老年慢性服務(wù)能力建設(shè)的基層路徑演講人2026-01-08

04/人才培育：打造“一專多能”基層團(tuán)隊，破解人才瓶頸制約03/體系構(gòu)建：筑牢老年慢性服務(wù)“網(wǎng)底”，打造連續(xù)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)02/引言：基層在老年慢性服務(wù)體系建設(shè)中的戰(zhàn)略定位與時代使命01/老年慢性服務(wù)能力建設(shè)的基層路徑06/結(jié)語：回歸基層本源，以“有溫度的服務(wù)”守護(hù)老年人健康05/技術(shù)賦能：以“智慧醫(yī)療”為支撐，提升基層服務(wù)效率與質(zhì)量目錄01ONE老年慢性服務(wù)能力建設(shè)的基層路徑02ONE引言：基層在老年慢性服務(wù)體系建設(shè)中的戰(zhàn)略定位與時代使命

引言：基層在老年慢性服務(wù)體系建設(shè)中的戰(zhàn)略定位與時代使命隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，截至2023年，60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中慢性病患病率超過75%，老年慢性病管理已成為國家公共衛(wèi)生體系的重點(diǎn)任務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，承擔(dān)著老年人健康守門人的核心職責(zé)，其服務(wù)能力直接關(guān)系到老年慢性病管理的成效與億萬老年人的生活質(zhì)量。然而，當(dāng)前基層老年慢性服務(wù)仍面臨資源配置不均、專業(yè)人才匱乏、服務(wù)模式單一、技術(shù)支撐薄弱等現(xiàn)實困境。在此背景下，探索老年慢性服務(wù)能力建設(shè)的基層路徑，不僅是應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)的必然選擇，更是實現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略、推進(jìn)分級診療制度的關(guān)鍵舉措。作為一名長期深耕基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實踐者，我曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心目睹獨(dú)居老人因未規(guī)律監(jiān)測血糖導(dǎo)致糖尿病足的悲劇，也曾見證家庭醫(yī)生團(tuán)隊通過連續(xù)管理讓高血壓患者血壓穩(wěn)定、生活質(zhì)量提升的案例。

引言：基層在老年慢性服務(wù)體系建設(shè)中的戰(zhàn)略定位與時代使命這些親身經(jīng)歷深刻印證：基層老年慢性服務(wù)能力的提升，不是抽象的政策概念，而是關(guān)乎老年人生命健康、家庭幸福與社會和諧的“民生工程”。本文將從體系構(gòu)建、人才培育、服務(wù)創(chuàng)新、技術(shù)賦能、政策保障五個維度，系統(tǒng)闡述老年慢性服務(wù)能力建設(shè)的基層路徑，以期為基層實踐提供可操作的參考框架。03ONE體系構(gòu)建：筑牢老年慢性服務(wù)“網(wǎng)底”，打造連續(xù)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

體系構(gòu)建：筑牢老年慢性服務(wù)“網(wǎng)底”，打造連續(xù)性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)基層老年慢性服務(wù)能力的提升，首先需要以“體系化思維”重構(gòu)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，打破碎片化、間斷性的服務(wù)模式，構(gòu)建“預(yù)防-診療-康復(fù)-護(hù)理-安寧療護(hù)”全鏈條、一體化服務(wù)格局。

構(gòu)建“網(wǎng)格化”健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)覆蓋以社區(qū)、村為基本單元，建立“社區(qū)（村）-家庭醫(yī)生團(tuán)隊-二三級醫(yī)院”三級網(wǎng)格管理體系。具體而言：1.一級網(wǎng)格（社區(qū)/村層面）：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，設(shè)立“老年人健康服務(wù)驛站”，整合基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療功能，為轄區(qū)老年人建立電子健康檔案，實現(xiàn)“一人一檔”動態(tài)管理。例如，北京市某社區(qū)通過劃分15個網(wǎng)格，每個網(wǎng)格配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)士、1名公衛(wèi)人員，定期開展老年人健康評估，針對高血壓、糖尿病等慢性病患者制定個性化管理方案。2.二級網(wǎng)格（家庭醫(yī)生團(tuán)隊層面）：推行“1+X+N”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式（“1”名全科醫(yī)生牽頭，“X”名專科醫(yī)生協(xié)作，“N”名健康管理師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社工等共同參與），重點(diǎn)簽約65歲及以上慢性病患者，提供“簽約-評估-干預(yù)-隨訪”閉環(huán)服務(wù)。實踐中，可通過“包片聯(lián)戶”制度，將服務(wù)責(zé)任落實到人，避免“簽而不約”“約而不服務(wù)”的形式主義。

構(gòu)建“網(wǎng)格化”健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)服務(wù)精準(zhǔn)覆蓋3.三級網(wǎng)格（二三級醫(yī)院層面）：通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，建立基層醫(yī)院與上級醫(yī)院的“雙向轉(zhuǎn)診”通道。對基層無法處理的復(fù)雜病例，通過綠色通道轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院；對病情穩(wěn)定的康復(fù)期患者，及時轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)管理，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回基層”的合理就醫(yī)格局。例如，浙江省某醫(yī)共體通過“基層檢查、上級診斷”模式，讓偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人無需奔波即可獲得三甲醫(yī)院的影像診斷服務(wù)，有效提升了基層慢性病診療的準(zhǔn)確性。

推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式創(chuàng)新，滿足老年人多元化需求老年慢性病患者往往同時存在醫(yī)療護(hù)理與生活照料需求，基層需打破“醫(yī)”“養(yǎng)”分割壁壘，探索多元化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合路徑：1.機(jī)構(gòu)嵌入模式：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)置“護(hù)理站”“康復(fù)區(qū)”，為入住老年人提供慢性病管理、康復(fù)訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)等服務(wù)。例如，上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與養(yǎng)老院合作，開設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病房”，配備專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備和護(hù)理人員，使糖尿病合并阿爾茨海默病的老人在養(yǎng)老院內(nèi)即可獲得規(guī)范的醫(yī)療照護(hù)。2.社區(qū)居家模式：依托家庭醫(yī)生團(tuán)隊，為居家老年人提供“上門醫(yī)療+居家照護(hù)”服務(wù)。例如，針對失能、半失能老人，定期上門測血糖、換藥、壓瘡護(hù)理；通過“智慧藥箱”設(shè)備，實現(xiàn)用藥提醒、數(shù)據(jù)上傳，家屬可通過手機(jī)實時查看老人的健康指標(biāo)。

推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式創(chuàng)新，滿足老年人多元化需求3.支撐輻射模式：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家政公司簽訂合作協(xié)議，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、健康指導(dǎo)等服務(wù)，為家政人員開展慢性病照護(hù)技能培訓(xùn)，形成“醫(yī)療支撐養(yǎng)老、養(yǎng)老延伸醫(yī)療”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。04ONE人才培育：打造“一專多能”基層團(tuán)隊，破解人才瓶頸制約

人才培育：打造“一專多能”基層團(tuán)隊，破解人才瓶頸制約人才是基層老年慢性服務(wù)的核心資源。當(dāng)前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨“招不來、留不住、能力弱”的人才困境，必須通過“引育留用”全鏈條機(jī)制，培育一支“懂老年、懂慢性病、懂溝通”的復(fù)合型人才隊伍。

建立“訂單式”人才培養(yǎng)機(jī)制，解決人才“引不進(jìn)”問題1.定向培養(yǎng)：與醫(yī)學(xué)院校合作，開展“基層老年醫(yī)學(xué)方向”定向招生，學(xué)生在校期間重點(diǎn)學(xué)習(xí)老年病學(xué)、慢性病管理、康復(fù)醫(yī)學(xué)等課程，畢業(yè)后分配至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)，服務(wù)期滿后享受編制、安家費(fèi)等優(yōu)惠政策。例如，四川省某市通過“鄉(xiāng)村醫(yī)生定向培養(yǎng)計劃”，近三年已為基層輸送200余名掌握老年慢性病管理技能的醫(yī)學(xué)人才。2.柔性引才：建立“銀齡醫(yī)生”計劃，吸引退休的老年病學(xué)專家、全科醫(yī)生到基層坐診、帶教，通過“傳幫帶”提升基層團(tuán)隊的專業(yè)能力。同時，鼓勵二三級醫(yī)院醫(yī)生通過“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”“下沉服務(wù)”等方式，定期到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診、參與病例討論。

強(qiáng)化“在職化”能力提升，解決人才“能力弱”問題1.分層分類培訓(xùn)：針對基層醫(yī)務(wù)人員不同崗位需求，開展精準(zhǔn)化培訓(xùn)。對全科醫(yī)生，重點(diǎn)強(qiáng)化高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見慢性病的規(guī)范化診療技能；對護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)老年常見護(hù)理操作（如胰島素注射、壓瘡護(hù)理）、溝通技巧；對公衛(wèi)人員，重點(diǎn)提升健康檔案管理、慢性病監(jiān)測數(shù)據(jù)分析能力。培訓(xùn)形式可采用“理論授課+技能實操+案例研討”相結(jié)合，避免“填鴨式”教學(xué)。2.建立“導(dǎo)師制”帶教模式：選拔基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的骨干醫(yī)生，與上級醫(yī)院專家結(jié)成“師徒對子”，通過“一對一”指導(dǎo)、參與上級醫(yī)院查房、病例討論等方式，提升臨床思維能力。例如，廣州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過與三甲醫(yī)院合作，實施“導(dǎo)師制”帶教項目，兩年內(nèi)使團(tuán)隊對糖尿病并發(fā)癥的識別率提升了40%。

完善“激勵性”保障機(jī)制，解決人才“留不住”問題1.優(yōu)化薪酬待遇：落實“兩個允許”政策（允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵），將老年慢性服務(wù)工作量、服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員薪酬直接掛鉤。對長期扎根基層、服務(wù)表現(xiàn)突出的醫(yī)務(wù)人員，給予專項獎勵、職稱評聘傾斜。2.拓展職業(yè)發(fā)展空間：建立基層醫(yī)務(wù)人員“職業(yè)成長通道”，設(shè)立“全科醫(yī)生+老年醫(yī)學(xué)”亞專業(yè)方向，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)與考核，提升職業(yè)認(rèn)同感。同時，改善基層工作條件，為醫(yī)務(wù)人員配備必要的檢查設(shè)備、信息化工具，減輕工作負(fù)擔(dān)。四、服務(wù)創(chuàng)新：以“需求為導(dǎo)向”優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)溫度與可及性老年慢性服務(wù)能力的提升，不僅要解決“有沒有”的問題，更要關(guān)注“好不好”“愿不愿意用”?；鶎有枰岳夏耆诵枨鬄橹行模瑒?chuàng)新服務(wù)模式、優(yōu)化服務(wù)流程，讓服務(wù)更有溫度、更具可及性。

完善“激勵性”保障機(jī)制，解決人才“留不住”問題（一）推行“個性化”健康管理服務(wù)，從“疾病管理”轉(zhuǎn)向“健康管理”1.開展“老年綜合評估（CGA）”：針對65歲及以上老年人，不僅評估生理指標(biāo)（血壓、血糖等），還需評估功能狀態(tài)（日常生活能力、認(rèn)知功能）、心理狀態(tài)（抑郁、焦慮）、社會支持系統(tǒng)（家庭照護(hù)能力、社會交往）等，制定“生理-心理-社會”三維度的綜合干預(yù)方案。例如，對高血壓合并抑郁的老人，在降壓治療的同時，聯(lián)合心理咨詢師開展心理疏導(dǎo)，鼓勵參加社區(qū)老年活動小組，提升治療依從性。2.實施“慢性病自我管理支持”：通過“健康講座+小組互助+個體指導(dǎo)”相結(jié)合的方式，幫助老年人掌握慢性病自我管理技能。例如，組織“糖尿病自我管理小組”，由護(hù)士指導(dǎo)患者監(jiān)測血糖、調(diào)整飲食，患者間交流控糖經(jīng)驗，形成“同伴支持”模式。實踐表明，自我管理支持能有效降低糖尿病患者的急診入院率。

優(yōu)化“便捷化”服務(wù)流程，解決老年人“就醫(yī)難”問題1.推行“一站式”服務(wù)：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立“老年人優(yōu)先服務(wù)窗口”，整合掛號、繳費(fèi)、取藥、檢查等功能，減少老年人奔波。對行動不便的老人，提供“幫辦代辦”服務(wù)，由工作人員全程陪同就醫(yī)。123.開展“延伸性”隨訪服務(wù)：改變傳統(tǒng)“坐等患者上門”的模式，通過電話、微信、上門隨訪相結(jié)合的方式，動態(tài)掌握患者病情變化。例如，對高血壓患者，出院后3天內(nèi)進(jìn)行首次電話隨訪，詢問用藥情況、有無不適；出院后1個月內(nèi)上門隨訪，測量血壓、調(diào)整用藥方案。32.推廣“長處方”服務(wù)：對病情穩(wěn)定的慢性病患者，開具1-2個月的長處方，減少患者往返醫(yī)院的次數(shù)。同時，與藥店合作，建立“處方外配”機(jī)制，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取方后，可在就近藥店購藥，享受醫(yī)保報銷政策。

注重“人文關(guān)懷”服務(wù)，提升老年人就醫(yī)體驗1.營造“適老化”就醫(yī)環(huán)境：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置無障礙通道、防滑地面、休息座椅，配備老花鏡、輪椅等輔助設(shè)施；掛號單、檢查單采用大字體，方便老年人閱讀；診室內(nèi)配備飲水機(jī)、紙巾等，營造溫馨舒適的就醫(yī)氛圍。2.強(qiáng)化“溝通式”診療：針對老年人聽力下降、記憶力減退的特點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采用“慢語速、多重復(fù)、畫圖示”等方式溝通，耐心解答疑問，避免使用專業(yè)術(shù)語。同時，鼓勵家屬參與診療決策，共同制定治療方案，提升老年人的信任感和安全感。05ONE技術(shù)賦能：以“智慧醫(yī)療”為支撐，提升基層服務(wù)效率與質(zhì)量

技術(shù)賦能：以“智慧醫(yī)療”為支撐，提升基層服務(wù)效率與質(zhì)量在信息化時代，基層老年慢性服務(wù)能力的提升離不開技術(shù)的賦能。通過“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用，可有效緩解基層資源不足、信息不對稱等問題，實現(xiàn)服務(wù)的精準(zhǔn)化、高效化。

建設(shè)“區(qū)域化”慢性病管理信息平臺，打破信息壁壘1.整合健康檔案數(shù)據(jù)：建立覆蓋基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二三級醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的區(qū)域健康信息平臺，實現(xiàn)老年人健康檔案、電子病歷、檢驗檢查數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通。基層醫(yī)生可通過平臺調(diào)取上級醫(yī)院的診療記錄，避免重復(fù)檢查；上級醫(yī)院可通過平臺實時查看患者的基層隨訪數(shù)據(jù)，實現(xiàn)連續(xù)化管理。2.開發(fā)“慢性病智能管理模塊”：在信息平臺中嵌入高血壓、糖尿病等慢性病的智能管理工具，根據(jù)患者的健康數(shù)據(jù)自動生成風(fēng)險評估報告、干預(yù)建議。例如，當(dāng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某糖尿病患者近3個月血糖控制不佳時，會自動提醒家庭醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

推廣“移動化”健康監(jiān)測設(shè)備，實現(xiàn)實時數(shù)據(jù)采集與管理1.配備“便攜式”檢查設(shè)備：為家庭醫(yī)生團(tuán)隊配備便攜式超聲、心電圖、肺功能儀等設(shè)備，實現(xiàn)“上門檢查、當(dāng)場出結(jié)果”，提高基層慢性病篩查與診斷能力。例如，通過便攜式超聲設(shè)備，基層醫(yī)生可在家中為老人檢測頸動脈斑塊，早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化風(fēng)險。2.應(yīng)用“可穿戴”智能設(shè)備：為高風(fēng)險老年人（如糖尿病、房顫患者）配備智能手環(huán)、血壓計、血糖儀等可穿戴設(shè)備，實時監(jiān)測心率、血壓、血糖等指標(biāo)，數(shù)據(jù)自動上傳至信息平臺。當(dāng)指標(biāo)異常時，系統(tǒng)會自動預(yù)警，家庭醫(yī)生及時介入處理，有效降低急性事件發(fā)生率。

開展“遠(yuǎn)程化”醫(yī)療協(xié)作服務(wù)，彌補(bǔ)基層技術(shù)短板1.建立“遠(yuǎn)程會診”機(jī)制：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過遠(yuǎn)程會診平臺，邀請上級醫(yī)院專家對復(fù)雜病例進(jìn)行在線診斷、制定治療方案。例如，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生在接診一名“慢性腎衰竭合并高血壓”的老年患者時，可通過遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)邀請三甲醫(yī)院腎內(nèi)科專家會診，明確診療方案，避免患者長途奔波。2.開展“遠(yuǎn)程教育”培訓(xùn)：利用直播、錄播等形式，組織上級醫(yī)院專家為基層醫(yī)務(wù)人員開展慢性病診療規(guī)范、最新指南解讀等培訓(xùn)，幫助基層醫(yī)生及時更新知識儲備，提升專業(yè)能力。六、政策保障：構(gòu)建“多元協(xié)同”支持體系，為基層路徑落地提供堅實后盾老年慢性服務(wù)能力建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，需要政府、社會、市場等多方力量協(xié)同發(fā)力，通過完善政策、加大投入、強(qiáng)化考核，為基層路徑落地提供制度保障。

強(qiáng)化政府主導(dǎo)，加大財政投入1.加大專項經(jīng)費(fèi)投入：將老年慢性服務(wù)能力建設(shè)納入地方政府民生實事項目，設(shè)立專項經(jīng)費(fèi)，用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備購置、人才培養(yǎng)、信息化建設(shè)等。例如，江蘇省某省財政每年安排2億元，支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)“老年慢性病示范中心”。2.完善醫(yī)保支付政策：對基層提供的老年慢性病管理服務(wù)（如家庭醫(yī)生簽約、健康評估、隨訪服務(wù)等），提高醫(yī)保報銷比例；推行“按人頭付費(fèi)”“按病種付費(fèi)”等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，激勵基層主動加強(qiáng)健康管理，減少醫(yī)療費(fèi)用支出。

明確部門職責(zé)，形成工作合力衛(wèi)生健康部門牽頭制定老年慢性服務(wù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；民政部門統(tǒng)籌養(yǎng)老資源，支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展；醫(yī)保部門完善支付政策，引導(dǎo)患者基層首診；財政部門保障經(jīng)費(fèi)投入；教育部門加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。各部門建立聯(lián)席會議制度，定期研究解決基層老年慢性服務(wù)中的難點(diǎn)問題，形成“齊抓共管”的工作格局。

健全考核評價機(jī)制，壓實服務(wù)責(zé)任將老年慢性服務(wù)能力建設(shè)納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核體系，重點(diǎn)考核指標(biāo)包括：老年人健康管理率、慢性病患者規(guī)范管