老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略演講人01老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略02老年甲狀腺危象患者的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂03老年甲狀腺危象患者營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估體系04老年甲狀腺危象患者營(yíng)養(yǎng)支持的核心策略05營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理06個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定與案例分享07總結(jié)與展望目錄01老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)支持策略在臨床一線工作二十余載，我深刻體會(huì)到老年甲狀腺危象（ThyroidStorm，TS）患者的救治如同在刀尖上跳舞——這個(gè)老年群體本身就因生理機(jī)能退化、基礎(chǔ)疾病纏身而“步履維艱”，疊加甲狀腺危象時(shí)的高代謝狀態(tài)，其機(jī)體代謝紊亂、器官功能受損的程度遠(yuǎn)超年輕患者。而營(yíng)養(yǎng)支持，作為綜合治療中“沉默的基石”，其重要性常被高強(qiáng)度的藥物治療掩蓋。然而，回顧數(shù)例救治成功的病例，我愈發(fā)堅(jiān)信：精準(zhǔn)、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持不僅是糾正代謝失衡的“后勤保障”，更是改善器官功能、降低病死率、促進(jìn)康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。本文將從老年甲狀腺危象患者的代謝特征出發(fā)，系統(tǒng)闡述其營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估體系、核心策略、并發(fā)癥管理及個(gè)體化方案制定，以期為同行提供可借鑒的臨床思路。02老年甲狀腺危象患者的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂老年甲狀腺危象患者的病理生理特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂并非簡(jiǎn)單的“高代謝消耗”，而是甲狀腺激素（TH）過(guò)量與衰老因素共同作用的“復(fù)合型打擊”。理解其病理生理基礎(chǔ)，是制定營(yíng)養(yǎng)支持策略的前提。1高代謝狀態(tài)下的能量與物質(zhì)代謝失衡甲狀腺危象時(shí)，過(guò)量TH通過(guò)增強(qiáng)Na?-K?-ATP酶活性、增加產(chǎn)熱蛋白合成、提高交感神經(jīng)興奮性等多種途徑，導(dǎo)致機(jī)體靜息能量消耗（REE）較基礎(chǔ)狀態(tài)升高30%-50%。老年患者雖因基礎(chǔ)代謝率（BMR）自然下降，其REE絕對(duì)值可能低于年輕患者，但“相對(duì)高代謝”狀態(tài)仍顯著：例如，一位70歲、體重50kg的甲狀腺危象患者，REE可達(dá)25-30kcal/kgd（年輕患者常為30-35kcal/kgd），遠(yuǎn)高于正常老年患者的20-25kcal/kgd。這種高代謝以“糖異生增強(qiáng)、脂肪分解加速、蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)”為特征：-糖代謝紊亂：TH促進(jìn)肝糖原分解，抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用，加之老年患者常存在胰島素抵抗，易出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖（血糖可＞13.9mmol/L），甚至高滲狀態(tài)；同時(shí)，糖原儲(chǔ)備不足時(shí)，易發(fā)生低血糖（尤其在禁食或使用β受體阻滯劑后）。1高代謝狀態(tài)下的能量與物質(zhì)代謝失衡-脂肪動(dòng)員與氧化：兒茶酚胺與TH協(xié)同激活激素敏感性脂肪酶（HSL），導(dǎo)致游離脂肪酸（FFA）顯著升高，肝臟酮體生成增加，老年患者因氧化酶活性下降，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。-蛋白質(zhì)分解負(fù)氮平衡：TH促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制合成，老年患者本身存在肌少癥（sarcopenia），肌肉儲(chǔ)備有限，危象期間每日氮丟失可達(dá)10-15g（相當(dāng)于0.6-0.9g/kg蛋白質(zhì)分解），若不及時(shí)補(bǔ)充，將快速進(jìn)展為重度營(yíng)養(yǎng)不良，影響呼吸肌、心肌功能。2器官功能障礙與營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙老年甲狀腺危象患者常合并多器官功能障礙（MODS），進(jìn)一步加劇營(yíng)養(yǎng)素代謝障礙：-心血管系統(tǒng)：TH增強(qiáng)心肌收縮力、提高心率和心輸出量，老年患者多存在冠心病、高血壓，易誘發(fā)心衰、心律失常（如房顫）。此時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持需嚴(yán)格控制液體入量（＜1500ml/d）及滲透壓，避免加重心臟前負(fù)荷。-消化系統(tǒng)：TH抑制胃腸蠕動(dòng)，老年患者常伴萎縮性胃炎、胃排空延遲，易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹；肝功能受損（轉(zhuǎn)氨酶升高、合成功能下降）導(dǎo)致白蛋白、凝血因子生成減少，影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)輸與代謝。-腎臟：腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）因高代謝增加，老年患者腎功能儲(chǔ)備下降，易出現(xiàn)血肌酐升高、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低磷），而電解質(zhì)失衡（如低鉀）會(huì)加重肌無(wú)力，甚至誘發(fā)呼吸衰竭。3衰老相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)素需求特殊性老年患者“生理性增齡”本身即伴隨營(yíng)養(yǎng)素需求變化：-蛋白質(zhì)合成效率下降：即使攝入足量蛋白質(zhì)，其合成率（尤其是肌肉蛋白）仍較年輕人降低15%-20%，需增加優(yōu)質(zhì)蛋白比例并配合支鏈氨基酸（BCAA）以刺激合成。-微量營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備不足：維生素D（老年皮膚合成能力下降、戶外活動(dòng)減少）、維生素B?（胃腸道吸收減少）、鋅（攝入不足與丟失增加）等儲(chǔ)備常處于臨界缺乏狀態(tài)，而甲狀腺危象時(shí)這些營(yíng)養(yǎng)素參與能量代謝與抗氧化，需求量進(jìn)一步增加。-口渴感減退與脫水風(fēng)險(xiǎn)：老年患者下丘口渴中樞敏感性下降，加上危象時(shí)高代謝、高滲狀態(tài)，易發(fā)生隱性脫水，表現(xiàn)為尿比重升高、血鈉升高（高鈉血癥）。綜上，老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂是“高消耗、低合成、多障礙”的復(fù)雜狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)支持需兼顧“糾正代謝失衡”與“保護(hù)器官功能”雙重目標(biāo)。03老年甲狀腺危象患者營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估體系老年甲狀腺危象患者營(yíng)養(yǎng)支持的評(píng)估體系營(yíng)養(yǎng)支持并非“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)化方案，而是基于“個(gè)體化評(píng)估”的精準(zhǔn)干預(yù)。在啟動(dòng)治療前，需全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、代謝狀態(tài)及器官功能，為后續(xù)策略制定提供依據(jù)。1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估1.1主觀評(píng)估工具-主觀全面評(píng)定法（SGA）：適用于老年危重患者，通過(guò)病史（體重變化、飲食攝入、消化癥狀）、體征（皮下脂肪、肌肉消耗、水腫）綜合評(píng)估，分為A（營(yíng)養(yǎng)良好）、B（可疑營(yíng)養(yǎng)不良）、C（重度營(yíng)養(yǎng)不良）。甲狀腺危象患者因高代謝體重快速下降（1周內(nèi)下降＞5%），常直接評(píng)為B或C級(jí)。-患者Generated-主觀整體評(píng)估（PG-SGA）：在SGA基礎(chǔ)上增加“癥狀評(píng)分”（如食欲、惡心、疼痛），更適合腫瘤或慢性病患者，但對(duì)甲狀腺危象患者的短期體重變化敏感性更高。1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估1.2人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)-體重與體重變化：理想體重（IBW）公式：IBW（男）=50+0.91×（身高-152）；IBW（女）=45+0.91×（身高-152）。實(shí)際體重占IBW＜80%或6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%提示重度營(yíng)養(yǎng)不良。需注意老年患者因肌肉減少，體重正常也可能存在隱性營(yíng)養(yǎng)不良（即“肥胖型營(yíng)養(yǎng)不良”）。-體質(zhì)指數(shù)（BMI）：老年患者BMI理想范圍為22-26kg/m2（較年輕人群略高），BMI＜18.5kg/m2為消瘦，但甲狀腺危象患者因脫水，BMI可能被高估，需結(jié)合校正體重（理想體重×0.9-1.1）綜合判斷。-腰圍與腰臀比（WHR）：反映中心性肥胖，老年男性WHR＞1.0、女性＞0.9提示內(nèi)臟脂肪過(guò)多，與胰島素抵抗相關(guān)，需調(diào)整碳水化合物供能比。1營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估1.3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)-蛋白質(zhì)指標(biāo)：白蛋白（ALB）半衰期長(zhǎng)（20天），反映慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，ALB＜30g/L提示重度營(yíng)養(yǎng)不良；前白蛋白（PA）半衰期短（2-3天），能快速反映近期營(yíng)養(yǎng)變化，PA＜150mg/L提示營(yíng)養(yǎng)攝入不足；轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）半衰期8-10天，受感染、炎癥影響較大，需結(jié)合CRP校正（校正TF=實(shí)測(cè)TF+0.8×(1-CRP/100)）。-肌酐身高指數(shù)（CHI）：24小時(shí)尿肌酐與理想肌酐的比值，反映肌肉量，CHI＜60%提示肌少癥。老年患者因腎功能下降，需肌酐清除率（Ccr）校正（校正CHI=實(shí)測(cè)CHI×(Ccr/正常Ccr)）。2代謝狀態(tài)評(píng)估2.1靜息能量消耗（REE）測(cè)定-間接測(cè)熱法（IC）：金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)測(cè)定氧耗量（VO?）和二氧化碳產(chǎn)生量（VCO?）計(jì)算呼吸商（RQ=VCO?/VO?），進(jìn)而推算REE。公式：REE（kcal/d）=3.9×VO?（L/d）+1.1×VCO?（L/d）-2.17×尿氮（g/d）。老年甲狀腺危象患者RQ常降低（0.7-0.8），提示脂肪供能增加，需調(diào)整碳水化合物與脂肪比例。-公式估算法：因IC在基層醫(yī)院普及率低，可采用Harris-Benedict公式（H-B）校正：男性REE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年齡（歲）；女性REE=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡（歲）。再乘以應(yīng)激系數(shù)（甲狀腺危象時(shí)1.3-1.5），老年患者或合并MODS者取低值（1.2-1.3）。2代謝狀態(tài)評(píng)估2.2糖代謝與電解質(zhì)評(píng)估-血糖監(jiān)測(cè)：采用持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）或指尖血糖監(jiān)測(cè)（每2-4小時(shí)1次），目標(biāo)血糖控制在8-10mmol/L（避免低血糖與高血糖風(fēng)險(xiǎn)），老年患者需嚴(yán)格控制胰島素輸注速度（起始0.1-0.2U/kgd）。-電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：重點(diǎn)關(guān)注血鉀（目標(biāo)3.5-5.0mmol/L）、血鎂（目標(biāo)0.7-1.0mmol/L）、血磷（目標(biāo)0.8-1.5mmol/L），甲狀腺危象時(shí)因兒茶酚胺增多、堿中毒及胰島素使用，三者易降低，需及時(shí)補(bǔ)充（如10%硫酸鎂2-4g/d，中性磷酸鹽40-60mmol/d）。3器官功能與基礎(chǔ)疾病評(píng)估-心功能：通過(guò)NYHA分級(jí)或超聲心動(dòng)圖評(píng)估射血分?jǐn)?shù)（EF），EF＜40%者需限制液體入量（＜1000ml/d）及鈉鹽（＜2g/d），避免誘發(fā)急性心衰。-肝功能：監(jiān)測(cè)ALT、AST、膽紅素、白蛋白，Child-Pugh分級(jí)≥B級(jí)者需減少脂肪乳劑用量（＜0.8g/kgd），選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT）。-腎功能：計(jì)算eGFR（CKD-EPI公式），eGFR＜30ml/min/1.73m2者需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kgd）及鉀、磷攝入，采用必需氨基酸α-酮酸制劑。-吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)（讓患者喝30ml溫水，觀察嗆咳情況），Ⅰ級(jí)（可一次性喝完無(wú)嗆咳）可經(jīng)口進(jìn)食，Ⅱ級(jí)以上需留置鼻胃管或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。3器官功能與基礎(chǔ)疾病評(píng)估評(píng)估總結(jié)：老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需“動(dòng)態(tài)、多維”，不僅關(guān)注靜態(tài)指標(biāo)（如ALB、BMI），更要結(jié)合短期變化（如體重下降速度、血糖波動(dòng)）及器官功能狀態(tài)。例如，一位合并心衰、腎衰的甲狀腺危象患者，其能量需求需按“低應(yīng)激系數(shù)+心衰液體限制+腎衰蛋白限制”綜合調(diào)整，而非簡(jiǎn)單套用公式。04老年甲狀腺危象患者營(yíng)養(yǎng)支持的核心策略老年甲狀腺危象患者營(yíng)養(yǎng)支持的核心策略基于評(píng)估結(jié)果，營(yíng)養(yǎng)支持需遵循“早期啟動(dòng)、途徑優(yōu)先、個(gè)體化配方、動(dòng)態(tài)調(diào)整”的原則，重點(diǎn)糾正高代謝消耗、保護(hù)器官功能、促進(jìn)合成代謝。1營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與目標(biāo)1.1啟動(dòng)時(shí)機(jī)-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：只要患者胃腸功能存在（胃潴留量＜200ml/4h、腸鳴音存在），應(yīng)盡早啟動(dòng)（入院24-48小時(shí)內(nèi)）。研究顯示，早期EN（＜48h）可降低老年危重患者感染風(fēng)險(xiǎn)30%，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。甲狀腺危象患者因高代謝導(dǎo)致的胃腸黏膜缺血，EN可刺激胃腸激素分泌，保護(hù)黏膜屏障。-腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）：適用于EN禁忌（如腸梗阻、嚴(yán)重腹脹、消化道出血）或EN無(wú)法滿足目標(biāo)需求60%時(shí)（＞7天）。老年患者PN需謹(jǐn)慎，避免再喂養(yǎng)綜合征（refeedingsyndrome）。1營(yíng)養(yǎng)支持的啟動(dòng)時(shí)機(jī)與目標(biāo)1.2目標(biāo)量-能量：起始目標(biāo)為估算REE的70%-80%（避免過(guò)度喂養(yǎng)加重器官負(fù)擔(dān)），逐步增加至目標(biāo)量（25-30kcal/kgd）。合并肥胖（BMI≥28kg/m2）者按“理想體重×25kcal/kgd”計(jì)算。-蛋白質(zhì)：1.2-1.5g/kgd，優(yōu)質(zhì)蛋白占比＞60%（如乳清蛋白、雞蛋、瘦肉）。合并肝性腦病者限制植物蛋白（＜0.8g/kgd），選用支鏈蛋白制劑。-液體量：1000-1500ml/d（合并心衰、腎衰者減量），以“出入量負(fù)平衡（-500ml/d）”為目標(biāo)，逐步過(guò)渡至平衡。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的優(yōu)先選擇-途徑選擇：-鼻胃管（NGT）：適用于吞咽功能正常、胃排空良好（胃潴留量＜200ml/4h）者，是EN的首選途徑。-鼻腸管（NJT）：適用于胃潴留量＞200ml/4h、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高（如意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱）者，通過(guò)重力或內(nèi)鏡置管，確保營(yíng)養(yǎng)液輸注至空腸，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：預(yù)計(jì)EN＞4周者，避免長(zhǎng)期鼻飼導(dǎo)致的鼻咽黏膜損傷、食管狹窄。-輸注方式：采用“輸注泵持續(xù)輸注+重力滴注輔助”，起始速率20ml/h，若無(wú)腹脹、腹瀉，每4-6小時(shí)增加10-20ml/h，目標(biāo)速率80-120ml/h。配合“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分”（如腹脹、腹痛、胃潴留、嘔吐、腹瀉等指標(biāo)），每4小時(shí)評(píng)估1次，評(píng)分＞3分需暫停輸注并調(diào)整方案。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇2.2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的應(yīng)用要點(diǎn)-適應(yīng)證：EN禁忌或不足＞7天、嚴(yán)重吸收不良（如短腸綜合征）、高流量腸瘺（瘺液＞500ml/d）。-輸注途徑：首選“外周靜脈PN”（滲透壓＜900mOsm/L），避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）；若需長(zhǎng)期PN（＞14天）或高滲液（滲透壓＞900mOsm/L），采用中心靜脈（頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日評(píng)估穿刺點(diǎn)。-配方設(shè)計(jì)：-葡萄糖：供能比50%-60%，起始速率2-3mg/kgmin，逐漸增加至4-5mg/kgmin，目標(biāo)量5-7g/kgd，加用胰島素（按1U:4-6g葡萄糖調(diào)整），監(jiān)測(cè)血糖。2營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇2.2腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）的應(yīng)用要點(diǎn)-脂肪乳：供能比20%-30%，選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳（MCT/LCT），起始0.5g/kgd，逐漸增加至1.0-1.2g/kgd，避免＞1.5g/kgd（可能加重肝功能損害）。-氨基酸：選用含支鏈氨基酸（BCAA）的復(fù)方制劑（如15-氨基酸-800），1.2-1.5g/kgd，合并肝腎功能不全者選用腎病/肝病專用氨基酸。-電解質(zhì)與維生素：每日補(bǔ)充鉀（3-4mmol/kg）、鈉（1-2mmol/kg）、鎂（0.2-0.3mmol/kg）、磷（0.3-0.4mmol/kg），水溶性維生素（B族、C）各1-2倍推薦攝入量（RNI），脂溶性維生素（A、D、E、K）按RNI補(bǔ)充（避免過(guò)量中毒）。3特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充策略老年甲狀腺危象患者因高代謝與衰老，需額外補(bǔ)充特殊營(yíng)養(yǎng)素以糾正代謝紊亂、保護(hù)器官功能：3特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充策略3.1支鏈氨基酸（BCAA）BCAA（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）可直接被肌肉利用，抑制蛋白質(zhì)分解，刺激肌肉合成。老年患者推薦劑量0.25-0.3g/kgd（占蛋白質(zhì)總量的20%-25%），可通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（選用含BCAA的配方）或腸外營(yíng)養(yǎng)（BCAA注射液）補(bǔ)充。研究顯示，BCAA可降低老年甲狀腺危象患者的氮丟失率15%-20%，改善肌力。3特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充策略3.2谷氨酰胺（Gln）Gln是腸道黏膜細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，危重狀態(tài)下Gln需求增加（＞0.3g/kgd）。老年患者因腸道功能減退，推薦補(bǔ)充丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）0.5g/kgd（相當(dāng)于Gln0.3g/kgd），經(jīng)EN或PN輸注。注意：合并嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用（避免加重代謝負(fù)擔(dān)）。3特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充策略3.3ω-3多不飽和脂肪酸（ω-3PUFA）ω-3PUFA（EPA、DHA）具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制TH過(guò)量導(dǎo)致的過(guò)度炎癥反應(yīng)。推薦劑量0.1-0.2g/kgd（占脂肪乳供能比的10%-15%），選用魚(yú)油脂肪乳（如ω-魚(yú)油注射液）。老年患者需監(jiān)測(cè)凝血功能（EPA/DHA可抑制血小板聚集），避免與抗凝藥聯(lián)用。3特殊營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充策略3.4維生素與微量元素-維生素D：老年患者普遍缺乏（血清25(OH)D＜20ng/ml），甲狀腺危象時(shí)TH促進(jìn)維生素D活化加速，需補(bǔ)充骨化三醇0.25-0.5μg/d，同時(shí)補(bǔ)充鈣劑500-1000mg/d，預(yù)防低鈣血癥。01-鋅與硒：鋅參與蛋白質(zhì)合成與免疫功能，硒是脫碘酶的輔因子（調(diào)節(jié)TH代謝），推薦劑量鋅15-30mg/d、硒100-200μg/d，口服或經(jīng)EN補(bǔ)充。03-維生素B?：TH增加維生素B?消耗，老年患者因吸收不良易缺乏，需補(bǔ)充維生素B?100mg/d（肌注或靜注），預(yù)防“韋尼克腦病”（表現(xiàn)為意識(shí)障礙、共濟(jì)失調(diào)）。024營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案并非“一成不變”，需根據(jù)患者病情變化、耐受性及代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)調(diào)整：4營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)調(diào)整4.1根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸調(diào)整-甲狀腺功能改善：當(dāng)患者心率＜100次/分、體溫＜37.5℃、意識(shí)轉(zhuǎn)清時(shí)，提示甲狀腺危象控制，應(yīng)激系數(shù)可從1.3-1.5降至1.1-1.2，能量需求減少10%-15%，逐步降低EN輸注速率或PN葡萄糖輸注速率，避免“過(guò)度喂養(yǎng)”。-器官功能恢復(fù)：心功能改善（EF＞50%）后，液體量可從1000ml/d增加至1500ml/d；腎功能恢復(fù)（eGFR＞60ml/min/1.73m2）后，蛋白質(zhì)可從0.8g/kgd增加至1.2g/kgd。4營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)調(diào)整4.2根據(jù)耐受性調(diào)整-EN不耐受：若出現(xiàn)腹脹（腹圍＞24小時(shí)增加2cm）、腹瀉（＞4次/日，稀水便），可暫停EN2-4小時(shí)，減慢輸注速率（減少20%-30%），稀釋營(yíng)養(yǎng)液（從等滲調(diào)整為低滲，如1.0kcal/ml改為0.8kcal/ml），添加腸道益生菌（如雙歧桿菌0.5-1.0g/d）或蒙脫石散止瀉。-PN相關(guān)并發(fā)癥：若出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高（ALT＞3倍正常值），減少脂肪乳劑量至0.5g/kgd；若出現(xiàn)高血糖（血糖＞12mmol/L），增加胰島素劑量（按1U:3g葡萄糖調(diào)整）；若出現(xiàn)CRBSI（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性），立即拔管，做血培養(yǎng)，選用敏感抗生素。4營(yíng)養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)調(diào)整4.3從腸外向腸內(nèi)過(guò)渡當(dāng)患者胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音活躍、胃潴留量＜100ml/4h、肛門排氣排便），需從PN向EN過(guò)渡：先采用“PN+EN”聯(lián)合支持（EN占目標(biāo)量的30%-50%），逐步增加EN比例，減少PN劑量，最終完全過(guò)渡至EN。過(guò)渡期間需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（尤其是鉀、磷）、血糖及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，避免“營(yíng)養(yǎng)斷檔”。05營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥預(yù)防與管理老年甲狀腺危象患者因生理機(jī)能減退、病情危重，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中易發(fā)生多種并發(fā)癥，需提前預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、積極處理。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥1.1胃腸不耐受-表現(xiàn)：腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉（每日＞4次，糞便量＞250ml）。-預(yù)防：輸注EN時(shí)抬高床頭30-45（減少誤吸），選用小分子肽型營(yíng)養(yǎng)液（如百普力），添加膳食纖維（10-20g/d，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)），避免高滲液（滲透壓＜400mOsm/L）。-處理：暫停EN2-4小時(shí)，評(píng)估胃潴留量（若＞200ml，改用鼻腸管），給予西甲硅油30mgtid（減少腹脹），蒙脫石散3gtid（保護(hù)腸黏膜），若仍無(wú)效，更換為短肽型營(yíng)養(yǎng)液（如百普素）。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥1.2誤吸性肺炎-風(fēng)險(xiǎn)因素：意識(shí)障礙、吞咽功能障礙、胃排空延遲、床頭未抬高。-預(yù)防：置管前評(píng)估吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)），誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者選用鼻腸管；輸注EN時(shí)每4小時(shí)回抽胃液，保持胃潴留量＜150ml；每日口腔護(hù)理（減少口腔定植菌誤吸）。-處理：立即停止EN，吸盡氣道分泌物，送檢痰培養(yǎng)+藥敏，選用廣譜抗生素（如哌拉西林他唑巴坦），監(jiān)測(cè)胸片變化。1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥1.3電解質(zhì)紊亂-機(jī)制：EN配方中電解質(zhì)含量固定，無(wú)法滿足個(gè)體化需求，加上高代謝導(dǎo)致電解質(zhì)丟失增加。-預(yù)防：每日監(jiān)測(cè)血鉀、血鎂、血磷，根據(jù)結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充量（如低鉀時(shí)口服氯化鉀1-2gtid，靜脈補(bǔ)鉀濃度＜0.3%）。-處理：嚴(yán)重低鉀（＜2.5mmol/L）需靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀20ml+5%葡萄糖500ml靜滴，速度＜0.5mmol/kgh）；低鎂（＜0.5mmol/L）給予硫酸鎂2g+5%葡萄糖100ml靜滴（10分鐘內(nèi)），隨后1-2g/d靜滴；低磷（＜0.5mmol/L）給予中性磷酸鹽40mmol/d靜滴（分2次）。2腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥2.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）21-表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫＞38.5℃）、寒戰(zhàn)、導(dǎo)管穿刺點(diǎn)紅腫滲液，血培養(yǎng)陽(yáng)性（排除其他感染源）。-處理：立即拔管，剪下導(dǎo)管尖端5cm做培養(yǎng)，全身應(yīng)用抗生素（根據(jù)藥敏結(jié)果），若為革蘭陽(yáng)性菌（如葡萄球菌），選用萬(wàn)古霉素；革蘭陰性菌（如大腸埃希菌），選用頭孢他啶。-預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作（置管時(shí)最大無(wú)菌屏障），每日評(píng)估導(dǎo)管留置必要性（無(wú)需時(shí)盡早拔除），導(dǎo)管接頭消毒（用2%氯己定乙醇棉片用力擦拭15秒），避免導(dǎo)管用于輸注血液、藥物。32腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥2.2再喂養(yǎng)綜合征（RFS）No.3-機(jī)制：長(zhǎng)期禁食后突然給予營(yíng)養(yǎng)支持，胰島素分泌增加，導(dǎo)致磷、鉀、鎂向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，引發(fā)低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律失常、呼吸衰竭。-預(yù)防：PN啟動(dòng)前糾正電解質(zhì)紊亂（血鉀＞3.5mmol/L、血磷＞0.8mmol/L、血鎂＞0.7mmol/L），起始能量為目標(biāo)量的30%-50%，逐步增加（每日增加10%），補(bǔ)充維生素B?100mg/d（連續(xù)3天）。-處理：立即停止?fàn)I養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)充磷（中性磷酸鹽）、鉀、鎂，監(jiān)測(cè)心電圖（警惕QT間期延長(zhǎng)），嚴(yán)重低磷（＜0.3mmol/L）給予磷酸鈉注射液10mmol靜滴（＞6小時(shí)）。No.2No.12腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥2.3肝功能損害-表現(xiàn)：ALT、AST升高（＞2倍正常值），膽紅素升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)淤膽（結(jié)合膽紅素＞34μmol/L）。-預(yù)防：選用含LCT/MCT的脂肪乳（如力文），限制脂肪乳劑量（＜1.2g/kgd），添加ω-3PUFA（減輕炎癥），避免長(zhǎng)期PN（＞14天）。-處理：減少脂肪乳劑量至0.5g/kgd，補(bǔ)充腺苷蛋氨酸（500mg/d，促進(jìn)膽汁酸代謝），若出現(xiàn)淤膽，停用PN，改用EN。3代謝性并發(fā)癥3.1高血糖-機(jī)制：甲狀腺危象時(shí)TH拮抗胰島素，老年患者存在胰島素抵抗，PN中葡萄糖濃度高。-預(yù)防：PN中添加胰島素（起始1U:4g葡萄糖），采用持續(xù)輸注（避免皮下注射吸收不穩(wěn)定），監(jiān)測(cè)血糖（每2-4小時(shí)1次），目標(biāo)血糖8-10mmol/L。-處理：若血糖＞12mmol/L，增加胰島素劑量（按1U:3g葡萄糖調(diào)整）；若出現(xiàn)高滲狀態(tài)（血糖＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞350mOsm/L），立即給予0.45%氯化鈉靜滴，小劑量胰島素（0.1U/kgh）靜滴，直至血糖降至13.9mmol/L以下。3代謝性并發(fā)癥3.2高脂血癥-表現(xiàn)：血甘油三酯（TG）＞4.5mmol/L，出現(xiàn)乳糜血（血漿呈乳白色）。1-預(yù)防：脂肪乳輸注速率＜0.1g/kgh，監(jiān)測(cè)TG（每周1-2次），TG＞3.0mmol/L時(shí)暫停脂肪乳。2-處理：立即停止脂肪乳輸注，低脂飲食（＜20g/d），必要時(shí)采用血漿置換（TG＞10mmol/L且合并胰腺炎）。306個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定與案例分享個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案的制定與案例分享老年甲狀腺危象患者的營(yíng)養(yǎng)支持需“量體裁衣”，結(jié)合年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度及代謝特點(diǎn)制定方案。以下通過(guò)兩個(gè)典型案例，闡述個(gè)體化策略的應(yīng)用。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲狀腺危象患者1.1病例摘要患者，女，78歲，體重55kg，身高160cm（BMI21.5kg/m2），因“心慌、多汗、意識(shí)模糊3天”入院。既往2型糖尿病史10年（口服二甲雙胍），高血壓病史5年，冠心病、心功能不全（NYHAⅢ級(jí)）。查體：T39.2℃，P145次/分，R28次/分，BP160/90mmHg，意識(shí)模糊，煩躁不安，皮膚濕熱，甲狀腺Ⅱ度腫大，可聞及血管雜音。輔助檢查：FT?30.1pmol/L（正常3.1-6.8），F(xiàn)T?58.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L；隨機(jī)血糖22.3mmol/L，血鉀2.8mmol/L，血鎂0.52mmol/L，BNP1200pg/ml（正常＜100）；胸部CT：肺淤血。診斷：甲狀腺危象、Graves病、2型糖尿病、心功能不全Ⅲ級(jí)、低鉀血癥。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲狀腺危象患者1.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-營(yíng)養(yǎng)狀況：SGAB級(jí)（近1周進(jìn)食量減少50%，體重下降3%），ALB32g/L，PA120mg/L。-代謝狀態(tài)：REE（H-B公式）=65.51+9.56×55+1.85×160-4.68×78=1268kcal/d，應(yīng)激系數(shù)1.3，目標(biāo)能量1648kcal/d（取1600kcal/d）；蛋白質(zhì)需求1.5g/kgd=82.5g（取80g/d）。-器官功能：eGFR55ml/min/1.73m2（腎功能輕度受損），EF45%（超聲心動(dòng)圖）。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲狀腺危象患者1.3營(yíng)養(yǎng)支持方案-途徑：誤吸風(fēng)險(xiǎn)高（意識(shí)模糊），選用鼻腸管，避免鼻胃管導(dǎo)致的胃潴留。-配方：選用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（百普力，1.0kcal/ml），起始速率30ml/h，目標(biāo)速率120ml/h（供能1440kcal/d，占目標(biāo)90%）；添加支鏈氨基酸（BCAA）15g/d（占蛋白質(zhì)19%），膳食纖維10g/d（促進(jìn)腸道蠕動(dòng)）。-PN補(bǔ)充：因EN未達(dá)目標(biāo)量（1440kcal＜1600kcal），給予PN補(bǔ)充160kcal/d（10%葡萄糖200ml+8.5%樂(lè)凡命100ml），添加胰島素4U（按1U:4g葡萄糖），鉀3g（10%氯化鉀30ml），鎂2g（25%硫酸鎂8ml）。-監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)血糖（目標(biāo)8-10mmol/L），每2日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)（目標(biāo)鉀3.5-5.0mmol/L、鎂0.7-1.0mmol/L），每周監(jiān)測(cè)ALB、PA。1案例一：合并心衰、糖尿病的甲狀腺危象患者1.4動(dòng)態(tài)調(diào)整-第3天：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清，心率降至105次/分，體溫37.8℃，EN耐受良好（胃潴留量＜100ml/4h，無(wú)腹脹腹瀉），停止PN，EN速率增至140ml/h（供能1680kcal/d），達(dá)目標(biāo)量。12-第14天：患者可經(jīng)口進(jìn)食（軟食），過(guò)渡至口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，全安素200mltid，供能600kcal/d），總能量達(dá)1800kcal/d，ALB升至35g/L，PA升至150mg/L，出院。3-第7天：甲狀腺功能明顯改善（FT?8.2pmol/L，F(xiàn)T?18.5pmol/L），心功能改善（BNP600pg/ml），液體量從1200ml/d增加至1400ml/d，蛋白質(zhì)增加至90g/d（添加乳清蛋白粉10g/d）。2案例二：合并肌少癥、腎衰的甲狀腺危象患者2.1病例摘要患者，男，82歲，體重45kg，身高165cm（BMI16.5kg/m2），因“乏力、納差、少尿2天，加重1天”入院。既往慢性腎功能不全（eGFR25ml/min/1.73m2），肌少癥（CHI55%）。查體：T38.5℃，P130次/分，R24次/分，BP150/85mmHg，嗜睡，消瘦，四肢肌力Ⅲ級(jí)，雙下肢輕度水腫。輔助檢查：FT?25.6pmol/L，F(xiàn)T?50.1pmol/L，TSH0.01mIU/L；血肌酐256μmol/L，血鉀5.8mmol/L（高鉀血癥），血磷1.8mmol/L（高磷血癥），ALB28g/L，前白蛋白100mg/L；血?dú)夥治觯簆H7.25（代謝性酸中毒）。診斷：甲狀腺危象、慢性腎臟病4期、肌少癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒。2案例二：合并肌少癥、腎衰的甲狀腺危象患者2.2營(yíng)養(yǎng)評(píng)估-營(yíng)養(yǎng)狀況：SGAC級(jí)（近2周進(jìn)食量減少80%，體重下降6%），CHI55%（肌少癥），ALB28g/L，PA100mg/L。-代謝狀態(tài)：REE（H-B公式）=66.47+13.75×45+5.00×165-6.75×82=1020kcal/d，應(yīng)激系數(shù)1.2（因腎衰、酸中毒），目標(biāo)能量1224kcal/d（取1200kcal/d）；蛋白質(zhì)需求0.8g/kgd=36g（腎衰限制）。-器官功能：eGFR25ml/min/1.73m2（CKD4期），血鉀5.8mmol/L（需緊急處理）。2案例二：合并肌少癥、腎衰的甲狀腺危象患者2.3營(yíng)養(yǎng)支持方案-途徑：因患者存在少尿（＜400ml/d）、高鉀血癥，EN可能加重水負(fù)荷，暫予PN（待血鉀＜5.0mmol/L、尿量＞1000ml/d后過(guò)渡至EN）。-配方：選用低磷、低鉀PN配方：-葡萄糖：100g（供能400kcal），速率3mg/kgmin；-氨基酸：8.5%樂(lè)凡命250ml（供能85kcal，蛋白質(zhì)21.25g），選用腎病專用氨基酸（含必需氨基酸，限制非必需氨基酸）；-脂肪乳：20%中長(zhǎng)鏈脂肪乳100ml（供能200kcal），速率0.05g/kgh；-電解質(zhì)：鉀1.5g（10%氯化鉀15ml），鈣1.0g（10%葡萄糖酸鈣10ml），胰島素8U（按1U:5g葡萄糖）；2案例二：合并肌少癥、腎衰的甲狀腺危象患者2.3營(yíng)養(yǎng)支持方案-維生素：水溶性維生素1支，脂溶性維生素1支；-微量