老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持方案演講人01老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持方案02老年慢性腎衰竭患者的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險：制定方案的基礎(chǔ)03總結(jié)與展望：構(gòu)建“全人全程”的安寧療護營養(yǎng)支持體系目錄01老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持方案老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持方案一、引言：老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持的時代意義與臨床價值隨著全球人口老齡化進程加速，慢性腎衰竭（chronicrenalfailure，CRF）已成為老年人群的常見慢性疾病。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國老年（≥65歲）慢性腎臟病患病率高達23.4%-35.8%，其中約30%的患者最終將進展至終末期腎病（end-stagerenaldisease，ESRD）。老年慢性腎衰竭患者常合并多系統(tǒng)并發(fā)癥、營養(yǎng)不良、衰弱及心理社會問題，其治療目標(biāo)已從單純延長生命轉(zhuǎn)向“提高生活質(zhì)量、緩解痛苦、維護尊嚴(yán)”的安寧療護（palliativecare）理念。老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)支持是安寧療護的核心組成部分，對老年慢性腎衰竭患者而言，其意義不僅在于糾正代謝紊亂、改善營養(yǎng)狀況，更在于通過個體化營養(yǎng)干預(yù)緩解癥狀（如惡心、厭食、電解質(zhì)紊亂）、提升舒適度、維護功能狀態(tài)，最終實現(xiàn)“優(yōu)逝”與“生質(zhì)量”的雙重目標(biāo)。然而，當(dāng)前臨床實踐中，老年慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)支持面臨諸多挑戰(zhàn)：一方面，傳統(tǒng)“低蛋白、低磷、低鉀”等治療性飲食原則可能加劇食欲減退與營養(yǎng)不良；另一方面，安寧療護階段“放棄積極治療”的認(rèn)知誤區(qū)常導(dǎo)致營養(yǎng)支持不足，加速患者衰弱與并發(fā)癥發(fā)生。作為一名長期從事老年腎臟病與安寧療護的臨床工作者，我曾接診多位因營養(yǎng)支持不當(dāng)而痛苦加重的老年患者：82歲的李大爺因嚴(yán)格低蛋白飲食導(dǎo)致進行性肌少癥，最終因呼吸肌衰竭離世；76歲的王奶奶因家屬拒絕鼻飼營養(yǎng)支持，在極度消瘦與饑餓感中度過生命最后1個月……這些案例讓我深刻認(rèn)識到：老年慢性腎衰竭患者的安寧療護營養(yǎng)支持，老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持方案需在“疾病治療”與“生命質(zhì)量”間尋找平衡，以患者為中心，通過多學(xué)科協(xié)作制定個體化方案。本文將從患者特點、核心原則、具體方案、多學(xué)科協(xié)作及倫理考量五個維度，系統(tǒng)闡述老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持的實施策略。02老年慢性腎衰竭患者的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險：制定方案的基礎(chǔ)老年慢性腎衰竭患者的代謝特點與營養(yǎng)風(fēng)險：制定方案的基礎(chǔ)老年慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)支持需以對疾病代謝特征與營養(yǎng)風(fēng)險的精準(zhǔn)評估為基礎(chǔ)。與中青年患者相比，老年患者因“增齡性生理衰退”與“腎衰竭代謝紊亂”的雙重疊加，呈現(xiàn)出更為復(fù)雜的代謝特點與更高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。代謝特點：多系統(tǒng)紊亂交織的“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)”老年慢性腎衰竭患者PEW發(fā)生率高達50%-80%，其機制包括：（2）炎癥狀態(tài)：尿毒癥毒素（如吲哚、酚類）與氧化應(yīng)激誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，釋放TNF-α、IL-6等細胞因子，抑制蛋白質(zhì)合成；（4）營養(yǎng)素攝入不足：厭食、惡心、味覺減退等癥狀限制蛋白質(zhì)與能量攝入，形成“攝入不足-消耗增加”的惡性循環(huán)。1.蛋白質(zhì)-能量消耗（protein-energywasting，PEW）（1）代謝性酸中毒：酸性環(huán)境激活肌肉蛋白分解途徑，促進支鏈氨基酸氧化，導(dǎo)致肌肉量減少（肌少癥）；（3）胰島素抵抗：胰島素敏感性下降，導(dǎo)致葡萄糖利用障礙與脂肪分解增加；代謝特點：多系統(tǒng)紊亂交織的“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)”電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂（1）高鉀血癥：腎功能排泄鉀離子減少，合并感染、溶血或攝入高鉀食物（如香蕉、橙子）時易誘發(fā)心律失常，是老年患者猝死的常見原因之一；（2）高磷血癥與低鈣血癥：腎臟活化維生素D障礙、磷排泄減少導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），引發(fā)腎性骨病、血管鈣化，進一步加重營養(yǎng)不良與衰弱；（3）代謝性酸中毒：腎小管泌H?與重吸收HCO??能力下降，導(dǎo)致負(fù)氮平衡、骨鹽溶解及肌力下降，加速PEW進展。代謝特點：多系統(tǒng)紊亂交織的“復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)”微營養(yǎng)素代謝異常03（3）微量元素紊亂：血清鋅、硒水平下降削弱免疫功能，銅蓄積則加劇氧化應(yīng)激。02（2）脂溶性蓄積：維生素A因排泄減少在體內(nèi)蓄積，可能導(dǎo)致高鈣血癥、皮膚瘙癢及肝功能損傷；01（1）水溶性維生素缺乏：血液透析通過透析膜丟失維生素B?、維生素C、葉酸等，且患者因飲食限制攝入不足，易引發(fā)周圍神經(jīng)病變、貧血加重等問題；營養(yǎng)風(fēng)險：老年特有的“疊加風(fēng)險因素”1.生理性衰退：老年人味覺、嗅覺減退，唾液分泌減少導(dǎo)致口干，咀嚼功能下降（如牙齒脫落、義齒不適），直接影響食物攝入量與種類；2.共病與多重用藥：約85%的老年慢性腎衰竭患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等，需長期服用降壓藥、降糖藥、他汀類藥物，其中部分藥物（如ACEI類、口服鐵劑）可引起食欲不振、胃腸道反應(yīng)；3.心理社會因素：疾病導(dǎo)致的絕望感、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、照護壓力易引發(fā)抑郁、焦慮，進一步抑制進食欲望；部分家屬對“營養(yǎng)支持”存在誤解（如“吃多了加重腎臟負(fù)擔(dān)”），刻意限制飲食；4.功能狀態(tài)下降：衰弱、肌少癥導(dǎo)致活動能力受限，能量消耗減少，但同時也增加了跌營養(yǎng)風(fēng)險：老年特有的“疊加風(fēng)險因素”倒、感染風(fēng)險，形成“活動減少-肌肉萎縮-活動耐量下降”的惡性循環(huán)。評估工具的應(yīng)用：基于上述特點，需采用多維評估工具綜合判斷營養(yǎng)風(fēng)險。推薦使用：-主觀全面評定法（SGA）：結(jié)合體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)等指標(biāo)，適用于基層醫(yī)療資源有限場景；-腎臟病營養(yǎng)預(yù)后評分（MNA-SF）：專為老年腎臟病患者設(shè)計，包含6個條目（體重變化、飲食、活動度、心理壓力、BMI、急性疾病或應(yīng)激），篩查敏感性達92%；-握力測定：通過握力計評估肌肉量，男性<26kg、女性<16kg提示肌少癥，與不良預(yù)后密切相關(guān)。三、老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持的核心原則：從“治療”到“關(guān)懷”的理念轉(zhuǎn)變老年慢性腎衰竭患者的安寧療護營養(yǎng)支持，需突破傳統(tǒng)“治療性營養(yǎng)”的思維定式，以“緩解痛苦、維護尊嚴(yán)、提升生活質(zhì)量”為終極目標(biāo)，遵循以下核心原則：個體化原則：拒絕“一刀切”，基于患者階段與意愿定制方案安寧療護階段患者的病情進展與需求存在顯著差異：部分患者處于“穩(wěn)定期”，可經(jīng)口進食滿足基本營養(yǎng)需求；部分患者進入“進展期”，需口服營養(yǎng)補充（ONS）或腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）；終末期患者可能因消化道梗阻、昏迷等無法經(jīng)口進食，需權(quán)衡腸外營養(yǎng)（PN）的獲益與負(fù)擔(dān)。個體化方案的制定需綜合考慮：-疾病分期：eGFR15-29ml/min/1.73m2（CKD4期）與eGFR<15ml/min/1.73m2（CKD5期）的營養(yǎng)干預(yù)重點不同，前者需延緩腎衰進展，后者以癥狀控制為主；-癥狀負(fù)擔(dān)：合并嚴(yán)重惡心、嘔吐的患者需優(yōu)先緩解胃腸道癥狀，而非強制高蛋白飲食；存在呼吸困難的患者宜采用少量多餐，避免飽食加重胸悶；-患者意愿：尊重患者的飲食偏好與“放棄治療”的權(quán)利，如某患者明確表示“不想插胃管”，即使存在營養(yǎng)風(fēng)險，也應(yīng)優(yōu)先支持經(jīng)口進食，通過ONS改善狀況。癥狀導(dǎo)向原則：以緩解痛苦為優(yōu)先，兼顧營養(yǎng)需求老年慢性腎衰竭患者常因尿毒癥毒素蓄積引發(fā)多種癥狀，直接影響進食體驗與營養(yǎng)攝入。營養(yǎng)支持需與癥狀管理協(xié)同進行：-厭食與早飽：少食多餐（每日5-6餐），采用流質(zhì)、半流質(zhì)食物（如米粥、藕粉、蒸蛋羹），避免產(chǎn)氣食物（豆類、洋蔥）；必要時使用小劑量甲地孕酮（160mg/d）或皮質(zhì)醇（如地塞米松2mg/d，短期使用）刺激食欲；-惡心與嘔吐：避免油膩、辛辣食物，餐前30分鐘給予止吐藥（如昂丹司瓊8mg口服或甲氧氯普胺10mg肌注）；合并幽門螺桿菌感染者需根除治療；-口干與味覺異常：餐前用檸檬水漱口（避免高鉀），使用無糖口香糖刺激唾液分泌；肉類可采用腌制、調(diào)味（如檸檬汁、蜂蜜）改善口感，避免金屬味（如使用陶瓷餐具代替金屬餐具）；癥狀導(dǎo)向原則：以緩解痛苦為優(yōu)先，兼顧營養(yǎng)需求-皮膚瘙癢：限制磷攝入（<800mg/d），使用磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、司維拉姆），同時增加ω-3多不飽和脂肪酸（如深海魚、亞麻籽油）攝入，減輕炎癥反應(yīng)與瘙癢程度。生活質(zhì)量優(yōu)先原則：“吃得好”比“吃得夠”更重要傳統(tǒng)營養(yǎng)支持強調(diào)“熱量與蛋白質(zhì)達標(biāo)”，但老年患者常因“達標(biāo)壓力”產(chǎn)生進食焦慮，反而降低生活質(zhì)量。安寧療護階段，“讓患者享受進食過程”比“嚴(yán)格計算營養(yǎng)成分”更具意義：-營造舒適進餐環(huán)境：保持進餐環(huán)境安靜、明亮，協(xié)助患者取半臥位，避免嗆咳；與患者共同制定食譜，鼓勵參與食物準(zhǔn)備（如擇菜、攪拌），增強進食意愿；-尊重飲食偏好：即使食物不符合“低蛋白、低磷”原則，若患者渴望進食，可在監(jiān)測電解質(zhì)的前提下少量給予（如患者想吃紅燒肉，可限量50g/次，搭配大量蔬菜促進磷排泄）；-關(guān)注進食體驗：關(guān)注患者進食后的反應(yīng)，如腹脹、惡心等不適，及時調(diào)整食物種類與量；對于食欲極差但無痛苦的患者，可嘗試“經(jīng)口進食+ONS”結(jié)合模式，既滿足口腹之欲，又補充部分營養(yǎng)。多學(xué)科協(xié)作原則：整合資源，實現(xiàn)全人照護0504020301營養(yǎng)支持并非營養(yǎng)師的單人任務(wù)，需醫(yī)生、護士、藥師、心理師、社工等多學(xué)科團隊（MDT）共同參與：-醫(yī)生：評估疾病進展與并發(fā)癥風(fēng)險，制定營養(yǎng)支持的“紅線”（如高鉀血癥患者禁食高鉀食物）；-護士：監(jiān)測患者每日進食量、體重變化、不良反應(yīng)，協(xié)助實施營養(yǎng)方案，反饋患者進食體驗；-藥師：評估藥物與營養(yǎng)素的相互作用（如磷結(jié)合劑需與餐同服，避免與維生素D同服），調(diào)整可能影響食欲的藥物；-心理師：通過認(rèn)知行為療法緩解患者進食焦慮，幫助家屬理解“營養(yǎng)支持”的真正含義；多學(xué)科協(xié)作原則：整合資源，實現(xiàn)全人照護在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-社工：鏈接社會資源（如免費營養(yǎng)餐配送），減輕家庭照護負(fù)擔(dān)，處理經(jīng)濟與倫理問題?；谏鲜鲈瓌t，老年慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)支持需根據(jù)“進食途徑”與“疾病階段”制定分層實施方案，涵蓋經(jīng)口營養(yǎng)、口服營養(yǎng)補充、腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)四大路徑。四、老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持的具體實施方案：分階段、分路徑的精準(zhǔn)干預(yù)經(jīng)口營養(yǎng)支持：優(yōu)先選擇，滿足“享受需求”與“基礎(chǔ)需求”經(jīng)口進食是老年患者最自然的營養(yǎng)方式，適用于意識清楚、吞咽功能良好、經(jīng)評估可滿足60%以上營養(yǎng)需求的患者。經(jīng)口營養(yǎng)支持：優(yōu)先選擇，滿足“享受需求”與“基礎(chǔ)需求”能量與蛋白質(zhì)目標(biāo)：個體化“動態(tài)調(diào)整”-能量需求：基于基礎(chǔ)代謝率（BMR）與活動系數(shù)計算，臥床患者25-30kcal/kg/d，輕中度活動患者30-35kcal/kg/d；對于極度消瘦或衰弱患者，可適當(dāng)降低至20-25kcal/kg/d，避免加重代謝負(fù)擔(dān)；01-蛋白質(zhì)需求：傳統(tǒng)觀點認(rèn)為CKD3-5期患者需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kg/d），但安寧療護階段若患者無顯著惡心、嘔吐，可適當(dāng)放寬至0.8-1.0g/kg/d（60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉），以減少PEW進展；02-宏量營養(yǎng)素比例：碳水化合物占50%-60%（以復(fù)合碳水為主，如燕麥、紅薯），脂肪占20%-30%（中鏈脂肪酸MCT更易吸收，如椰子油），蛋白質(zhì)占15%-20%。03經(jīng)口營養(yǎng)支持：優(yōu)先選擇，滿足“享受需求”與“基礎(chǔ)需求”食物選擇：“低負(fù)擔(dān)”與“高營養(yǎng)”結(jié)合-推薦食物：-優(yōu)質(zhì)蛋白：雞蛋（1-2個/日，避免蛋黃高膽固醇）、低脂牛奶（200ml/日，可加入乳清蛋白粉強化）、魚肉（清蒸三文魚、鱸魚，刺少易消化）、雞胸肉（剁碎做肉糜、肉丸）；-低鉀低磷主食：精米、面條、饅頭、南瓜（每100g南瓜含鉀145mg，低于香蕉的256mg）；-蔬菜：焯水后食用（可去除30%-50%鉀），如白菜、菠菜（焯水后炒）、西葫蘆；-水果：低鉀水果如蘋果（100g含鉀119mg）、草莓（100g含鉀131mg），榨汁后加少量溫開水稀釋，減少鉀濃度；經(jīng)口營養(yǎng)支持：優(yōu)先選擇，滿足“享受需求”與“基礎(chǔ)需求”食物選擇：“低負(fù)擔(dān)”與“高營養(yǎng)”結(jié)合-高鉀食物：香蕉、橙子、土豆、菠菜（未焯水）；-高磷食物：動物內(nèi)臟、堅果、全麥面包（磷結(jié)合劑需與餐同服，減少吸收）；-高嘌呤食物：海鮮、濃肉湯，避免誘發(fā)高尿酸血癥與痛風(fēng)。-限制食物：經(jīng)口營養(yǎng)支持：優(yōu)先選擇，滿足“享受需求”與“基礎(chǔ)需求”進食技巧：“少量多次”與“感官刺激”21-少食多餐：每日5-6餐，早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、睡前加餐20:00，每餐主食1-2兩，蛋白質(zhì)1-2兩；-輔助工具：使用防滑餐墊、粗柄勺，避免嗆咳；吞咽困難者采用“低頭吞咽法”或“側(cè)臥吞咽法”。-感官刺激：食物溫度控制在40℃-50℃（避免過燙過冷），色彩搭配（如青菜炒胡蘿卜絲、蛋黃豆腐），增加香氣（如撒少量胡椒粉、姜粉）；3口服營養(yǎng)補充（ONS）：經(jīng)口進食不足時的“過渡橋梁”當(dāng)患者經(jīng)口進食量低于目標(biāo)需求的60%，或存在明顯食欲不振、體重下降（1個月內(nèi)下降>5%）時，需啟動ONS。ONS具有便捷、無創(chuàng)、符合生理需求的優(yōu)勢，是安寧療護營養(yǎng)支持的首選補充方式?？诜I養(yǎng)補充（ONS）：經(jīng)口進食不足時的“過渡橋梁”O(jiān)NS的選擇：根據(jù)代謝特點定制配方-標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于無明顯電解質(zhì)紊亂的患者，如全安素、安素（每100ml含熱量455kcal、蛋白質(zhì)15g，需根據(jù)腎功能調(diào)整攝入量，避免過量）；01-低蛋白高熱量配方：適用于需嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)（如eGFR<15ml/min/1.73m2）且存在PEW的患者，如腎安素（每100ml含熱量500kcal、蛋白質(zhì)6.8g，同時添加α-酮酸）；02-電解質(zhì)調(diào)整配方：適用于合并高鉀、高磷患者，如使用去鉀蔬菜水果制作的ONS（如蘋果汁、胡蘿卜汁），或選擇低鉀低磷的商業(yè)配方（如瑞能）；03-膳食纖維強化配方：適用于便秘患者，添加可溶性膳食纖維（如燕麥β-葡聚糖），促進腸道蠕動，減少尿毒癥毒素吸收。04口服營養(yǎng)補充（ONS）：經(jīng)口進食不足時的“過渡橋梁”O(jiān)NS的實施方法：“循序漸進”與“靈活搭配”-劑量與頻率：初始從30ml/次（1瓶/200ml）開始，每日2-3次，逐漸增加至200ml/次，每日4-5次，避免一次性大量攝入引起腹脹；01-添加方式：可加入日常食物中（如牛奶中加ONS粉做奶昔、米粥中加ONS粉增稠），改善口感與營養(yǎng)密度；02-注意事項：避免與磷結(jié)合劑同服（間隔2小時以上），以免影響ONS吸收；對于糖尿病需患者，選擇低糖配方（如木糖醇型），并監(jiān)測血糖。03腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食時的“首選替代”當(dāng)患者存在吞咽功能障礙（如腦卒中后遺癥、肌少癥導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險）、意識不清或經(jīng)口+ONS仍無法滿足60%營養(yǎng)需求時，需啟動EN。EN相較于PN，更符合生理需求，并發(fā)癥更少（如感染、肝功能損害），是安寧療護階段的重要支持手段。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食時的“首選替代”EN途徑的選擇：“鼻飼”與“造口”的適應(yīng)證劃分-鼻胃管/鼻腸管：適用于短期EN支持（<4周）的患者，如終末期因惡心、嘔吐無法進食者；鼻腸管可減少誤吸風(fēng)險，適用于合并胃排空障礙的患者；-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于長期EN支持（>4周）的患者，PEG可避免鼻飼管引起的鼻咽部不適、鼻出血，患者耐受性更好；PEJ適用于存在胃食管反流、誤吸高風(fēng)險者。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食時的“首選替代”EN配方的制定：“個體化”與“安全性”兼顧03-特殊配方：合并肝性腦病患者選用支鏈氨基酸配方，合并呼吸衰竭患者選用高脂肪、低碳水化合物配方（減少CO?生成）。02-整蛋白型配方：適用于消化功能基本正?；颊?，如能全力（含整蛋白、中鏈脂肪乳、膳食纖維，接近正常飲食）；01-短肽型配方：適用于消化功能嚴(yán)重受損（如合并胰腺炎、腸梗阻）患者，如百普力（以短肽和氨基酸為主要氮源，無需消化即可吸收）；腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：無法經(jīng)口進食時的“首選替代”EN輸注的注意事項：“緩慢啟動”與“嚴(yán)密監(jiān)測”-輸注速度：初始速度為20ml/h，若無腹脹、腹瀉，逐漸增加至80-100ml/h；采用重力滴注或輸注泵控制，避免速度過快；-溫度控制：使用加熱器將營養(yǎng)液溫度維持在37℃-40℃，避免過冷引起胃腸道痙攣；-并發(fā)癥預(yù)防：-誤吸：輸注時抬高床頭30-45，輸注后保持半臥位30分鐘；-腹瀉：避免營養(yǎng)液污染（現(xiàn)配現(xiàn)用），添加益生菌（如雙歧桿菌）；-便秘：增加膳食纖維攝入（如添加洋車前子殼），必要時使用開塞露。腸外營養(yǎng)（PN）：嚴(yán)格限制下的“最后選擇”PN是經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)素的方式，適用于腸道功能完全喪失（如短腸綜合征、腸梗阻）、EN禁忌或EN無法滿足需求的終末期患者。但PN并發(fā)癥多（如感染、代謝紊亂），且需侵入性操作，在安寧療護中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，權(quán)衡獲益與負(fù)擔(dān)。腸外營養(yǎng)（PN）：嚴(yán)格限制下的“最后選擇”PN的適應(yīng)證：“絕對”與“相對”的界定-絕對適應(yīng)證：短腸綜合征（殘余腸道<50cm）、高輸出性腸瘺、腸缺血壞死；-相對適應(yīng)證：EN支持2周后仍無法滿足60%營養(yǎng)需求、嚴(yán)重吸收不良（如放射性腸炎）。腸外營養(yǎng)（PN）：嚴(yán)格限制下的“最后選擇”PN配方的制定：“精準(zhǔn)”與“安全”為核心1-葡萄糖：提供50%-60%非蛋白熱量，輸注速率≤4mg/kg/min，避免高血糖（目標(biāo)血糖8-10mmol/L）；2-脂肪乳：提供20%-30%熱量，選用中/長鏈脂肪乳（如力平），減少肝臟負(fù)擔(dān)；3-氨基酸：選用腎氨基酸溶液（如腎安），含8種必需氨基酸與5種非必需氨基酸，總量0.6-0.8g/kg/d；4-電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素：根據(jù)血鉀、血磷、血鈣結(jié)果調(diào)整，每日補充水溶性維生素（如水樂維他）、脂溶性維生素（如維他利匹特）、微量元素（如安達美）。腸外營養(yǎng)（PN）：嚴(yán)格限制下的“最后選擇”PN輸注的監(jiān)測：“預(yù)防”與“及時處理”并發(fā)癥-中心靜脈置管：首選PICC或鎖骨下靜脈置管，避免外周靜脈炎；嚴(yán)格無菌操作，每日更換敷料；-代謝監(jiān)測：每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)，每周監(jiān)測肝功能、血脂、前白蛋白；-感染監(jiān)測：觀察有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)每周1次，若懷疑導(dǎo)管相關(guān)血流感染，立即拔管并送檢。五、老年慢性腎衰竭患者安寧療護營養(yǎng)支持的倫理與溝通：在“生命”與“尊嚴(yán)”間尋找平衡安寧療護階段的營養(yǎng)支持常涉及倫理困境與溝通挑戰(zhàn)，如是否選擇EN/PN、如何處理“放棄營養(yǎng)支持”的請求等。需以“患者自主性、有利性、不傷害、公正”為倫理原則，通過有效溝通實現(xiàn)醫(yī)患共識。倫理困境的解決：“以患者為中心”的價值判斷1.“營養(yǎng)支持”與“放棄治療”的界限：安寧療護并非“放棄一切治療”，而是放棄“無效的有創(chuàng)治療”。營養(yǎng)支持若能緩解痛苦、提升生活質(zhì)量，即為“有利”的；若導(dǎo)致反復(fù)誤吸、腹脹、鼻咽部潰瘍，增加痛苦，則需考慮“限制或停止”。例如，某終末期患者因鼻飼管反復(fù)導(dǎo)致肺炎，經(jīng)患者與家屬同意，拔除鼻飼管，改為經(jīng)口ONS+舒適照護，最終在無痛苦狀態(tài)下離世。2.“延長生命”與“加速死亡”的風(fēng)險：高熱量營養(yǎng)支持可能加重尿毒癥毒素蓄積，加速多器官衰竭；而過度限制營養(yǎng)則可能導(dǎo)致饑餓、消瘦。需與家屬明確：“營養(yǎng)支持的目標(biāo)不是延長生命天數(shù)，而是讓患者在剩余的每一天都保持舒適與尊嚴(yán)”。3.“家屬意愿”與“患者自主權(quán)”的沖突：部分家屬因“孝道”或“內(nèi)疚”要求積極營養(yǎng)支持，即使患者已無法耐受。此時需通過倫理委員會、心理師介入，向家屬解釋“過度營養(yǎng)的危害”，尊重患者本人的選擇（若患者意識清楚）。溝通技巧的運用：“共情”與“信息透明”并重1.與患者的溝通：采用“開放式提問”了解患者的真實需求，如“您現(xiàn)在最想吃的食物是什么？”“進食時有什么不舒服嗎？”，避免“您必須吃飯”的命令式語言；對于意識清楚但拒絕營養(yǎng)支持的患者，需傾聽其擔(dān)憂（如“我不想變成插滿管的植物人”），解釋“我們可以嘗試更