老年慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁綜合干預(yù)方案演講人01老年慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁綜合干預(yù)方案02疾病概述與共病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性認(rèn)知03綜合干預(yù)的核心原則：構(gòu)建“以患者為中心”的整合性管理模式04綜合干預(yù)的具體措施：多維度的立體化干預(yù)策略05實(shí)施路徑與團(tuán)隊(duì)協(xié)作：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的分工與配合06效果評估與持續(xù)改進(jìn)：基于數(shù)據(jù)的動態(tài)調(diào)整目錄01老年慢性阻塞性肺疾病合并焦慮抑郁綜合干預(yù)方案02疾病概述與共病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性認(rèn)知疾病概述與共病機(jī)制：從病理生理到臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性認(rèn)知在老年醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）與焦慮抑郁共病的現(xiàn)象日益凸顯，其復(fù)雜的交互作用不僅加重疾病負(fù)擔(dān)，更顯著降低患者生活質(zhì)量。作為呼吸領(lǐng)域與老年心理交叉領(lǐng)域的實(shí)踐者，我深刻認(rèn)識到：只有深入理解疾病本質(zhì)與共病機(jī)制，才能構(gòu)建真正有效的干預(yù)體系。老年COPD的疾病特征與臨床挑戰(zhàn)COPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的常見呼吸系統(tǒng)疾病，其氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺泡異常相關(guān)。在老年人群中，COPD的患病率隨年齡增長顯著升高，我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，60歲以上人群患病率高達(dá)13.6%-13.7%。老年COPD患者常表現(xiàn)為“三重負(fù)擔(dān)”：1.生理功能退化：肺通氣功能下降（FEV1占預(yù)計(jì)值百分比<50%），呼吸肌疲勞，活動耐量減少（6分鐘步行距離常<300米）；2.多重合并癥共存：常合并心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松等，藥物相互作用風(fēng)險增加；3.社會角色喪失：因活動受限、頻繁住院導(dǎo)致脫離社會支持網(wǎng)絡(luò)，自我認(rèn)同感降低。焦慮抑郁共病的流行病學(xué)與危害1老年COPD患者焦慮抑郁的患病率顯著高于普通老年人，其中焦慮障礙患病率約20%-40%，抑郁障礙約10%-30%，兩者共病率約15%-25%。共病帶來的危害是多維度的：2-疾病進(jìn)展加速：焦慮抑郁通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致炎癥因子（如IL-6、TNF-α）水平升高，加重氣道炎癥；3-治療依從性降低：患者易出現(xiàn)“逃避心理”，自行停用支氣管擴(kuò)張劑、吸入激素等藥物，導(dǎo)致急性加重風(fēng)險增加（年急性加重次數(shù)增加1.5-2倍）；4-生活質(zhì)量惡化：焦慮抑郁通過“災(zāi)難化思維”放大呼吸困難的主觀感受，形成“呼吸困難-焦慮-呼吸困難加重”的惡性循環(huán)，SGRQ評分平均升高15-20分。共病機(jī)制的多維度解析老年COPD合并焦慮抑郁并非簡單的“疾病疊加”，而是存在生物學(xué)、心理學(xué)和社會學(xué)的交互作用：1.生物學(xué)機(jī)制：-神經(jīng)炎癥假說：COPD患者肺部慢性炎癥導(dǎo)致炎癥因子通過血腦屏障激活小膠質(zhì)細(xì)胞，誘發(fā)中樞神經(jīng)炎癥，影響5-羥色胺、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)代謝；-缺氧與高碳酸血癥：長期低氧血癥（PaO2<60mmHg）損害前額葉皮層功能，而高碳酸血癥（PaCO2>50mmHg）可直接抑制中樞神經(jīng)遞質(zhì)釋放；-基因易感性：5-HTTLPR基因短等位基因攜帶者，在COPD應(yīng)激環(huán)境下更易出現(xiàn)抑郁癥狀。共病機(jī)制的多維度解析01-疾病不確定感：對“何時急性加重”“能否自理”的未知恐懼，導(dǎo)致持續(xù)性的警覺性增高；-習(xí)得性無助：反復(fù)的呼吸困難體驗(yàn)和治療效果不佳，使患者形成“無法控制疾病”的認(rèn)知偏差；-老年期心理沖突：面對衰老、死亡、家庭角色轉(zhuǎn)變等心理應(yīng)激，應(yīng)對資源不足時易出現(xiàn)情緒障礙。2.心理學(xué)機(jī)制：02-社會支持缺失：獨(dú)居、喪偶、經(jīng)濟(jì)困難等因素導(dǎo)致患者缺乏情感支持與實(shí)際幫助；-污名化與病恥感：對“慢性病=無能”的錯誤認(rèn)知，使患者不愿公開病情，進(jìn)一步孤立自我。3.社會學(xué)機(jī)制：03綜合干預(yù)的核心原則：構(gòu)建“以患者為中心”的整合性管理模式綜合干預(yù)的核心原則：構(gòu)建“以患者為中心”的整合性管理模式基于上述機(jī)制，老年COPD合并焦慮抑郁的干預(yù)絕非單一手段可解決，必須遵循“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，構(gòu)建個體化、全程化、多學(xué)科協(xié)作的綜合干預(yù)體系。在十余年的臨床工作中，我將核心原則凝練為“五個結(jié)合”：疾病控制與心理干預(yù)相結(jié)合COPD的基礎(chǔ)治療是心理干預(yù)的前提，而心理狀態(tài)的改善能反過來提高疾病治療的依從性。例如，對重度焦慮患者，若未先控制驚恐發(fā)作，直接進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練可能因呼吸困難誘發(fā)逃避行為；反之，若僅關(guān)注肺功能而忽視抑郁情緒，患者可能因“無望感”拒絕堅(jiān)持長期用藥。急性期干預(yù)與長期管理相結(jié)合急性加重期患者以“癥狀控制+危機(jī)干預(yù)”為主，如通過短效支氣管擴(kuò)張劑緩解呼吸困難，聯(lián)合苯二氮?類藥物短期控制焦慮；穩(wěn)定期則轉(zhuǎn)向“功能恢復(fù)+預(yù)防復(fù)發(fā)”，重點(diǎn)開展肺康復(fù)、認(rèn)知行為治療等，建立長期自我管理能力。個體化方案與標(biāo)準(zhǔn)化流程相結(jié)合需充分考慮患者的年齡、肺功能分級、認(rèn)知水平、家庭支持等差異。例如，對于合并認(rèn)知障礙的85歲患者，心理干預(yù)需簡化為“每日10分鐘正念呼吸”而非復(fù)雜的認(rèn)知重構(gòu)；而對于文化程度較高的患者，可引入“疾病自我管理手冊”進(jìn)行教育。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作與家庭參與相結(jié)合呼吸科醫(yī)生、心理科醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士、社工需各司其職：呼吸科醫(yī)生制定疾病管理方案，心理科醫(yī)生調(diào)整情緒干預(yù)策略，康復(fù)師指導(dǎo)運(yùn)動訓(xùn)練，護(hù)士負(fù)責(zé)隨訪與用藥監(jiān)督，而家庭成員則是日常干預(yù)的“第一執(zhí)行者”。循證醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷相結(jié)合所有干預(yù)措施需基于當(dāng)前最佳臨床證據(jù)（如GOLD指南、APA抑郁治療指南），同時關(guān)注患者的“主觀體驗(yàn)”。我曾遇到一位拒絕吸氧的患者，并非不理解治療意義，而是害怕“吸氧=等死”，此時通過“同伴支持”（邀請吸氧多年的患者分享經(jīng)驗(yàn)）比單純說教更有效。04綜合干預(yù)的具體措施：多維度的立體化干預(yù)策略生理層面：優(yōu)化COPD基礎(chǔ)治療，改善軀體癥狀精準(zhǔn)藥物治療-支氣管擴(kuò)張劑：長效β2受體激動劑（LABA，如沙美特羅）和長效抗膽堿能藥物（LAMA，如噻托溴銨）聯(lián)合使用，每日1次規(guī)律吸入，改善氣流受限；對頻繁急性加重患者（年≥2次），可吸入糖皮質(zhì)激素（ICS，如布地奈德），需注意骨質(zhì)疏松、肺炎等不良反應(yīng)。-茶堿類藥物：小劑量（<0.2g/d）使用，通過抑制磷酸二酯酶改善呼吸肌功能，同時具有輕度抗焦慮作用，需監(jiān)測血藥濃度（安全窗5-15μg/ml）。-氧療：對慢性低氧血癥患者（靜息狀態(tài)下PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%），采用長期家庭氧療（LTOT），每日>15小時，糾正缺氧狀態(tài)，改善腦功能。生理層面：優(yōu)化COPD基礎(chǔ)治療，改善軀體癥狀個體化肺康復(fù)訓(xùn)練肺康復(fù)是COPD管理的基石，對合并焦慮抑郁患者需“循序漸進(jìn)、量力而行”：-運(yùn)動訓(xùn)練：-上肢訓(xùn)練：使用1-2kg啞鈴進(jìn)行“肩部外展”“肘部屈伸”，每日2組，每組10次，改善呼吸泵功能；-下肢訓(xùn)練：采用“6分鐘步行訓(xùn)練法”，從初始距離的80%開始，每周增加10%-15%，目標(biāo)達(dá)到預(yù)計(jì)值的60%以上；-平衡訓(xùn)練：坐位“抬腿”“站立時重心轉(zhuǎn)移”，預(yù)防跌倒（跌倒風(fēng)險高的患者需家屬陪同）。-呼吸訓(xùn)練：生理層面：優(yōu)化COPD基礎(chǔ)治療，改善軀體癥狀個體化肺康復(fù)訓(xùn)練231-縮唇呼吸：鼻吸口呼，吸氣2秒、呼氣6-8秒，配合“吹蠟燭”動作（呼氣時吹滅30cm外的蠟燭），延長呼氣時間，減少呼吸做功；-腹式呼吸：一手放胸前，一手放腹部，吸氣時腹部隆起、胸部不動，呼氣時腹部內(nèi)陷，每日3次，每次10分鐘。-排痰訓(xùn)練：對痰多患者，采用“哈氣法”（深吸氣后短暫屏氣，再用力咳嗽）或機(jī)械輔助排痰儀，每日2次，保持氣道通暢。生理層面：優(yōu)化COPD基礎(chǔ)治療，改善軀體癥狀營養(yǎng)支持

-蛋白質(zhì)攝入1.2-1.5g/kgd，優(yōu)選雞蛋、牛奶、魚肉等易消化蛋白；-少量多餐（每日5-6餐），避免餐后飽脹感影響呼吸。老年COPD患者常存在營養(yǎng)不良（BMI<18.5kg/m2或白蛋白<30g/L），需“高蛋白、高熱量、適量碳水”飲食：-避免過量碳水（>60%總熱量），以免產(chǎn)生過多CO2加重呼吸負(fù)荷；01020304心理層面：分層心理干預(yù)，打破“惡性循環(huán)”篩查與評估：早期識別高危人群STEP4STEP3STEP2STEP1所有老年COPD患者入院時需常規(guī)進(jìn)行心理篩查：-焦慮篩查：廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7，≥5分陽性）；-抑郁篩查：患者健康問卷（PHQ-9，≥5分陽性）；-自殺風(fēng)險：當(dāng)PHQ-9第9題（“有無傷害自己的想法”）得分≥1分，需立即評估自殺意念和計(jì)劃，必要時轉(zhuǎn)入精神科專科治療。心理層面：分層心理干預(yù)，打破“惡性循環(huán)”分層心理干預(yù)策略-行為激活：制定“每日活動計(jì)劃表”，從簡單活動（如吃飯、散步）開始，逐步增加活動量，通過“完成-成就感”改善情緒；-輕度焦慮抑郁（GAD-7/PHQ-5-9分）：以心理教育為主，通過“一對一”或小組形式講解“COPD與情緒的關(guān)系”“自我調(diào)節(jié)技巧”，發(fā)放《情緒管理手冊》。-認(rèn)知重構(gòu)：識別“災(zāi)難化思維”（如“我呼吸困難，肯定是快不行了”），用“事實(shí)檢驗(yàn)”（如“上次呼吸困難吸氧后緩解了”）替代；-中度焦慮抑郁（GAD-7/PHQ-10-14分）：聯(lián)合認(rèn)知行為療法（CBT）和放松訓(xùn)練，每周1次，共8-12周：-放松訓(xùn)練：采用“漸進(jìn)式肌肉放松法”（從腳趾到頭部依次繃緊-放松肌肉）或“想象放松法”（回憶愉快場景），每日2次，每次15分鐘。心理層面：分層心理干預(yù)，打破“惡性循環(huán)”分層心理干預(yù)策略-重度焦慮抑郁（GAD-7/PHQ-15分或伴自殺意念）：在心理干預(yù)基礎(chǔ)上，藥物治療需謹(jǐn)慎選擇：-SSRI類：舍曲林（起始劑量25mg/d，最大劑量≤100mg/d），較少引起抗膽堿能副作用，適合COPD患者；-SNRI類：文拉法辛（起始劑量37.5mg/d，最大劑量≤150mg/d），對軀體癥狀（如乏力、疼痛）改善明顯；-避免藥物：三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）因抗膽堿能作用可能加重口干、尿潴留，苯二氮?類藥物（如地西泮）可能抑制呼吸中樞，需嚴(yán)格慎用。心理層面：分層心理干預(yù)，打破“惡性循環(huán)”正念療法與接納承諾療法（ACT）對常規(guī)CBT效果不佳的患者，可引入正念療法：-正念呼吸：將注意力集中在“鼻尖氣流”上，當(dāng)思緒飄散時，不加評判地拉回呼吸，每日10分鐘，減少對呼吸困難的過度關(guān)注；-ACT技術(shù)：引導(dǎo)患者“接納”呼吸困難的存在（如“我現(xiàn)在感到氣短，但這只是身體的感覺，不代表危險”），同時“承諾”執(zhí)行有益行為（如“我仍會堅(jiān)持每日散步”），減少“情緒回避”帶來的心理消耗。社會層面：構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)，重建社會聯(lián)結(jié)家庭支持干預(yù)-家屬教育：通過“家屬工作坊”講解“如何傾聽患者情緒”（避免說“別想太多”而應(yīng)說“我知道你很難受”）、“如何協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練”（如陪同散步、提醒用藥）；-家庭治療：對家庭關(guān)系緊張的患者（如家屬因患者“脾氣差”而產(chǎn)生抵觸），邀請家庭共同參與治療，改善互動模式，例如制定“家庭每日溝通時間”（15分鐘，不談疾病，只談生活瑣事）。社會層面：構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)，重建社會聯(lián)結(jié)社會資源整合-社區(qū)支持：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立“COPD健康檔案”，每月開展“呼吸操教學(xué)”“經(jīng)驗(yàn)分享會”，由“康復(fù)患者”擔(dān)任志愿者，增強(qiáng)治療信心；-政策支持：協(xié)助符合條件的患者申請“慢性病長處方”“長期護(hù)理保險”，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；對獨(dú)居患者，鏈接“居家養(yǎng)老服務(wù)”（如助餐、助?。?，解決生活困難。社會層面：構(gòu)建支持網(wǎng)絡(luò)，重建社會聯(lián)結(jié)同伴支持小組組建“COPD陽光互助小組”，由呼吸專科護(hù)士主導(dǎo)，每周活動1次：1-經(jīng)驗(yàn)分享：患者講述“如何應(yīng)對呼吸困難急性發(fā)作”“保持運(yùn)動的小技巧”；2-集體活動：共同完成“手工制作”“園藝療法”等輕度活動，在合作中重建社會角色；3-哀傷輔導(dǎo)：對疾病晚期患者，開展“生命回顧”治療，引導(dǎo)患者講述人生經(jīng)歷，實(shí)現(xiàn)“自我和解”。4長期管理：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動隨訪體系隨訪內(nèi)容與頻率-出院后1個月內(nèi)：每周1次電話隨訪，評估用藥依從性、呼吸困難程度（mMRC評分）、情緒狀態(tài)（GAD-7/PHQ-9）；01-2-6個月：每2周1次門診隨訪，復(fù)查肺功能（FEV1）、6分鐘步行試驗(yàn)，調(diào)整康復(fù)方案；02-6個月后：每月1次社區(qū)隨訪，由家庭醫(yī)生測量血壓、血氧飽和度，護(hù)士進(jìn)行“上門肺康復(fù)指導(dǎo)”。03長期管理：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動隨訪體系遠(yuǎn)程醫(yī)療管理-醫(yī)生實(shí)時監(jiān)測數(shù)據(jù)，異常時及時干預(yù)（如血氧SpO2<88%時指導(dǎo)調(diào)整吸氧流量）；-建立“在線咨詢?nèi)骸?，患者可隨時提問，護(hù)士或醫(yī)生在24小時內(nèi)回復(fù)。-患者通過手機(jī)APP上傳每日癥狀（咳嗽、呼吸困難）、用藥記錄、血氧飽和度數(shù)據(jù)；推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式：長期管理：建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動隨訪體系自我管理能力培養(yǎng)01-疾病自我管理手冊：記錄“每日用藥時間”“運(yùn)動情況”“情緒波動”，幫助患者掌握“自我監(jiān)測-自我調(diào)整”技能；02-應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)：指導(dǎo)患者識別“急性加重先兆”（如痰量增多、黃色膿痰、靜息呼吸困難），立即使用短效支氣管擴(kuò)張劑并聯(lián)系醫(yī)生；03-目標(biāo)設(shè)定：與患者共同制定“短期可實(shí)現(xiàn)目標(biāo)”（如“1周內(nèi)能獨(dú)立完成10分鐘腹式呼吸”），通過“小成功”增強(qiáng)自我效能感。05實(shí)施路徑與團(tuán)隊(duì)協(xié)作：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的分工與配合實(shí)施路徑與團(tuán)隊(duì)協(xié)作：多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的分工與配合老年COPD合并焦慮抑郁的綜合干預(yù)需依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），明確各角色職責(zé)，形成“診斷-干預(yù)-隨訪”的閉環(huán)管理。MDT團(tuán)隊(duì)組成與核心職責(zé)|團(tuán)隊(duì)成員|核心職責(zé)||----------------|--------------------------------------------------------------------------||呼吸科醫(yī)生|制定COPD藥物治療方案（支氣管擴(kuò)張劑、激素、氧療），處理急性加重，評估肺功能||心理科醫(yī)生|進(jìn)行心理狀態(tài)評估，制定心理干預(yù)方案（CBT、藥物），處理重度焦慮抑郁共病||康復(fù)治療師|設(shè)計(jì)個體化肺康復(fù)計(jì)劃（運(yùn)動、呼吸訓(xùn)練），指導(dǎo)康復(fù)技巧||?？谱o(hù)士|健康教育，用藥指導(dǎo)，癥狀監(jiān)測（呼吸困難、情緒），隨訪管理||臨床營養(yǎng)師|評估營養(yǎng)狀況，制定飲食方案，解決吞咽困難、食欲不振問題|MDT團(tuán)隊(duì)組成與核心職責(zé)|團(tuán)隊(duì)成員|核心職責(zé)||社工|協(xié)調(diào)社會資源（醫(yī)療救助、社區(qū)服務(wù)），解決家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)困難||藥師|監(jiān)測藥物相互作用（如茶堿與抗抑郁藥），指導(dǎo)正確使用吸入裝置|MDT協(xié)作流程1.病例討論會：每周1次，對新入院或復(fù)雜病例進(jìn)行討論，例如：-患者，男，82歲，COPD急性加重入院，PHQ-23分（重度抑郁），存在自殺意念，MDT共同制定“氧療+舍曲林+每日床旁正念呼吸+家屬24小時陪護(hù)”方案；2.聯(lián)合查房：呼吸科醫(yī)生與心理科醫(yī)生共同查房，從“生理-心理”雙維度評估病情，如患者主訴“呼吸困難加重”，需區(qū)分是“COPD進(jìn)展”還是“焦慮發(fā)作導(dǎo)致的過度換氣”；3.信息共享平臺：建立電子健康檔案（EHR），實(shí)時更新患者病情、干預(yù)措施、隨訪數(shù)據(jù)，確保團(tuán)隊(duì)成員信息同步?；颊吲c家屬的參與MDT干預(yù)需“以患者為中心”，充分尊重患者意愿：-共同決策：對治療方案有分歧時（如是否使用ICS），通過“決策輔助工具”（如視頻講解ICS的獲益與風(fēng)險），讓患者參與選擇；-知情同意：向患者及家屬解釋干預(yù)方案的目的、方法、可能風(fēng)險，例如“使用舍曲林可能初期出現(xiàn)惡心，2周后自行緩解，需堅(jiān)持服用”；-反饋機(jī)制：定期召開“患者滿意度座談會”，收集對干預(yù)措施的意見，如“希望增加康復(fù)訓(xùn)練的次數(shù)”“需要更詳細(xì)的飲食指導(dǎo)手冊”。06效果評估與持續(xù)改進(jìn)：基于數(shù)據(jù)的動態(tài)調(diào)整效果評估與持續(xù)改進(jìn)：基于數(shù)據(jù)的動態(tài)調(diào)整綜合干預(yù)的效果需通過多維度指標(biāo)評估，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)調(diào)整方案，實(shí)現(xiàn)“個體化精準(zhǔn)干預(yù)”。評估指標(biāo)體系|維度|評估工具/指標(biāo)|正常值/目標(biāo)值||--------------|-------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------||生理功能|肺功能（FEV1占預(yù)計(jì)值%）、6分鐘步行距離（6MWD）、mMRC呼吸困難評分（0-4分）|FEV1≥50%預(yù)計(jì)值，6MWD≥350米，mMRC≤1分||心理狀態(tài)|GAD-7焦慮評分（0-21分）、PHQ-9抑郁評分（0-27分）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）|GAD-7<5分，PHQ-9<5分，HADS<7分|評估指標(biāo)體系|生活質(zhì)量|圣喬治呼吸問卷（SGRQ，0-100分）、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQOL-BREF）|SGRQ評分下降≥4分（有臨床意義），WHOQOL-BREF升高≥5分||疾病負(fù)擔(dān)|年急性加重次數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用|年急性加重次數(shù)≤1次，住院天數(shù)≤7天/年||自我管理能力|COPD自我管理量表（CSMS，0-100分）|CSMS≥70分（良好自我管理能力）|評估時間節(jié)點(diǎn)-中期評估：干預(yù)3個月，評估短期效果（如呼吸困難是否緩解、情緒是否改善）；-長期評估：干預(yù)6個月、1年，評估遠(yuǎn)期效果（如生活質(zhì)量是否提高、急性加重是否減少）。-基線評估：干預(yù)前（入院時或門診首次就診），記錄各項(xiàng)指標(biāo)基線數(shù)據(jù)；持續(xù)改進(jìn)策略1.