老年慢?。壕蛹?社區(qū)-機構協(xié)同管理演講人CONTENTS引言：老年慢病管理的時代挑戰(zhàn)與協(xié)同必然性老年慢病居家-社區(qū)-機構協(xié)同管理的核心內涵與主體定位當前老年慢病協(xié)同管理面臨的主要挑戰(zhàn)老年慢病居家-社區(qū)-機構協(xié)同管理的路徑與策略實踐案例與經驗啟示結論與展望：邁向全人全程的健康老齡化新格局目錄老年慢病：居家-社區(qū)-機構協(xié)同管理01引言：老年慢病管理的時代挑戰(zhàn)與協(xié)同必然性1老齡化背景下老年慢病的嚴峻形勢隨著我國人口老齡化進程加速，截至2023年底，60歲及以上人口已達2.97億，占總人口的21.1%，其中約75%的老年人患有一種及以上慢性疾病，高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等常見慢病患病率呈持續(xù)上升趨勢。老年慢病具有病程長、并發(fā)癥多、醫(yī)療成本高、自我管理難度大等特點，不僅嚴重影響老年人生活質量，也給家庭和社會帶來沉重照護負擔。我曾在北京某社區(qū)衛(wèi)生服務中心調研時遇到一位78歲的糖尿病患者，因缺乏連續(xù)性管理，血糖波動頻繁，半年內兩次因酮癥酸中毒住院，其子女無奈表示：“最怕半夜接到醫(yī)院電話，但日常照護真的不知道從何下手?！边@背后折射出的是老年慢病管理中“碎片化服務”與“全人需求”之間的深刻矛盾。2傳統(tǒng)管理模式的局限性與碎片化困境當前，我國老年慢病管理仍存在“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”脫節(jié)、服務割裂的突出問題。一方面，二級以上醫(yī)院聚焦急危重癥救治，對出院后的康復指導和慢病隨訪覆蓋有限；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務中心雖承擔基層健康管理職責，但存在專業(yè)人才不足、服務能力薄弱、藥品配備不全等短板，難以滿足老年人個性化照護需求。居家作為老年人主要生活場景，卻普遍缺乏專業(yè)照護支持和健康管理工具，形成“醫(yī)院管不好、社區(qū)接不住、家庭管不了”的惡性循環(huán)。據國家衛(wèi)健委數據，我國老年慢病患者出院后30天內再住院率達22.6%，其中60%與院后管理缺失直接相關，傳統(tǒng)碎片化管理模式已難以適應健康老齡化戰(zhàn)略要求。3協(xié)同管理：整合資源、提升效能的必然選擇破解老年慢病管理困境，核心在于打破服務壁壘，構建“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為補充”的協(xié)同服務體系。協(xié)同管理強調以老年人為中心，通過整合醫(yī)療、養(yǎng)老、社會服務等資源，實現“預防-治療-康復-長期照護”全流程連續(xù)服務。這種模式不僅能提升慢病控制率，降低醫(yī)療成本，更能幫助老年人實現“有尊嚴、有質量”的晚年生活。正如世界衛(wèi)生組織在《積極老齡化框架》中指出的：“協(xié)同服務是應對慢性疾病挑戰(zhàn)的關鍵，唯有通過多主體協(xié)作，才能滿足老年人多元化、多層次的健康需求。”02老年慢病居家-社區(qū)-機構協(xié)同管理的核心內涵與主體定位1核心概念界定1.1老年慢病的范疇與特征老年慢病是指年齡≥60歲人群患有的，起病隱匿、病程持續(xù)≥1年、需要長期醫(yī)療干預和非醫(yī)療照護的慢性疾病。主要包括心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、骨關節(jié)病等，其核心特征表現為“五高”：高患病率（我國老年慢病患病率超75%）、高致殘率（約40%患者存在不同程度功能障礙）、高死亡率（占老年人總死亡率的88%）、多病共存率（約50%老年人患2種以上慢?。?、多重用藥率（人均用藥≥3種）。這些特征決定了老年慢病管理必須強調“全人視角”和“全程干預”。1核心概念界定1.2協(xié)同管理的定義與原則協(xié)同管理是指在政府主導下，通過整合居家、社區(qū)、機構三類服務主體的資源與功能，以老年慢病患者健康需求為導向，建立“信息互通、責任共擔、服務連續(xù)”的協(xié)作機制。其核心原則包括：系統(tǒng)性（覆蓋健康促進、疾病預防、醫(yī)療救治、康復照護全生命周期）、連續(xù)性（避免服務中斷和重復）、個體化（根據老年人健康狀況、自理能力、家庭支持等制定個性化方案）、可及性（確保服務覆蓋所有老年人群，特別是失能、半失能老人）。2三大主體的功能定位與協(xié)同邊界2.1居家：基礎管理與個性化照護的“第一陣地”居家是老年人生活的主要場所，也是慢病管理的“基礎單元”。其核心功能包括：自我管理支持（通過健康宣教、技能培訓提升老年人及照護者自我管理能力）、環(huán)境改造（適老化家居改造、防跌倒設施配置）、家庭病床服務（由社區(qū)醫(yī)生上門提供診療、護理、康復服務）、遠程監(jiān)測（利用智能設備實時采集血壓、血糖、心率等數據，異常情況自動預警）。例如，上海市長寧區(qū)推行的“智慧居家養(yǎng)老”項目，為獨居老人安裝智能床墊、紅外感應器等設備，可監(jiān)測老人睡眠、離床狀態(tài)，數據同步至社區(qū)健康平臺，實現“異常即響應”。2三大主體的功能定位與協(xié)同邊界2.2社區(qū)：資源整合與連續(xù)服務的“樞紐節(jié)點”社區(qū)是連接居家與機構的“橋梁”，承擔著“承上啟下”的關鍵作用。其核心功能包括：健康檔案管理（建立動態(tài)更新的老年人健康檔案，實現與醫(yī)療機構信息互通）、慢性病篩查與隨訪（定期組織高血壓、糖尿病等篩查，對高危人群進行重點管理）、家庭醫(yī)生簽約服務（提供個性化簽約包，包含用藥指導、康復訓練、心理疏導等）、轉診協(xié)調（對接上級醫(yī)院與養(yǎng)老機構，建立雙向轉診綠色通道）、日間照料與康復服務（提供日間托老、康復訓練、助餐助浴等服務）。杭州市上城區(qū)的“社區(qū)健康驛站”整合了全科醫(yī)生、康復師、健康管理師團隊，為社區(qū)老人提供“一站式”慢病管理服務，2022年該社區(qū)高血壓控制率從68%提升至82%。2三大主體的功能定位與協(xié)同邊界2.3機構：專業(yè)支撐與急危重癥救治的“后盾保障”機構包括二級以上醫(yī)院、康復醫(yī)院、護理院、養(yǎng)老機構等，是提供專業(yè)醫(yī)療和長期照護的“壓艙石”。其核心功能包括：急危重癥救治（對急性心腦血管事件、嚴重并發(fā)癥等快速響應）、疑難病例診療（針對復雜多病共存老人提供多學科會診）、專業(yè)康復服務（提供物理治療、作業(yè)治療、言語治療等）、長期照護（對失能、半失能老人提供24小時醫(yī)療照護）。例如，北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科與周邊20家社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立“醫(yī)聯(lián)體”，對出院后仍需復雜照護的老人，由醫(yī)院制定康復計劃，社區(qū)負責實施，護理院提供長期照護，形成“醫(yī)院-社區(qū)-護理院”閉環(huán)管理。03當前老年慢病協(xié)同管理面臨的主要挑戰(zhàn)1政策與制度層面的壁壘1.1部門分割導致的管理碎片化老年慢病管理涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等多個部門，但各部門職責邊界不清、政策標準不一，易形成“九龍治水”困境。例如，衛(wèi)健部門負責醫(yī)療健康管理，民政部門負責養(yǎng)老服務，醫(yī)保部門負責費用支付，但醫(yī)療與養(yǎng)老服務的項目銜接、費用結算缺乏統(tǒng)一標準，導致“醫(yī)養(yǎng)結合”政策落地難。我曾調研的某養(yǎng)老機構反映，其內設醫(yī)療機構雖取得醫(yī)保資質，但康復項目（如肢體功能訓練）未被納入醫(yī)保支付，老人需自費服務，大大降低了服務可及性。1政策與制度層面的壁壘1.2醫(yī)保支付機制對協(xié)同服務的制約現行醫(yī)保支付以“按項目付費”為主，對協(xié)同管理中的連續(xù)性服務（如社區(qū)隨訪、居家康復）覆蓋不足。例如，家庭醫(yī)生上門提供慢病管理服務，醫(yī)保支付標準僅為30-50元/次，難以覆蓋人力成本；長期護理保險制度雖在49個城市試點，但保障范圍有限，僅覆蓋失能老人的基本生活照護，醫(yī)療護理項目（如傷口換藥、管路護理）仍需自費。這種支付機制導致醫(yī)療機構缺乏動力向社區(qū)和居家延伸服務，協(xié)同管理難以持續(xù)。2資源與配置層面的失衡2.1基層醫(yī)療資源不足與能力短板我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心普遍存在“人員少、技術弱、設備舊”問題。據統(tǒng)計，我國社區(qū)醫(yī)生中，具備老年醫(yī)學?？瀑Y質的不足15%，許多社區(qū)醫(yī)院缺乏動態(tài)血壓監(jiān)測、肺功能檢測等基本設備，難以滿足老年慢病精細化診療需求。同時，基層醫(yī)療機構薪酬待遇低、職業(yè)發(fā)展空間有限，導致人才流失嚴重，“招不來、留不住”問題突出。2資源與配置層面的失衡2.2機構與社區(qū)資源協(xié)同效率低下二級以上醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間尚未形成有效的資源共享機制。一方面，醫(yī)院專家下沉社區(qū)服務時間有限，多為“坐診式”服務，缺乏對社區(qū)醫(yī)生的常態(tài)化帶教；另一方面，社區(qū)向醫(yī)院轉診時，缺乏標準化的病情交接流程，導致醫(yī)院重復檢查、治療脫節(jié)。此外，養(yǎng)老機構與醫(yī)療機構合作深度不足，多數僅停留在“簽約”層面，未能實現人員、設備、服務的實質性融合。3信息與技術層面的障礙3.1信息孤島現象嚴重，數據共享困難老年健康信息分散在不同醫(yī)療機構、社區(qū)服務中心、養(yǎng)老機構中，由于缺乏統(tǒng)一的健康信息平臺，電子病歷、健康檔案、體檢數據等無法互聯(lián)互通。例如，老人在A醫(yī)院住院治療，社區(qū)衛(wèi)生服務中心無法及時獲取出院記錄和用藥調整方案，導致隨訪時出現“信息滯后”問題。據國家衛(wèi)健委統(tǒng)計，我國僅有32%的省份實現了區(qū)域內醫(yī)療機構數據互通，信息孤島已成為制約協(xié)同管理的關鍵瓶頸。3信息與技術層面的障礙3.2智慧化工具應用普及度不足盡管“互聯(lián)網+健康”快速發(fā)展，但老年群體對智能技術的接受度較低。調查顯示，我國60歲以上老人中，僅23%使用過智能健康設備，主要原因是操作復雜、價格昂貴、缺乏指導。同時，現有智慧健康產品多針對年輕人群設計，未充分考慮老年人視力、聽力、操作能力下降的特點，例如智能手環(huán)的屏幕字體過小、語音指令識別準確率低等，導致“技術閑置”現象普遍。4人才與服務層面的短板4.1復合型管理人才匱乏老年慢病協(xié)同管理需要既懂醫(yī)療、又懂養(yǎng)老，還具備公共衛(wèi)生管理能力的復合型人才，但目前我國高校尚未設立相關專業(yè)，人才培養(yǎng)體系不完善?，F有從業(yè)人員中，社區(qū)醫(yī)生多側重臨床診療，缺乏老年護理、康復指導、心理疏導等技能；養(yǎng)老護理員以中低學歷為主，醫(yī)學知識儲備不足，難以識別慢病急性發(fā)作風險。4人才與服務層面的短板4.2居家照護服務體系不完善居家照護服務存在“供給不足、質量不高、結構失衡”問題。一方面，專業(yè)居家照護服務（如醫(yī)療護理、康復訓練）供給嚴重不足，全國每千名老年人擁有專業(yè)照護床位僅3.8張，遠低于發(fā)達國家50-70張的水平；另一方面，服務內容以生活照料為主，醫(yī)療護理、精神慰藉等高層次服務占比不足20%，難以滿足老年人“醫(yī)養(yǎng)結合”需求。此外，居家照護服務價格機制不健全，市場化程度低，導致服務提供積極性不足。04老年慢病居家-社區(qū)-機構協(xié)同管理的路徑與策略1機制創(chuàng)新：構建協(xié)同治理的制度基礎1.1建立多部門聯(lián)動的責任共擔機制建議由地方政府牽頭，成立“老年健康服務協(xié)調小組”，統(tǒng)籌衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等部門資源，明確各部門職責：衛(wèi)健部門負責醫(yī)療質量管理與人才培養(yǎng)，民政部門負責養(yǎng)老服務體系建設，醫(yī)保部門負責支付政策改革，人社部門負責人才激勵政策。建立“聯(lián)席會議+考核評價”制度，定期召開協(xié)調會解決跨部門問題，將協(xié)同管理成效納入政府績效考核，形成“齊抓共管”的工作格局。1機制創(chuàng)新：構建協(xié)同治理的制度基礎1.2完善資源整合與利益協(xié)調機制推動二級以上醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建“緊密型醫(yī)聯(lián)體”，實現“人、財、物”統(tǒng)一管理。例如，上海市閔行區(qū)醫(yī)聯(lián)體實行“總院-分院-社區(qū)”三級管理，總院向分院派駐執(zhí)行院長，向社區(qū)派駐全科醫(yī)生，實現專家資源共享；建立“雙向轉診標準路徑”，明確社區(qū)轉診指征（如血壓≥180/110mmHg、血糖≥16.7mmol/L等）和醫(yī)院下轉標準（如病情穩(wěn)定、需康復訓練等），避免“轉上容易轉下難”。同時，鼓勵養(yǎng)老機構與周邊醫(yī)療機構簽訂“合作協(xié)議”，通過“托管式合作”（醫(yī)院托管養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構）、“聯(lián)合式辦醫(yī)”（雙方共建醫(yī)療科室）等模式，實現深度融合。1機制創(chuàng)新：構建協(xié)同治理的制度基礎1.3推行“醫(yī)養(yǎng)結合”深度融合的服務機制支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心增設“老年醫(yī)學科”和“康復科”，開展醫(yī)療、康復、護理一體化服務；鼓勵養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構，對符合條件的納入醫(yī)保定點；推廣“家庭病床+長護險”模式，為居家失能老人提供上門醫(yī)療護理服務，費用由醫(yī)保和長護險按比例分擔。例如，成都市武侯區(qū)試點“醫(yī)養(yǎng)家”服務，由社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)生、康復師、養(yǎng)老護理員組成團隊，為居家老人提供每周2次上門醫(yī)療護理、3次康復訓練和24小時應急響應，服務費用醫(yī)保報銷60%，長護險報銷30%，個人自付僅10%，極大降低了老人負擔。2技術賦能：打造智慧協(xié)同的服務載體2.1構建區(qū)域健康信息共享平臺依托國家全民健康信息平臺，建立統(tǒng)一的“老年健康信息平臺”，整合電子病歷、健康檔案、體檢數據、慢病管理記錄等信息，實現醫(yī)療機構、社區(qū)服務中心、養(yǎng)老機構數據互聯(lián)互通。制定數據共享標準，明確數據采集范圍、傳輸格式和安全規(guī)范，確?！耙淮尾杉⒍喾焦灿谩?。例如，浙江省“健康云”平臺已實現省內300余家醫(yī)院、2000余家社區(qū)衛(wèi)生服務中心數據互通，老年人憑電子健康卡可在任何醫(yī)療機構調取既往病歷，避免了重復檢查。2技術賦能：打造智慧協(xié)同的服務載體2.2推廣智能化監(jiān)測與管理工具針對老年人特點，開發(fā)“適老化”智能健康設備，如語音控制血壓計、一鍵式血糖儀、智能藥盒（提醒用藥、記錄服藥情況）、跌倒監(jiān)測手環(huán)（自動報警并通知家屬）等；推廣“遠程醫(yī)療+家庭醫(yī)生”服務模式，通過視頻問診、遠程會診等方式，讓老年人在家即可獲得上級醫(yī)院專家指導；利用人工智能技術，建立慢病風險預測模型，通過分析老年人健康數據，提前預測腦卒中、心肌梗死等風險，實現“早預警、早干預”。2技術賦能：打造智慧協(xié)同的服務載體2.3發(fā)展“互聯(lián)網+協(xié)同服務”新模式開發(fā)老年健康管理APP，整合預約掛號、家醫(yī)簽約、慢病隨訪、在線咨詢、健康科普等功能，界面設計簡潔、字體放大、支持語音操作；建立“社區(qū)健康微信群”，由社區(qū)醫(yī)生、護士、健康管理師組成服務團隊，定期推送健康知識、解答老人疑問、提醒復查時間；針對失能、獨居老人，推行“智慧照護包”，包含智能終端、緊急呼叫設備、健康監(jiān)測設備，由社區(qū)服務中心7×24小時監(jiān)控，確?！半S時能聯(lián)系、及時有響應”。3人才支撐：強化協(xié)同服務的核心力量3.1培養(yǎng)具備跨領域能力的復合型人才在高等院校增設“老年健康管理”專業(yè)，開設老年醫(yī)學、護理學、康復醫(yī)學、公共衛(wèi)生、社會工作等課程，培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)結合”復合型人才；建立“規(guī)范化培訓+繼續(xù)教育”體系，要求社區(qū)醫(yī)生每三年完成不少于6個月的老年醫(yī)學專科培訓，內容包括老年綜合征評估、多重用藥管理、康復指導等；鼓勵醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務中心輪崗，將基層服務經歷晉升職稱的必要條件，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。3人才支撐：強化協(xié)同服務的核心力量3.2健全基層醫(yī)療衛(wèi)生人員激勵機制提高社區(qū)醫(yī)生薪酬待遇，落實“兩個允許”（允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵）；建立“基層高級職稱評審綠色通道”，對在老年慢病管理中表現突出的社區(qū)醫(yī)生，放寬論文、科研要求，側重服務數量和質量評價；設立“優(yōu)秀家庭醫(yī)生”專項獎勵，對簽約老年人多、慢病控制率高的團隊給予資金獎勵，激發(fā)工作積極性。3人才支撐：強化協(xié)同服務的核心力量3.3推動家庭醫(yī)生簽約服務提質增效優(yōu)化家庭醫(yī)生簽約服務包，針對老年人不同健康狀況推出“基礎包”“個性化包”“特殊病種包”，例如高血壓基礎包包含每月血壓測量、季度用藥指導、年度健康體檢，個性化包增加上門康復、中醫(yī)調理等服務；推行“1+1+1”團隊簽約模式（1名全科醫(yī)生+1名護士+1名健康管理師），為簽約老人提供全周期管理；建立簽約服務績效考核機制，將老年人滿意度、慢病控制率、再住院率等指標與簽約團隊績效掛鉤，確保服務“簽而有約、約而有質”。4政策保障：優(yōu)化協(xié)同發(fā)展的外部環(huán)境4.1完善醫(yī)保支付與長期護理保險政策擴大醫(yī)保支付范圍，將家庭醫(yī)生上門出診、遠程會診、居家康復等項目納入醫(yī)保支付，推行“按人頭付費+按病種付費”相結合的復合支付方式，激勵醫(yī)療機構主動控制成本、加強健康管理；加快長期護理保險制度試點擴面，將醫(yī)療護理項目（如傷口換藥、管路護理、呼吸康復）納入保障范圍，建立“居家-社區(qū)-機構”統(tǒng)一的支付標準，讓老人在不同場景下享受同等的照護保障。4政策保障：優(yōu)化協(xié)同發(fā)展的外部環(huán)境4.2加大財政投入與資源傾斜力度設立“老年健康服務專項基金”，重點支持社區(qū)衛(wèi)生服務中心老年醫(yī)學科建設、智能健康設備采購、人才培訓等；對開展協(xié)同服務的醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構給予稅收減免、水電費優(yōu)惠等政策；鼓勵社會力量參與，通過政府購買服務、PPP模式等方式，引導企業(yè)、社會組織投資居家照護、智慧健康等領域，形成“政府主導、社會參與、多元投入”的格局。4政策保障：優(yōu)化協(xié)同發(fā)展的外部環(huán)境4.3建立協(xié)同服務質量評價與監(jiān)管體系制定《老年慢病協(xié)同服務質量評價標準》，涵蓋服務可及性、連續(xù)性、安全性、滿意度等維度，引入第三方評估機構定期開展評價；建立“黑名單”制度，對服務質量差、投訴多的機構取消醫(yī)保定點資質或政府購買服務資格；利用信息化手段實現服務全程監(jiān)管，通過健康信息平臺實時追蹤服務軌跡，確保“服務真實、數據準確、監(jiān)管有效”。05實踐案例與經驗啟示1國內典型案例分析5.1.1上?！?+1+1”醫(yī)聯(lián)體模式：社區(qū)樞紐作用的有效發(fā)揮上海市自2015年起推行“1+1+1”簽約服務（1家三級醫(yī)院+1家社區(qū)醫(yī)院+1名家庭醫(yī)生），居民簽約后優(yōu)先在社區(qū)就診，需轉診至三級醫(yī)院可通過綠色通道，康復后回社區(qū)繼續(xù)管理。截至2022年，全市老年慢病簽約率達76%，社區(qū)就診量占比提升至65%，三級醫(yī)院普通門診量下降18%。該模式的核心經驗在于：通過政策引導（簽約居民可優(yōu)先預約專家號）和利益驅動（醫(yī)保向基層傾斜），引導患者首診在社區(qū)；同時，通過“全科醫(yī)生+?？漆t(yī)生”聯(lián)合門診，提升社區(qū)服務能力，實現“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的有序就醫(yī)格局。1國內典型案例分析5.1.2杭州“智慧醫(yī)養(yǎng)護”一體化：技術驅動的居家-社區(qū)聯(lián)動杭州市整合“健康杭州”APP、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、智能設備企業(yè)資源，構建“線上+線下”協(xié)同服務體系。線上，老人可通過APP預約家醫(yī)、查詢健康檔案、接收用藥提醒；線下，社區(qū)醫(yī)生根據APP數據提供上門服務。例如，上城區(qū)某社區(qū)為獨居老人配備智能手環(huán)，實時監(jiān)測心率、血壓、步數，數據異常時系統(tǒng)自動提醒社區(qū)醫(yī)生，醫(yī)生10分鐘內電話確認，必要時上門處置。2022年，該社區(qū)獨居老人意外跌倒發(fā)生率下降40%，急診搶救成功率提升至92%。其經驗在于：以技術為紐帶，打破居家與社區(qū)的服務壁壘，實現“主動監(jiān)測、快速響應、精準干預”。1國內典型案例分析5.1.3成都“醫(yī)養(yǎng)結合”機構延伸服務：機構資源下沉社區(qū)的實踐成都市武侯區(qū)某三級醫(yī)院與周邊5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、10家養(yǎng)老機構建立“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟”，醫(yī)院向社區(qū)派駐老年醫(yī)學專家，每周開展3次門診和教學查房；與養(yǎng)老機構共建“康復聯(lián)合病房”，老人在養(yǎng)老機構即可享受醫(yī)院級別的康復治療。同時，醫(yī)院開通“雙向轉診綠色通道”，養(yǎng)老機構老人急癥可5分鐘內轉入醫(yī)院，病情穩(wěn)定后轉回養(yǎng)老機構。該模式運行以來，養(yǎng)老機構老人住院率下降35%，社區(qū)慢病控制率提升至85%，實現了“機構資源下沉、社區(qū)能力提升、老人受益”的多贏局面。2國際經驗借鑒2.1日本“介護保險制度”下的協(xié)同服務體系建設日本2000年推行介護保險制度，要求40歲以上公民強制參保，根據失能程度分為7個等級，不同等級享受不同額度的服務（包括居家照護、社區(qū)服務、機構照護）。服務提供主體包括居家護理支援中心（負責評估需求、制定計劃）、介護保險設施（提供專業(yè)照護）、介護服務事業(yè)者（提供上門服務）。政府通過制定服務標準、控制保險費率、加強質量監(jiān)管，確保服務質量和可持續(xù)性。2022年，日本65歲以上老人中，90%選擇居家或社區(qū)照護，僅10%入住機構，其經驗在于：通過社會保險制度保障服務資金來源，通過標準化服務確保服務質量，尊重老年人“原居安老”的意愿。2國際經驗借鑒2.1日本“介護保險制度”下的協(xié)同服務體系建設5.2.2美國“持續(xù)照顧退休社區(qū)”（CCRC）的整合照護模式CCRC是為老年人提供從獨立生活、協(xié)助生活到專業(yè)護理全流程服務的綜合性社區(qū)，采用“一次性準入費+月費”的付費模式，老人無需因健康狀況變化而搬家。社區(qū)配備全科醫(yī)生、護士、康復師等專業(yè)團隊，與周邊醫(yī)院建立合作協(xié)議，確保急癥救治暢通。同時，CCRC注重健康管理，定期組織健康講座、健身活動，為老人建立個性化健康檔案。據美國老年協(xié)會統(tǒng)計，CCRC老人的平均壽命比普通老人長5-8年，醫(yī)療費用降低30%。其經驗在于：通過“一站式”服務滿足老年人全生命周期需求，通過預防性健康管理降低醫(yī)療成本。3經驗啟示：因地制宜與系統(tǒng)推進并重國內外案例表明，老年慢病協(xié)同管理沒有“標準答案”，但需把握三個核心：一是政府主導，通過頂層設計和政策保障打破部門壁壘；二是需求導向，根據老年人健康狀況和當地資源稟賦選擇服務模式；三是技術賦能，利用信息化手段提升服務效率和可及性。我國應結合國情，借鑒日本“社會保險+標準化服務”和美國“全流程整合照護”經驗，構建具有中國特色的“居家-社區(qū)-機構”協(xié)同管理模式。06結論與展望：邁