老年慢性病患者自我管理行為改變階段模型演講人2026-01-09

01老年慢性病患者自我管理行為改變階段模型02老年慢性病自我管理行為改變的理論基礎(chǔ)與模型價(jià)值03老年慢性病患者自我管理行為改變的核心階段詳解04行為改變階段模型在老年慢性病管理中的實(shí)踐應(yīng)用05挑戰(zhàn)與展望：優(yōu)化老年慢性病行為改變管理的思考06總結(jié)：以“階段”為鏡，照亮老年慢性病自我管理的長路目錄01ONE老年慢性病患者自我管理行為改變階段模型

老年慢性病患者自我管理行為改變階段模型作為深耕老年慢性病管理領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我曾在門診遇到過這樣一位患者：78歲的張大爺，確診高血壓合并糖尿病5年，卻始終拒絕規(guī)律監(jiān)測血糖和調(diào)整飲食。他總說“老了病都這樣，治不好也治不死”，直到一次急性腦梗住院，才在康復(fù)期被動開始學(xué)習(xí)自我管理。這個(gè)案例讓我深刻意識到：老年慢性病的管理，從來不是簡單的“知識灌輸”，而是一場關(guān)乎行為改變的長程旅程。而理解患者在這場旅程中所處的“階段”，正是我們干預(yù)的起點(diǎn)——這便是“老年慢性病患者自我管理行為改變階段模型”的核心意義。本文將結(jié)合理論與實(shí)踐，系統(tǒng)梳理這一模型的核心框架、各階段特征及干預(yù)策略，為同行提供可落地的實(shí)踐思路。02ONE老年慢性病自我管理行為改變的理論基礎(chǔ)與模型價(jià)值

老年慢性病管理的現(xiàn)實(shí)困境與行為改變的必要性全球老齡化趨勢下，我國60歲及以上人口已達(dá)2.97億（第七次人口普查數(shù)據(jù)），其中75%以上患有一種及以上慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、COPD等）。慢性病的“長期性、復(fù)雜性、需自控性”特征，決定了自我管理是控制疾病進(jìn)展、減少并發(fā)癥、提升生活質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。然而臨床實(shí)踐顯示，僅約30%的老年患者能做到規(guī)范自我管理（中國慢性病管理報(bào)告，2022），其余患者或因知識匱乏、或因動機(jī)不足、或因能力有限，長期處于“管理真空”狀態(tài)。傳統(tǒng)管理模式常陷入“重教育輕行為”的誤區(qū)：我們反復(fù)講解“低鹽飲食的重要性”，卻忽略患者家中廚房仍堆滿腌菜；我們發(fā)放血糖記錄本，卻發(fā)現(xiàn)患者因視力模糊潦草填寫甚至偽造數(shù)據(jù)。這種“一刀切”的干預(yù)方式，本質(zhì)上是忽視了行為改變的“階段性”——不同患者處于不同的“改變準(zhǔn)備度”，需要差異化的支持策略。正如心理學(xué)家普羅查斯卡提出的“跨理論模型”（TTM）所言：“行為改變不是單一事件，而是一個(gè)動態(tài)分階段的過程，只有匹配患者所處階段的干預(yù)，才能有效推動其前進(jìn)?！?/p>

老年慢性病患者行為改變的特殊性相較于中青年患者，老年群體的行為改變更具復(fù)雜性，需重點(diǎn)關(guān)注三個(gè)維度：1.生理維度：多病共存（平均每位老年患者患有2-3種慢性?。?、認(rèn)知功能下降（如記憶力減退影響用藥依從性）、感官退化（視力障礙影響血糖監(jiān)測讀數(shù)）等，直接制約其自我管理能力。2.心理維度：對疾病的“習(xí)得性無助”（如“反正治不好，努力也沒用”）、對改變的“恐懼心理”（如擔(dān)心飲食控制影響生活質(zhì)量）、角色轉(zhuǎn)變困難（從“健康人”到“患者”的身份適應(yīng)）等，常成為行為改變的內(nèi)在阻力。3.社會維度：獨(dú)居缺乏監(jiān)督、經(jīng)濟(jì)條件限制（如無法負(fù)擔(dān)長效降糖藥）、家庭支持不足（如子女不認(rèn)同嚴(yán)格飲食控制）等，構(gòu)成行為改變的外部環(huán)境壁壘。這些特殊性決定了老年慢性病的行為改變模型不能簡單套用通用理論，而需結(jié)合老年群體的身心特點(diǎn)，構(gòu)建“以階段為基礎(chǔ)、以需求為導(dǎo)向”的干預(yù)框架。

行為改變階段模型的核心內(nèi)涵與框架邏輯老年慢性病患者自我管理行為改變階段模型，是在TTM基礎(chǔ)上，整合老年醫(yī)學(xué)、行為科學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科理論形成的實(shí)踐工具。其核心邏輯是：將患者的自我管理行為改變劃分為“前意向階段→意向階段→準(zhǔn)備階段→行動階段→維持階段”五個(gè)連續(xù)但不絕對線性的階段，每個(gè)階段對應(yīng)特定的行為特征、心理狀態(tài)及需求，進(jìn)而匹配差異化的評估方法與干預(yù)策略。模型的“動態(tài)性”體現(xiàn)在：患者可能在不同階段間反復(fù)（如因節(jié)日飲食失控從“維持階段”退回“行動階段”），也可能因外部事件（如急性并發(fā)癥）跨越階段（如從“前意向階段”直接進(jìn)入“準(zhǔn)備階段”）。因此，干預(yù)的關(guān)鍵在于“持續(xù)評估—?jiǎng)討B(tài)匹配—靈活調(diào)整”，而非機(jī)械套用固定方案。03ONE老年慢性病患者自我管理行為改變的核心階段詳解

老年慢性病患者自我管理行為改變的核心階段詳解（一）前意向階段：“不改變”的沉寂期——識別“無改變動機(jī)”的根源

階段特征與行為表現(xiàn)處于前意向階段的患者，核心特征是“無改變意向”，且在未來6個(gè)月內(nèi)無改變計(jì)劃。其行為表現(xiàn)具象為：01-知識層面：對疾病與自我管理的關(guān)聯(lián)認(rèn)知模糊，甚至存在誤區(qū)（如“糖尿病只要吃藥就行，不用控制飲食”）。02-行為層面：完全未執(zhí)行自我管理行為（如從不監(jiān)測血壓/血糖、隨意增減藥物、堅(jiān)持高鹽高脂飲食）。03-態(tài)度層面：對自我管理持消極或抵觸態(tài)度（如“我活了這么大年紀(jì)，都這么吃，也沒事”“太麻煩了，做不到”）。04以張大爺為例，在腦梗前，他屬于典型的前意向階段患者：每日吸煙1包、飲酒2兩，認(rèn)為“高血壓吃藥就行，血壓高了頭暈就吃一片，平時(shí)不用管”。05

階段心理狀態(tài)與障礙分析患者的“無改變意向”本質(zhì)是“心理防御機(jī)制”的外顯，背后隱藏著多重障礙：-認(rèn)知障礙：對疾病嚴(yán)重性低估（“慢性病不致命”）、對自我管理益處懷疑（“控制了也沒用”）、對改變成本高估（“飲食控制太痛苦”）。-情感障礙：對改變的恐懼（“擔(dān)心嚴(yán)格控制飲食會失去生活樂趣”）、對疾病的習(xí)得性無助（“試過幾次都失敗了，干脆不做了”）、對醫(yī)療系統(tǒng)的抵觸（“醫(yī)生總嚇唬人，不可信”）。-社會障礙：缺乏正向榜樣（同齡人大多未管理）、家庭支持缺失（子女“隨緣”態(tài)度）、資源匱乏（無法購買健康食材）。這些障礙相互交織，形成“無改變”的惡性循環(huán)：認(rèn)知偏差導(dǎo)致消極態(tài)度，消極態(tài)度阻礙行為嘗試，行為失敗又強(qiáng)化認(rèn)知偏差。

針對性干預(yù)策略：從“抗拒”到“松動”的破冰前意向階段的干預(yù)目標(biāo)不是“立即改變”，而是“松動抗拒，引發(fā)思考”，核心策略是“動機(jī)式訪談”（MI）與“決策平衡分析”：

針對性干預(yù)策略：從“抗拒”到“松動”的破冰動機(jī)式訪談：建立信任，激發(fā)“改變談話”動機(jī)式訪談的核心是“以患者為中心”，通過開放式提問、傾聽共情、反饋式表達(dá)，引導(dǎo)患者自主思考“改變的理由”。具體操作包括：-開放式提問：避免“你為什么不好好控制血壓？”這類指責(zé)性問題，改為“您覺得血壓高對身體可能有哪些影響？”“您平時(shí)生活中有沒有因?yàn)檠獕焊吒械讲环奖愕牡胤?？?情感共鳴：當(dāng)患者說“控制飲食太麻煩了”，回應(yīng)“我理解，突然改變習(xí)慣確實(shí)很難，很多人一開始都有這種感覺”，而非直接反駁。-喚起矛盾心理：引導(dǎo)患者認(rèn)識到“當(dāng)前行為”與“期望結(jié)果”的差距，如“您希望以后能幫孫子接送他上學(xué)，如果因?yàn)檠獕焊邔?dǎo)致中風(fēng)，可能會擔(dān)心連累家人吧？”

針對性干預(yù)策略：從“抗拒”到“松動”的破冰動機(jī)式訪談：建立信任，激發(fā)“改變談話”案例：張大爺在腦梗前，我曾嘗試用“動機(jī)式訪談”與他溝通：“您早上起床有沒有覺得頭暈乎乎的？”（開放式提問）“很多高血壓老人一開始都覺得‘沒事’，但頭暈其實(shí)是身體在報(bào)警呢?！保ü睬?事實(shí)引導(dǎo)）“您平時(shí)最喜歡散步吧？要是血壓控制好了，說不定能走得更快，去公園下棋的時(shí)間都多了?！保?lián)結(jié)期望結(jié)果）盡管當(dāng)時(shí)他未改變，但這次談話為他后續(xù)的“松動”埋下種子。

針對性干預(yù)策略：從“抗拒”到“松動”的破冰決策平衡分析：量化“改變的成本與收益”通過表格形式，讓患者列舉“不改變的益處”“不改變的壞處”“改變的益處”“改變的壞處”，并賦予權(quán)重（如0-10分）。這一過程能幫助患者直觀看到“改變的收益大于成本”，從而產(chǎn)生初步改變意向。例如，針對一位拒絕監(jiān)測血糖的糖尿病患者：-不改變的益處：“不用扎手指，不疼”（8分）；-不改變的壞處：“不知道血糖高低，可能突然昏迷”（5分）、“長期高血糖會傷眼睛、傷腎”（3分）；-改變的益處：“能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，避免并發(fā)癥”（7分）、“醫(yī)生能根據(jù)血糖調(diào)整用藥，效果更好”（6分）；-改變的壞處：“每天扎手指有點(diǎn)麻煩”（4分）、“擔(dān)心血糖高會焦慮”（3分）。

針對性干預(yù)策略：從“抗拒”到“松動”的破冰決策平衡分析：量化“改變的成本與收益”通過計(jì)算，改變的“總收益”（13分）>“總成本”（7分），>“不改變的壞處”（8分），這往往能推動患者從“無改變意向”向“有改變意向”轉(zhuǎn)化。（二）意向階段：“想改變”的萌芽期——將“模糊想法”轉(zhuǎn)化為“明確計(jì)劃”

階段特征與行為表現(xiàn)1意向階段患者的核心特征是“已意識到改變的必要性，且有改變意向，但無具體計(jì)劃”，通常在未來1-3個(gè)月內(nèi)可能嘗試改變。其行為表現(xiàn)為：2-認(rèn)知層面：開始主動了解疾病知識（如翻閱健康手冊、詢問醫(yī)生“控制飲食具體要注意什么”），但對“如何改變”仍模糊。3-情感層面：出現(xiàn)“改變焦慮”（如“我能不能做到？”“萬一失敗了怎么辦？”）與“改變期待”（如“要是血糖降了，就不用天天吃藥了”）并存。4-行為層面：偶爾嘗試小改變（如某天少吃了點(diǎn)咸菜），但缺乏持續(xù)性。5仍以張大爺為例，腦?？祻?fù)期，他開始問護(hù)士：“我以后是不是不能喝酒了？”“吃啥能降血壓？”——這標(biāo)志著他進(jìn)入了意向階段。

階段心理狀態(tài)與障礙分析意向階段的核心障礙是“計(jì)劃缺失”與“自我效能感不足”（Bandura的社會認(rèn)知理論）：“我知道要改變，但不知道怎么改，擔(dān)心自己做不到”。具體表現(xiàn)為：01-知識缺口：缺乏“具體怎么做”的操作性知識（如“低鹽飲食到底每天吃多少鹽？”“血糖儀怎么用？”）。02-自我效能感低：過往失敗經(jīng)歷（如曾嘗試控制飲食但未堅(jiān)持）導(dǎo)致“我不行”的負(fù)面認(rèn)知。03-環(huán)境不確定性：擔(dān)心改變后影響生活（如“聚餐時(shí)不能吃喜歡的菜怎么辦？”）。04

針對性干預(yù)策略：從“想法”到“計(jì)劃”的落地意向階段的干預(yù)目標(biāo)是“將模糊意向轉(zhuǎn)化為具體行動計(jì)劃”，核心策略是“目標(biāo)設(shè)定”與“自我效能感提升”：

針對性干預(yù)策略：從“想法”到“計(jì)劃”的落地SMART原則設(shè)定個(gè)體化目標(biāo)避免“控制飲食”“規(guī)律運(yùn)動”等模糊目標(biāo)，采用SMART原則（Specific具體的、Measurable可衡量的、Achievable可實(shí)現(xiàn)的、Relevant相關(guān)的、Time-bound有時(shí)限的）制定小目標(biāo)。例如：-模糊目標(biāo)：“我要低鹽飲食”→SMART目標(biāo)：“每天食鹽量不超過5g（約1啤酒瓶蓋），本周先做3天記錄，下周每天記錄”。-模糊目標(biāo)：“我要多運(yùn)動”→SMART目標(biāo)：“每天晚餐后散步20分鐘，從今天開始，堅(jiān)持1周后復(fù)診”。小目標(biāo)的“可實(shí)現(xiàn)性”能幫助患者建立“我能做到”的信心，逐步積累成功體驗(yàn)。

針對性干預(yù)策略：從“想法”到“計(jì)劃”的落地自我效能感提升：從“成功經(jīng)驗(yàn)”到“替代經(jīng)驗(yàn)”1自我效能感是個(gè)體對自己能否成功完成某行為的判斷，提升策略包括：2-成功經(jīng)驗(yàn)積累：讓患者完成“小目標(biāo)”并給予即時(shí)反饋（如“您這周血壓記錄很規(guī)范，收縮壓降了5mmHg，太棒了！”）。3-替代經(jīng)驗(yàn)：分享相似患者的成功案例（如“隔壁床的王大爺，跟您一樣有高血壓，堅(jiān)持低鹽飲食1個(gè)月，血壓現(xiàn)在很穩(wěn)定，還能每天打太極呢”）。4-言語說服：醫(yī)護(hù)人員或家屬的積極鼓勵(lì)（如“以您的毅力，一定能做到，我們支持您！”）。5-情緒調(diào)節(jié)：教授“積極自我對話”（如“我今天沒吃咸菜，控制得很好”“偶爾一次吃多了沒關(guān)系，明天繼續(xù)”）。

針對性干預(yù)策略：從“想法”到“計(jì)劃”的落地自我效能感提升：從“成功經(jīng)驗(yàn)”到“替代經(jīng)驗(yàn)”案例：張大爺在意向階段，我們與他共同設(shè)定了“每日飲酒量減半”的目標(biāo)（從2兩減到1兩），并讓家屬配合記錄。1周后復(fù)診，看到飲酒量記錄，他笑著說：“沒想到少喝一點(diǎn)也沒那么難受！”這個(gè)“小成功”顯著提升了他的自我效能感。（三）準(zhǔn)備階段：“將改變”的行動期——從“計(jì)劃”到“首次嘗試”

階段特征與行為表現(xiàn)0504020301準(zhǔn)備階段患者的核心特征是“已制定具體改變計(jì)劃，并將在未來1個(gè)月內(nèi)嘗試行動”。其行為表現(xiàn)具象為：-知識層面：已掌握自我管理的具體操作技能（如能正確使用血糖儀、能識別“低鹽食物”）。-行為層面：開始為改變做準(zhǔn)備（如購買血糖儀、購買低鈉鹽、聯(lián)系病友約著一起散步）。-環(huán)境層面：開始調(diào)整外部環(huán)境（如告訴子女“以后做飯少放鹽”、把煙酒藏起來）。張大爺在準(zhǔn)備階段的表現(xiàn)是：讓兒子買了電子血壓計(jì)（因視力差看不清水銀血壓計(jì)），把家里的白酒換成紅酒（認(rèn)為“紅酒養(yǎng)生”），還跟隔壁病友約好每天下午一起去公園。

階段心理狀態(tài)與障礙分析準(zhǔn)備階段的核心障礙是“行動前的最后一公里”障礙：對“未知結(jié)果”的恐懼與“行動啟動”的猶豫。具體表現(xiàn)為：-“環(huán)境阻力”：外部環(huán)境尚未完全適配（如家人仍做重口味飯菜、居住小區(qū)沒有散步場所）。0103-“啟動焦慮”：擔(dān)心“第一次嘗試失敗”（如“第一次自己測血糖，會不會測不準(zhǔn)？”“第一次散步，會不會累著？”）。02-“決策疲勞”：面對過多選擇（如“哪種低鈉鹽好？”“運(yùn)動時(shí)間選早上還是晚上？”），導(dǎo)致行動拖延。04

針對性干預(yù)策略：從“準(zhǔn)備”到“行動”的助推準(zhǔn)備階段的干預(yù)目標(biāo)是“降低行動門檻，確保首次嘗試成功”，核心策略是“技能培訓(xùn)”與“環(huán)境支持”：

針對性干預(yù)策略：從“準(zhǔn)備”到“行動”的助推操作性技能培訓(xùn)：“手把手”教學(xué)，確?！皶觥?演示：護(hù)士用模型演示血糖監(jiān)測流程（“先消毒，再采血，把血滴到試紙上，等待讀數(shù)”）。老年患者認(rèn)知與動手能力下降，“口頭講解”往往無效，需采用“演示-模仿-反饋”的培訓(xùn)模式：-模仿：患者操作，護(hù)士在一旁觀察，糾正錯(cuò)誤（如“采血時(shí)要快，不然血會凝固”）。-反饋：患者獨(dú)立操作成功后，給予肯定（“您看，第一次就測得很準(zhǔn)！”）。針對視力障礙患者，可輔助“語音血糖儀”或“家屬協(xié)助+標(biāo)記法”（如在血壓計(jì)按鍵上貼放大標(biāo)簽）。

針對性干預(yù)策略：從“準(zhǔn)備”到“行動”的助推環(huán)境重塑：構(gòu)建“改變友好型”支持系統(tǒng)環(huán)境支持是行動啟動的“催化劑”，需聯(lián)合患者、家屬、社區(qū)共同構(gòu)建：-家庭支持：指導(dǎo)家屬成為“監(jiān)督者”與“參與者”（如“家屬可與患者共同準(zhǔn)備低鹽餐，增加陪伴感”）。-社區(qū)資源鏈接：為患者推薦社區(qū)健康步道、老年食堂（提供低鹽低脂餐）、慢性病自我管理小組（如“糖友俱樂部”）。-障礙消除：解決具體困難（如為獨(dú)居患者安裝扶手防止散步跌倒、為經(jīng)濟(jì)困難患者申請免費(fèi)血糖試紙）。案例：張大爺視力差，我們教會他用“語音血壓計(jì)”，并讓兒子每天協(xié)助記錄；聯(lián)系社區(qū)老年食堂，為他定制“低鹽套餐”；加入社區(qū)“高血壓自我管理小組”，每周一次經(jīng)驗(yàn)分享。這些支持讓他消除了“行動焦慮”，順利開始了自我管理。

階段特征與行為表現(xiàn)1行動階段患者的核心特征是“已開始執(zhí)行自我管理行為，但持續(xù)時(shí)間不足6個(gè)月”。其行為表現(xiàn)為：2-行為層面：規(guī)律執(zhí)行部分自我管理行為（如每日監(jiān)測血壓、每周散步5次），但可能不全面（如仍偶爾吸煙）。3-生理層面：部分健康指標(biāo)改善（如血壓、血糖下降），但波動較大（如因情緒激動血壓升高）。4-心理層面：出現(xiàn)“行為-結(jié)果”的正反饋（如“血壓降了，頭不暈了”），但也面臨“堅(jiān)持困難”（如“今天下雨，不想散步了”）。5張大爺在行動階段的表現(xiàn)是：每天早晚測血壓并記錄（偶爾因忘記漏測1次），每周去公園散步5次，但偶爾會“破戒”喝1兩白酒，血壓波動在130-150/80-95mmHg。

階段心理狀態(tài)與障礙分析行動階段的核心障礙是“行為堅(jiān)持的挑戰(zhàn)”：面對“枯燥感”“誘惑”“突發(fā)狀況”時(shí)容易放棄。具體表現(xiàn)為：1-“習(xí)慣養(yǎng)成困難”：自我管理行為尚未成為“自動化習(xí)慣”（如“測血壓總忘記，需要家屬提醒”）。2-“誘惑應(yīng)對不足”：遇到誘惑時(shí)難以抵制（如“逢年過節(jié)，親戚勸酒，不好拒絕”）。3-“突發(fā)狀況干擾”：因身體不適（如感冒）、生活事件（如家人住院）中斷行為。4-“效果期望過高”：期望“立即看到顯著效果”，短期未達(dá)預(yù)期便失望（如“控制飲食1周，血糖沒降多少，沒用！”）。5

針對性干預(yù)策略：從“行動”到“習(xí)慣”的強(qiáng)化行動階段的干預(yù)目標(biāo)是“強(qiáng)化行為堅(jiān)持，應(yīng)對干擾因素”，核心策略是“行為強(qiáng)化”與“問題解決訓(xùn)練”：

針對性干預(yù)策略：從“行動”到“習(xí)慣”的強(qiáng)化行為強(qiáng)化技術(shù)：讓“堅(jiān)持”獲得“持續(xù)回報(bào)”-正強(qiáng)化：對堅(jiān)持行為給予即時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)（非物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)為主，如“您這周血壓記錄很完整，我們?yōu)槟C發(fā)‘健康之星’小獎(jiǎng)狀”“散步30分鐘，可以看1集喜歡的電視劇”）。-自我獎(jiǎng)勵(lì)：指導(dǎo)患者設(shè)置“行為-獎(jiǎng)勵(lì)”機(jī)制（如“堅(jiān)持測血壓1個(gè)月，就給孫子買件玩具”）。-社會支持強(qiáng)化：鼓勵(lì)家屬、病友給予公開肯定（如“張大爺最近血壓控制得特別好，我們都向他學(xué)習(xí)！”）。

針對性干預(yù)策略：從“行動”到“習(xí)慣”的強(qiáng)化問題解決訓(xùn)練：預(yù)判干擾，制定“應(yīng)急預(yù)案”通過“識別問題→分析原因→生成方案→選擇最優(yōu)方案→執(zhí)行反饋”五步法，幫助患者應(yīng)對干擾：1-識別問題：“您最近遇到哪些堅(jiān)持困難的情況？”（如“昨天下雨沒散步，今天也不想去了”）。2-分析原因：“為什么不想散步？”（“怕累，覺得下雨后路滑”）。3-生成方案：“下雨天可以在家做廣播體操”“等雨停了再去”“讓兒子陪您在樓道走幾圈”。4-選擇最優(yōu)方案：患者選擇“在家做廣播體操”（簡單易行）。5-執(zhí)行反饋：“今天做了廣播體操嗎？感覺怎么樣？”6此外，需幫助患者建立“合理期望”：強(qiáng)調(diào)“慢性病管理是長期過程，指標(biāo)波動正常，只要總體趨勢向好就是進(jìn)步”。7

針對性干預(yù)策略：從“行動”到“習(xí)慣”的強(qiáng)化問題解決訓(xùn)練：預(yù)判干擾，制定“應(yīng)急預(yù)案”（五）維持階段：“堅(jiān)持改變”的鞏固期——從“習(xí)慣”到“生活方式”

階段特征與行為表現(xiàn)0504020301維持階段患者的核心特征是“已堅(jiān)持自我管理行為6個(gè)月以上，行為已初步成為習(xí)慣”。其行為表現(xiàn)為：-行為層面：規(guī)律、全面執(zhí)行自我管理行為（如每日監(jiān)測血壓、堅(jiān)持低鹽飲食、每周運(yùn)動5-6次），較少出現(xiàn)“破戒”。-生理層面：健康指標(biāo)穩(wěn)定（如血壓控制在130/85mmHg以下），急性并發(fā)癥減少。-心理層面：自我管理成為“生活的一部分”，對改變有穩(wěn)定認(rèn)同（如“現(xiàn)在不覺得麻煩了，習(xí)慣了就好”）。張大爺在維持階段的表現(xiàn)是：血壓穩(wěn)定在125-135/80-90mmHg，能主動拒絕親友勸酒，甚至幫隔壁床的病友講解“低鹽飲食技巧”，成為小組里的“榜樣”。

階段心理狀態(tài)與障礙分析1維持階段的核心障礙是“行為反復(fù)”與“動力衰減”：隨著時(shí)間推移，患者可能因“疲勞感”“新問題”出現(xiàn)松懈。具體表現(xiàn)為：2-“平臺期疲勞”：長期堅(jiān)持后感到“枯燥乏味”（如“天天測血壓，都測膩了”）。3-“新發(fā)問題干擾”：出現(xiàn)新的健康問題（如關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致無法散步）或生活事件（如喪偶導(dǎo)致情緒低落），影響行為堅(jiān)持。4-“社會支持弱化”：家屬因“患者已穩(wěn)定”而減少監(jiān)督，病友因故退出小組，導(dǎo)致支持系統(tǒng)弱化。5-““習(xí)得性無助”復(fù)發(fā)：若出現(xiàn)指標(biāo)波動（如因感冒導(dǎo)致血壓升高），可能再次陷入“努力也沒用”的消極認(rèn)知。

針對性干預(yù)策略：從“維持”到“內(nèi)化”的升華維持階段的干預(yù)目標(biāo)是“預(yù)防行為反復(fù)，促進(jìn)行為內(nèi)化為生活方式”，核心策略是“長期隨訪”與“社會支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建”：

針對性干預(yù)策略：從“維持”到“內(nèi)化”的升華長期隨訪與動態(tài)調(diào)整-定期評估：每1-3個(gè)月隨訪1次，評估行為堅(jiān)持情況、指標(biāo)變化、心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“反復(fù)”跡象（如“最近血壓記錄少了，是不是遇到什么困難了？”）。-動態(tài)干預(yù)：針對新問題調(diào)整方案（如關(guān)節(jié)炎患者改為水中運(yùn)動）；針對指標(biāo)波動，分析原因（如“最近血壓高，是不是熬夜了？”）并指導(dǎo)調(diào)整。

針對性干預(yù)策略：從“維持”到“內(nèi)化”的升華構(gòu)建“多元化社會支持網(wǎng)絡(luò)”-家庭支持深化：指導(dǎo)家屬從“監(jiān)督者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸С只锇椤保ㄈ纭懊恐芘c患者一起做1次健康餐，增加互動”）。-病友互助強(qiáng)化：鼓勵(lì)患者擔(dān)任“小組長”，分享經(jīng)驗(yàn)（如張大爺成為“高血壓小組長”后，責(zé)任感與參與感顯著提升）。-社區(qū)資源整合：鏈接社區(qū)“健康小屋”（提供免費(fèi)血壓測量）、“老年大學(xué)”（開設(shè)健康飲食課程），讓患者在社區(qū)中找到“歸屬感”。

針對性干預(yù)策略：從“維持”到“內(nèi)化”的升華意義重構(gòu)：從“被動管理”到“主動健康”引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)自我管理的“深層意義”，而不僅是“指標(biāo)控制”：如“堅(jiān)持運(yùn)動不僅是為了降血壓，更是為了能多陪孫子長大”“健康飲食讓我現(xiàn)在能自己買菜做飯，不拖累子女”。這種“意義內(nèi)化”是維持行為的終極動力。04ONE行為改變階段模型在老年慢性病管理中的實(shí)踐應(yīng)用

實(shí)施步驟：從“評估”到“干預(yù)”的閉環(huán)管理基線評估：確定階段定位采用“行為改變階段問卷”（如TTM-SCQ，針對老年慢性病簡化版）結(jié)合半結(jié)構(gòu)化訪談，評估患者所處階段。例如，提問：“您在未來1個(gè)月內(nèi)，有沒有計(jì)劃開始監(jiān)測血壓？”“您現(xiàn)在有在監(jiān)測血壓嗎？”根據(jù)答案確定階段。

實(shí)施步驟：從“評估”到“干預(yù)”的閉環(huán)管理階段匹配：制定個(gè)體化方案根據(jù)不同階段的核心需求，選擇干預(yù)策略（如前意向階段側(cè)重動機(jī)訪談，行動階段側(cè)重行為強(qiáng)化）。避免“跨階段干預(yù)”（如對前意向患者直接要求“每天測血壓”，易引發(fā)抵觸）。

實(shí)施步驟：從“評估”到“干預(yù)”的閉環(huán)管理動態(tài)調(diào)整：追蹤階段變化每2-4周重新評估階段變化，及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。例如，患者從“意向階段”進(jìn)入“準(zhǔn)備階段”，需立即啟動技能培訓(xùn)與環(huán)境支持。

實(shí)施步驟：從“評估”到“干預(yù)”的閉環(huán)管理效果評價(jià)：多維指標(biāo)衡量評價(jià)指標(biāo)包括：階段轉(zhuǎn)化率（如從“前意向”到“意向”的比例）、行為堅(jiān)持率（如規(guī)律監(jiān)測血壓的比例）、生理指標(biāo)改善率（血壓/血糖達(dá)標(biāo)率）、生活質(zhì)量評分（SF-36量表）。

多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“醫(yī)護(hù)-家庭-社區(qū)”支持體系老年慢性病行為改變不是單一科室的任務(wù)，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：1-醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷、治療方案制定、指標(biāo)解讀，為“行為改變的必要性”提供專業(yè)權(quán)威支持。2-護(hù)士：負(fù)責(zé)技能培訓(xùn)、行為隨訪、動機(jī)訪談，是干預(yù)策略的主要執(zhí)行者。3-康復(fù)師：為運(yùn)動能力受限患者設(shè)計(jì)個(gè)性化運(yùn)動方案（如臥床患者做肢體被動運(yùn)動）。4-營養(yǎng)師：結(jié)合老年患者飲食習(xí)慣（如牙口不好、偏好軟食），制定“可執(zhí)行的低鹽低脂食譜”。5-社工/心理咨詢師：鏈接社會資源（如經(jīng)濟(jì)援助、社區(qū)服務(wù)），解決心理障礙（如抑郁、焦慮）。6-家屬：作為“日常監(jiān)督者”與“情感支持者”，參與目標(biāo)設(shè)定與獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。7

多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“醫(yī)護(hù)-家庭-社區(qū)”支持體系

（三）典型案例：從“抗拒”到“主動”的轉(zhuǎn)變——張大爺?shù)娜坦芾?意向階段（腦?？祻?fù)期）：SMART目標(biāo)設(shè)定（每日飲酒減半）+自我效能感提升（分享病友案例），激發(fā)改變動力。-行動階段：行為強(qiáng)化（頒發(fā)“健康之星”獎(jiǎng)狀）+問題解決訓(xùn)練（雨天廣播體操替代散步），克服堅(jiān)持困難。-維持階段：長期隨訪（每月血壓評估）+角色轉(zhuǎn)變（擔(dān)任小組長）+意