的多元供給體系政府購買服務(wù)政府通過購買服務(wù)的方式，引入社會(huì)組織、企業(yè)參與老年慢性服務(wù)。例如，某市政府購買“居家老人喘息服務(wù)”，為失能老人家庭照護(hù)者提供短期替代照護(hù)，志愿者上門服務(wù)，讓照護(hù)者“喘口氣”。

構(gòu)建“政府主導(dǎo)、社會(huì)參與”的多元供給體系鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)資本舉辦的社區(qū)嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，給予土地、稅收、資金等優(yōu)惠政策。例如，某市對(duì)符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，每個(gè)床位給予1萬元一次性建設(shè)補(bǔ)貼，降低了社會(huì)資本的運(yùn)營成本。

建立老年慢性服務(wù)“標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范與質(zhì)量評(píng)價(jià)體系”服務(wù)質(zhì)量是可及性的“生命線”。需制定“服務(wù)流程、