老年慢性病共病狀態(tài)下的營養(yǎng)支持策略演講人01老年慢性病共病狀態(tài)下的營養(yǎng)支持策略老年慢性病共病狀態(tài)下的營養(yǎng)支持策略引言在臨床一線工作的二十余年里，我接觸過數以千計的老年患者，他們中多數并非被單一疾病困擾，而是同時受2種及以上慢性病的長期折磨——比如一位78歲的退休教師，可能同時患有高血壓、2型糖尿病、慢性腎病和輕度認知障礙；一位82歲的老工人，或許正與冠心病、慢阻肺、骨質疏松及貧血“共存”。這種“多病共存”（multimorbidity）的狀態(tài)，已成為老年醫(yī)學領域最具挑戰(zhàn)性的課題之一。而在這復雜的疾病網絡中，營養(yǎng)支持絕非“輔助治療”的點綴，而是貫穿全程的“基石”：它既可能成為疾病進展的“加速器”（如錯誤的營養(yǎng)方案加重代謝負擔），也可能轉化為功能維護的“助推器”（如精準的營養(yǎng)干預延緩肌肉衰減、提升生活質量）。老年慢性病共病狀態(tài)下的營養(yǎng)支持策略世界衛(wèi)生組織（WHO）數據顯示，我國60歲以上人群慢性病患病率超過78.4%，其中共病比例達55%以上；而老年共病患者中，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達40%-60%，遠高于單一疾病患者。這些數據背后，是因營養(yǎng)失衡導致的住院時間延長、并發(fā)癥風險增加、醫(yī)療成本攀升，更是老年患者“帶病生存”質量下降的殘酷現實。因此，構建一套針對老年慢性病共病狀態(tài)的營養(yǎng)支持策略，不僅是醫(yī)學進步的必然要求，更是對“健康老齡化”承諾的踐行。本文將從老年共病患者的代謝特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述營養(yǎng)支持的核心原則、差異化策略及實施路徑，以期為同行提供可參考的臨床思維與實踐工具。02老年慢性病共病的代謝特征與營養(yǎng)風險老年慢性病共病的代謝特征與營養(yǎng)風險老年慢性病共病的復雜性，首先源于不同疾病對機體代謝的“疊加效應”與“交互干擾”。理解這些特征，是制定營養(yǎng)支持方案的前提。1代謝紊亂的“多靶點”交織單一慢性病已對代謝穩(wěn)態(tài)構成挑戰(zhàn)，共病狀態(tài)下則形成“雪球效應”：-糖代謝異常的放大：糖尿病合并高血壓時，胰島素抵抗不僅促進高血糖，還通過激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAAS）加重水鈉潴留，形成“高血糖-高血壓-靶器官損傷”的惡性循環(huán)；而糖尿病合并甲狀腺功能減退（甲減）時，甲狀腺激素不足進一步降低糖代謝速率，增加低血糖風險（尤其在使用降糖藥時）。-蛋白質-能量代謝的雙重失衡：慢性腎?。–KD）患者因蛋白尿丟失、炎癥狀態(tài)導致肌肉合成減少；合并慢阻肺（COPD）時，長期缺氧與能量消耗增加又會加速肌肉分解，最終引發(fā)“惡病質”（cachexia）——我曾接診一位糖尿病合并CKD、COPD的患者，其血清白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），四肢肌肉萎縮明顯，日常活動需依賴輪椅，這正是多因素導致的“蛋白質-能量營養(yǎng)不良”（PEM）典型表現。1代謝紊亂的“多靶點”交織-脂肪代謝的紊亂加?。捍x綜合征（MS）合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）時，中心性肥胖與胰島素協(xié)同促進肝臟脂質沉積，而NAFLD的進展又會加重胰島素抵抗，形成“肥胖-脂肪肝-胰島素抵抗-MS”的閉環(huán)；若同時合并高脂血癥，則動脈粥樣硬化風險呈指數級增長。2老年人生理功能退行性改變的疊加衰老本身帶來的代謝變化，與共病效應形成“雙重打擊”：-消化吸收功能下降：老年人胃酸、消化酶分泌減少，腸道黏膜萎縮，對蛋白質、脂肪、鈣、維生素D等營養(yǎng)素的吸收率較青年人降低30%-50%；合并慢性胃炎或胃食管反流時，攝入量進一步受限。-味覺與嗅覺減退：約60%的70歲以上老年人存在味覺障礙，合并糖尿病時可能更嚴重（高血糖損害味蕾），導致食欲下降、偏好高鹽高糖食物，既影響營養(yǎng)攝入，又加重代謝負擔。-肌肉衰減綜合征（Sarcopenia）的普遍存在：增齡性肌肉流失（每年1%-2%）在共病患者中加速——如腫瘤患者接受化療后肌肉合成減少，合并臥床制動時分解增加，最終形成“活動能力下降-肌肉減少-活動能力再下降”的惡性循環(huán)。3藥物與營養(yǎng)素的“隱形博弈”共病患者常需長期服用多種藥物（平均5-10種/人），藥物與營養(yǎng)素間的相互作用不容忽視：-吸收干擾：含鋁、鈣的抗酸藥（如氫氧化鋁）與四環(huán)素類抗生素同服，會減少后者吸收；利尿劑（如呋塞米）增加鉀、鎂排泄，與ACEI類藥物聯(lián)用時可能誘發(fā)電解質紊亂。-代謝影響：糖皮質激素（常用于風濕免疫病）促進蛋白質分解、血糖升高；二甲雙胍長期使用可能減少維生素B12吸收，導致巨幼細胞性貧血。-食欲抑制：多種抗生素、地西泮類、抗抑郁藥可能引起惡心、味覺異常，間接影響營養(yǎng)攝入。這些代謝特征與生理變化，共同構成了老年共病患者“高營養(yǎng)風險、低代謝儲備”的獨特狀態(tài)。因此，營養(yǎng)支持的第一步，并非急于“補充”，而是精準“評估”——只有全面識別患者的營養(yǎng)風險、代謝障礙與功能狀態(tài)，才能避免“一刀切”的干預。03老年慢性病共病營養(yǎng)支持的核心原則老年慢性病共病營養(yǎng)支持的核心原則基于上述代謝特征，老年共病患者的營養(yǎng)支持需突破“單一疾病導向”的思維定式，建立“以患者為中心、功能維護為目標”的個體化原則體系。1個體化評估：營養(yǎng)支持的“導航系統(tǒng)”任何營養(yǎng)方案的制定，均需以全面評估為起點，我將其概括為“四維度評估法”：-營養(yǎng)風險篩查：采用NRS2002或MNA-SF（簡易微型營養(yǎng)評估）工具，重點關注6個月內體重下降、BMI、飲食攝入量、活動能力等指標。例如，MNA-SF評分≤11分提示營養(yǎng)不良風險，需進一步開展全面評估。-代謝狀態(tài)評估：包括血糖（糖化血紅蛋白HbA1c）、血脂、肝腎功能（肌酐清除率計算eGFR）、炎癥指標（hs-CRP、白蛋白、前白蛋白）等。合并CKD患者需記錄24小時尿蛋白定量，合并糖尿病者需監(jiān)測血糖波動范圍（如糖化血紅蛋白、血糖標準差）。1個體化評估：營養(yǎng)支持的“導航系統(tǒng)”-功能狀態(tài)評估：通過ADL（日常生活活動能力）、IADL（工具性日常生活活動能力）量表評估生活自理能力；通過握力（使用握力計，男性＜26kg、女性＜18kg提示肌少癥）、步速（0.8m/s提示步行功能障礙）、小腿圍（＜31cm提示肌肉減少）評估肌肉功能。-社會心理評估：了解家庭支持（如是否有照護者、經濟條件）、飲食習慣（如宗教飲食禁忌、口味偏好）、心理狀態(tài)（如抑郁焦慮量表GDS-15評分＞5分提示抑郁風險）。案例啟示：我曾接診一位85歲女性，因“反復心衰、糖尿病、腦梗死后遺癥”入院。初篩時僅關注心功能與血糖，忽略其近期進食量減少（每日主食不足100g）及情緒低落（GDS評分8分），導致營養(yǎng)支持延遲。后經多學科會診，調整抗抑郁藥物，結合少量多餐、口服營養(yǎng)補充（ONS），兩周后進食量恢復至每日150g主食，心衰再住院率下降50%。這一案例印證了：評估的“全面性”直接決定干預的“有效性”。2營養(yǎng)素需求：從“標準化”到“精準化”老年共病患者的營養(yǎng)素需求，需在《中國居民膳食指南》基礎上，結合疾病特征“動態(tài)調整”：-能量供給：避免“過度喂養(yǎng)”與“隱性饑餓”總能量計算公式：理想體重×（25-30kcal/kgd），需根據活動量、應激狀態(tài)調整。例如：臥床患者減至20-25kcal/kgd，合并感染、創(chuàng)傷時暫時增加至30-35kcal/kgd（但需監(jiān)測血糖與血脂，避免“再喂養(yǎng)綜合征”）。需警惕“肥胖共病患者”的能量陷阱——合并糖尿病、高血壓的肥胖老人，過度限制能量（＜20kcal/kgd）可能導致肌肉流失加速，反而增加跌倒與死亡風險。-蛋白質：強調“優(yōu)質蛋白”與“總量控制”2營養(yǎng)素需求：從“標準化”到“精準化”老年人蛋白質推薦攝入量為1.0-1.5g/kgd，合并CKD、肝功能不全者需“總量控制”（如CKD3-4期0.6-0.8g/kgd），但必須保證“優(yōu)質蛋白占比≥50%”（如雞蛋、牛奶、魚蝦、瘦肉）。同時，需聯(lián)合“蛋白質補充時機”與“運動刺激”——如餐后30分鐘內進行抗阻運動（如彈力帶訓練），可提升肌肉合成率20%-30%。-碳水化合物：“低升糖指數”與“總量管控”并重碳水化合物供比應占總能量的50%-60%，以復合碳水化合物為主（如全谷物、雜豆），嚴格控制精制糖（如蔗糖、果糖）。合并糖尿病者需“碳水化合物分散攝入”（每餐主食＜50g，每日5-6餐），避免餐后血糖波動＞4.4mmol/L。-脂肪：“優(yōu)化結構”與“限量攝入”2營養(yǎng)素需求：從“標準化”到“精準化”脂肪供比控制在20%-30%，以不飽和脂肪酸為主（如橄欖油、深海魚油），飽和脂肪酸＜10%（減少動物脂肪、棕櫚油），反式脂肪酸＜1%（避免油炸食品、植脂末）。合并高脂血癥者可增加n-3多不飽和脂肪酸（如深海魚每周2-3次，每次150g），降低甘油三酯水平。-微量營養(yǎng)素：“靶向補充”與“預防缺乏”老年人易缺乏的微量營養(yǎng)素包括：維生素D（日照不足+皮膚合成減少，推薦1500-2000IU/日）、鈣（合并骨質疏松需1000-1200mg/日，分次補充）、維生素B12（素食者或長期使用二甲雙胍者需100-200μg/日）、鉀（合并心衰、高血壓者需“個體化補充”，避免高鉀血癥）。3多學科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)支持的“團隊引擎”老年共病管理的復雜性，決定了單一學科難以獨立完成營養(yǎng)支持方案的制定與實施。MDT團隊應至少包括：1-老年科醫(yī)生：主導共病綜合評估與治療方案調整；2-臨床營養(yǎng)師：負責營養(yǎng)風險篩查、方案制定與效果監(jiān)測；3-?？漆t(yī)生（如內分泌科、腎內科、心內科）：針對特定疾病提供代謝管理建議；4-康復治療師：制定運動處方，配合營養(yǎng)干預改善肌肉功能；5-藥師：審核藥物與營養(yǎng)素相互作用，調整用藥方案；6-護士/照護者：負責日常營養(yǎng)執(zhí)行與病情觀察（如進食量、不良反應）。73多學科協(xié)作（MDT）：營養(yǎng)支持的“團隊引擎”協(xié)作流程：每周固定時間召開MDT病例討論會，營養(yǎng)師匯報患者營養(yǎng)評估結果，各?？漆t(yī)生提出代謝管理目標，康復師評估活動能力，共同制定“營養(yǎng)-藥物-運動”整合方案，出院后由社區(qū)醫(yī)療團隊延續(xù)隨訪。這種“全人-全程-全方位”的協(xié)作模式，能顯著提升共病患者的營養(yǎng)干預依從性（研究顯示MDT模式下依從性提升40%以上）。04不同共病模式下的營養(yǎng)支持差異化策略不同共病模式下的營養(yǎng)支持差異化策略老年共病并非簡單的疾病“疊加”，不同疾病組合對營養(yǎng)素的需求存在“此消彼長”的沖突。因此，需針對常見共病模式制定“個體化優(yōu)先級”策略。3.1心腦血管疾病合并代謝綜合征（MS）：代謝穩(wěn)態(tài)的“雙向調節(jié)”疾病特點：高血壓、高血糖、高血脂、中心性肥胖并存，核心矛盾是“胰島素抵抗”與“動脈粥樣硬化風險”。營養(yǎng)支持目標：控制體重（BMI24-27kg/m2）、改善胰島素抵抗、降低血脂與血壓。差異化策略：-限鈉與補鉀協(xié)同：嚴格限鈉（＜5g/日，約2g鈉），增加鉀攝入（如新鮮蔬果、低鈉鹽），通過“鈉鉀平衡”降低血壓（收縮壓可降4-8mmHg）。不同共病模式下的營養(yǎng)支持差異化策略-膳食纖維“雙管齊下”：可溶性膳食纖維（如燕麥、豆類）延緩碳水化合物吸收，降低餐后血糖與膽固醇；不溶性膳食纖維（如全麥、芹菜）促進腸道蠕動，預防便秘（腹壓升高加重心衰風險）。-n-3脂肪酸的“抗炎-調脂”作用：每周食用深海魚（如三文魚、金槍魚）≥3次，每次150g，或補充魚油（EPA+DHA2-4g/日），降低甘油三酯30%-50%，同時抑制血管炎癥反應。-警惕“隱形糖”與“反式脂肪”：避免含糖飲料、糕點，選擇無糖或低糖食品；閱讀食品標簽，拒絕“氫化植物油”“人造奶油”等反式脂肪來源。2糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）：營養(yǎng)的“平衡藝術”疾病特點：高血糖加速腎小球硬化，CKD導致蛋白質代謝產物蓄積，核心矛盾是“血糖控制”與“氮質血癥”的平衡。營養(yǎng)支持目標：控制血糖（HbA1c＜7%）、延緩腎功能進展、糾正電解質紊亂。差異化策略：-蛋白質“總量控制+優(yōu)質蛋白”：根據CKD分期調整（CKD3期0.6-0.8g/kgd，CKD4-5期0.4-0.6g/kgd），同時補充α-酮酸（如開同0.1-0.2g/kgd），在保證營養(yǎng)的同時減少含氮廢物生成。-碳水化合物“低升糖+低磷”：選擇低GI食物（如燕麥、糙米），避免高磷食物（如動物內臟、碳酸飲料），必要時使用磷結合劑（如碳酸鈣）控制血磷（目標＜1.45mmol/L）。2糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）：營養(yǎng)的“平衡藝術”-鉀、鈉的“個體化調整”：CKD3-4期無高鉀血癥時，鉀攝入可正常（2000-3000mg/日）；若血鉀＞5.5mmol/L，需限制高鉀食物（如香蕉、橙子）；合并高血壓或水腫者，限鈉（＜3g/日）。-監(jiān)測“糖化白蛋白”替代HbA1c：CKD患者紅細胞壽命縮短，HbA1c可能偏低，建議采用糖化白蛋白（反映2-3周血糖控制）作為監(jiān)測指標。3.3慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并肌肉減少癥：呼吸與肌肉的“能量協(xié)同”疾病特點：COPD患者因長期缺氧、能量消耗增加導致肌肉分解，合并肌肉減少癥進一步加重呼吸困難，形成“呼吸肌無力-活動耐量下降-呼吸功能惡化”的惡性循環(huán)。營養(yǎng)支持目標：增加能量與蛋白質攝入、改善呼吸肌功能、減少急性加重次數。差異化策略：2糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）：營養(yǎng)的“平衡藝術”-能量“高負荷+高密度”：COPD患者靜息能量消耗（REE）較正常人增高20%-30%，推薦能量攝入為REE×1.3-1.5，或30-35kcal/kgd。選擇高能量密度食物（如添加橄欖油、麥芽糊精的ONS），每日補充400-600kcal（分2-3次）。-蛋白質“高劑量+支鏈氨基酸”：蛋白質攝入1.5-2.0g/kgd，其中支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）占比≥30%（如乳清蛋白、雞蛋蛋白），促進肌肉合成。-脂肪“中鏈脂肪酸（MCTs）替代部分長鏈”：MCTs無需膽汁乳化可直接吸收，減少呼吸商（RQ），降低CO2生成量（較長鏈脂肪酸降低10%-15%），適合COPD伴CO2潴留患者。2糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）：營養(yǎng)的“平衡藝術”-少食多餐+餐間呼吸訓練：每日5-6餐，避免單餐過飽（膈肌上移影響呼吸）；餐后進行縮唇呼吸、腹式呼吸訓練，促進胃排空，減少腹脹。4惡性腫瘤合并慢性病：營養(yǎng)支持的“抗腫瘤-抗衰”雙目標疾病特點：腫瘤本身消耗增加，放化療導致消化道反應，合并糖尿病、心臟病等慢性病增加治療風險，核心矛盾是“抗腫瘤治療”與“營養(yǎng)耐受性”的平衡。營養(yǎng)支持目標：維持營養(yǎng)狀態(tài)、支持治療耐受性、改善生活質量。差異化策略：-營養(yǎng)支持“早期介入”：腫瘤患者確診后即進行營養(yǎng)風險篩查，MNA-SF＜12分或預計7天以上進食不足60%者，啟動ONS（如含ω-3脂肪酸的腫瘤專用型ONS）。-“個體化”飲食調整：放療期間（如頭頸部放療）選擇軟食、半流質，避免刺激性食物；化療期間出現惡心嘔吐，采用“干性食物+冷食”（如蘇打餅干、冰塊），避免油膩；骨髓抑制期（白細胞減少）需嚴格無菌飲食，避免生冷食物。4惡性腫瘤合并慢性?。籂I養(yǎng)支持的“抗腫瘤-抗衰”雙目標-合并糖尿病的“血糖-腫瘤”雙控：碳水化合物選擇低GI食物，避免精制糖；口服降糖藥可能影響化療藥物代謝（如二甲雙胍與順鉑聯(lián)用增加腎毒性），必要時改用胰島素；血糖控制目標放寬至餐后＜10mmol/L（避免低血糖影響治療耐受性）。-特殊營養(yǎng)素的“輔助抗腫瘤”作用：在保證總能量基礎上，補充維生素D（1500IU/日，可能改善腫瘤預后）、鋅（15-30mg/日，促進黏膜修復）、谷氨酰胺（10-20g/日，保護腸道黏膜），但需避免“大劑量補充”干擾治療（如抗氧化劑可能降低化療效果）。05營養(yǎng)支持的實施路徑與挑戰(zhàn)應對營養(yǎng)支持的實施路徑與挑戰(zhàn)應對再完善的方案，若脫離臨床實踐，也只是“紙上談兵”。老年共病患者的營養(yǎng)支持需建立“評估-干預-監(jiān)測-調整”的閉環(huán)管理，同時直面現實中的挑戰(zhàn)。4.1腸內營養(yǎng)（EN）與腸外營養(yǎng)（PN）的選擇：優(yōu)先“腸內”，慎用“腸外”-EN的適用場景：存在營養(yǎng)不良風險、經口攝入不足60%目標量＞7天、存在吞咽障礙（如腦梗死后遺癥、帕金森?。┑改c功能存在者。首選口服營養(yǎng)補充（ONS），如無法滿足需求，采用管飼（鼻胃管、鼻腸管、PEG/PEJ）。-PN的適用場景：腸衰竭（如短腸綜合征、腸梗阻）、嚴重放射性腸炎、EN不耐受（如腹瀉＞500ml/日、腹脹難忍）。老年患者PN需“低劑量、低滲透壓”，監(jiān)測肝功能、血糖、電解質，避免“再喂養(yǎng)綜合征”（如血磷＜0.32mmol/L時需補充磷酸鹽）。2家庭營養(yǎng)支持的開展：從“醫(yī)院”到“社區(qū)”的延續(xù)多數老年共病患者需長期居家營養(yǎng)支持，需解決“誰做、怎么做、如何監(jiān)測”的問題：-照護者培訓：由營養(yǎng)師、護士指導家屬管飼護理（如鼻飼管沖洗、腹部按摩）、ONS配制（如用溫水沖調，避免高溫破壞營養(yǎng)成分）、食物性狀調整（吞咽障礙者使用增稠劑，分為稀稠、濃稠、布丁狀四級）。-遠程監(jiān)測：利用智能設備（如智能藥盒、體重秤、血糖儀）上傳數據，社區(qū)醫(yī)生定期隨訪，調整方案。例如，一位糖尿病合并CKD居家患者，通過智能血糖儀監(jiān)測餐后血糖，數據同步至社區(qū)醫(yī)院，營養(yǎng)師根據血糖波動調整碳水化合物比例。-社會支持：鏈接社區(qū)營養(yǎng)食堂（提供低鹽、低糖、低脂餐食）、志愿者送餐服務，解決獨居老人“做飯難”問題。06-挑戰(zhàn)1：食欲不振-挑戰(zhàn)1：食欲不振-原因：味覺減退、抑郁、藥物副作用（如抗生素、地西泮）；-應對：調整食物色香味（如添加檸檬汁、香草），少食多餐（每日6-8餐，每餐200-300ml），餐前30分鐘適當活動（如散步10分鐘），必要時使用食欲刺激劑（如甲地孕酮）。07-挑戰(zhàn)2：吞咽障礙-挑戰(zhàn)2：吞咽障礙-原因：腦卒中、帕金森病、頭頸部腫瘤放療；-應對：進行吞咽功能評估（如洼田飲水試驗），調整食物性狀（稀稠食物如蜂蜜狀、濃稠食物如酸奶狀、固體食物如肉末），避免易誤吸食物（如堅果、湯圓），必要時采用吞咽訓練（如冰刺激、空吞咽）。08-挑戰(zhàn)3：藥物與營養(yǎng)素沖突-挑戰(zhàn)3：藥物與