老年糖尿病認知功能障礙者的健康教育適配策略演講人01老年糖尿病認知功能障礙者的健康教育適配策略02老年糖尿病認知功能障礙者的特征與健康教育需求分析03老年糖尿病認知功能障礙者健康教育的核心原則04老年糖尿病認知功能障礙者健康教育的模塊化適配策略05多學(xué)科協(xié)作與實施保障：構(gòu)建“無縫銜接”的支持體系06效果評估與動態(tài)調(diào)整：從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”07結(jié)論：適配策略的本質(zhì)是“以人為中心”的共情式管理目錄01老年糖尿病認知功能障礙者的健康教育適配策略老年糖尿病認知功能障礙者的健康教育適配策略一、引言：老年糖尿病認知功能障礙者的健康挑戰(zhàn)與教育適配的必要性在臨床老年慢病管理工作中，我深刻體會到：當(dāng)糖尿病遇上認知功能障礙，這兩個“沉默的殺手”會形成1+1＞2的健康威脅。數(shù)據(jù)顯示，我國老年糖尿病患者中，約30%-40%合并不同程度的認知功能障礙，其中輕度認知障礙（MCI）占比達25%，癡呆患病率約為10%-15%。這類患者不僅面臨血糖波動帶來的急性并發(fā)癥風(fēng)險，更因認知衰退導(dǎo)致自我管理能力全面下降——忘記注射胰島素、誤服降糖藥、無法識別低血糖癥狀、飲食失控等問題屢見不鮮，成為家庭照護的沉重負擔(dān)，也顯著增加了住院率和死亡率。健康教育是糖尿病管理的“基石”，但對認知功能障礙者而言，傳統(tǒng)“填鴨式”教育模式徹底失效。他們可能無法理解“碳水化合物”的概念，記不住“餐后血糖＜10mmol/L”的目標，甚至否認自己患病。老年糖尿病認知功能障礙者的健康教育適配策略因此，適配策略的本質(zhì)，是基于認知功能水平、個體生活經(jīng)驗、家庭支持能力，構(gòu)建“可理解、可接受、可執(zhí)行”的教育體系，讓糖尿病管理從“患者被動接受”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢兆o者-患者-醫(yī)療團隊協(xié)同參與”的動態(tài)過程。本文將從需求特征、核心原則、模塊化策略、多學(xué)科協(xié)作及效果評估五個維度，系統(tǒng)探討如何為這類特殊人群打造“量體裁衣”的健康教育方案。02老年糖尿病認知功能障礙者的特征與健康教育需求分析認知功能障礙對糖尿病管理的影響機制認知功能障礙是一個連續(xù)譜系，從輕度認知障礙（MCI）到阿爾茨海默病（AD）、血管性癡呆（VaD）等，其對糖尿病管理的影響呈現(xiàn)“漸進性、多維度”特征：1.信息加工能力下降：注意力分散（無法集中聽5分鐘健康指導(dǎo)）、記憶力減退（剛教過的胰島素注射方法轉(zhuǎn)頭就忘）、執(zhí)行功能障礙（即使記得“要測血糖”，但無法獨立完成操作步驟）。2.自我管理行為崩潰：忘記服藥/注射胰島素、飲食失控（因判斷力下降過量進食甜食）、運動依從性差（無法制定并堅持運動計劃）、低血糖風(fēng)險升高（因無法感知心慌、出汗等癥狀）。3.疾病認知偏差：否認患?。ā拔覜]病，不用吃藥”）、過度悲觀（“反正治不好，隨認知功能障礙對糖尿病管理的影響機制便吃”）、對并發(fā)癥恐懼而拒絕治療。案例：82歲的王大爺，2型糖尿病10年，合并阿爾茨海默病中期。因老伴外出買菜，他獨自在家時忘記晚餐前注射胰島素，凌晨3點出現(xiàn)意識模糊，被鄰居發(fā)現(xiàn)送醫(yī)。血糖檢測顯示“隨機血糖28.6mmol/L，血酮體4.2mmol/L”，診斷為“糖尿病酮癥酸中毒”。事后老伴痛哭：“我每天把胰島素放在桌上，告訴他‘飯前打一針’，可他根本記不住啊！”——這正是認知功能障礙導(dǎo)致自我管理失效的典型縮影。不同認知功能分期的教育需求差異根據(jù)蒙特利爾認知評估量表（MoCA）或簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分，可將其分為輕、中、重三期，各期教育需求差異顯著：|分期|MoCA評分|核心特征|教育需求重點||----------------|--------------|-----------------------------|---------------------------------------------||輕度認知障礙|21-26分|記憶、輕度執(zhí)行功能下降，日常生活基本自理|強化自我管理技能（血糖監(jiān)測、足部檢查）、家屬監(jiān)督培訓(xùn)||中度認知障礙|10-20分|定向力、語言、計算能力明顯下降，需部分協(xié)助|簡化操作流程（如預(yù)混胰島素固定劑量）、家屬全程接管管理|不同認知功能分期的教育需求差異|重度認知障礙|＜10分|完全依賴照護者，溝通能力嚴重受損|癥狀識別（低血糖/高血糖的典型表現(xiàn)）、照護者應(yīng)急處理|家庭照護者的“隱性需求”-技能不足：不會使用血糖儀、無法正確注射胰島素、應(yīng)對患者激越行為（如拒絕服藥）時手足無措。4因此，健康教育必須納入“照護者賦能”，讓照護者從“被動執(zhí)行者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾碚摺薄?認知功能障礙患者的管理核心在家庭，而照護者往往面臨“知識匱乏-心理壓力-照護技能不足”的三重困境：1-知識缺口：60%的照護者分不清“低血糖”和“高血糖”的處理方法，甚至認為“血糖越低越好”；2-心理負擔(dān)：長期照護導(dǎo)致焦慮、抑郁情緒發(fā)生率高達40%，部分照護者出現(xiàn)“倦怠綜合征”；303老年糖尿病認知功能障礙者健康教育的核心原則老年糖尿病認知功能障礙者健康教育的核心原則基于上述特征，適配策略需遵循以下五大核心原則，確保教育的科學(xué)性與人文關(guān)懷：個體化原則：拒絕“一刀切”，以“功能水平”為導(dǎo)向個體化原則并非簡單考慮“年齡、病程”，而是基于當(dāng)前認知功能、生活能力、家庭環(huán)境定制方案。例如：-對“農(nóng)村文盲、中度認知障礙”的患者，需用“實物模型”（如食物金字塔模型、胰島素注射演示娃娃）替代文字，方言講解；-對“退休教師、輕度MCI”的患者，可采用“圖文手冊+短視頻”的方式，結(jié)合其職業(yè)習(xí)慣用“時間表”管理用藥；-對“獨居、重度認知障礙”的患者，需依賴社區(qū)網(wǎng)格員+智能設(shè)備（如遠程血糖監(jiān)測儀+藥盒提醒），而非要求患者自我管理。多感官參與原則：激活“剩余認知功能”，強化記憶01認知功能障礙者對“視覺、聽覺、觸覺”等多感官刺激的記憶保留優(yōu)于單一聽覺刺激。例如：-視覺：用紅色標簽標注“高血糖危險食物”（如糖果、粥），綠色標簽標注“推薦食物”（如蔬菜、粗糧）；-聽覺：將“飲食控制要點”編成順口溜（“多吃菜，少吃飯，先吃菜后吃飯，血糖平穩(wěn)不搗亂”），錄制為方言音頻；020304-觸覺：讓患者用手指觸摸“胰島素筆”的注射力度，或用“食物模型”感受“一拳大小”的主食量。家屬協(xié)同原則：構(gòu)建“照護者-患者-醫(yī)療團隊”鐵三角家屬是教育的“第一執(zhí)行者”，需通過“培訓(xùn)-實踐-反饋”循環(huán)提升其照護能力：01-基礎(chǔ)培訓(xùn)：每周1次“照護者工作坊”，內(nèi)容包括“胰島素注射技巧、低血糖識別與處理、血糖儀使用”；02-情景模擬：模擬“患者拒絕測血糖”“突發(fā)低血糖昏迷”等場景，讓照護者現(xiàn)場演練；03-心理支持：設(shè)立“照護者互助小組”，由心理咨詢師定期開展團體輔導(dǎo)，緩解焦慮情緒。04簡化與重復(fù)原則：用“最小單元”分解復(fù)雜任務(wù)將糖尿病管理的“復(fù)雜任務(wù)”拆解為“簡單、可重復(fù)”的步驟，并通過“每日重復(fù)-每周強化-每月鞏固”加深記憶：-用藥管理：使用“分藥盒”（周一至周日，早/晚分區(qū)），藥盒旁貼“大字標簽”（如“早上7點，1粒藍藥”）；-血糖監(jiān)測：將“測血糖”與“刷牙”綁定，每天早、晚刷牙后立即測血糖，通過“行為鏈”強化習(xí)慣。-飲食控制：固定“餐盤模式”（1/2蔬菜+1/4蛋白質(zhì)+1/4主食），每日使用同一餐盤，形成條件反射；03010204動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)“認知進展”與“血糖波動”優(yōu)化方案認知功能是動態(tài)變化的（如MCI可能進展為癡呆），血糖控制目標也需根據(jù)并發(fā)癥、年齡調(diào)整（如80歲以上患者空腹血糖可放寬至7.8-10.0mmol/L）。因此，教育方案需：01-每3個月評估1次認知功能（MoCA/MMSE），根據(jù)結(jié)果調(diào)整教育深度（如輕度時強調(diào)“自我監(jiān)測”，中度時改為“家屬操作”）；01-每周監(jiān)測血糖譜，若頻繁出現(xiàn)低血糖，需簡化降糖方案（如停用磺脲類），并強化“低血糖預(yù)防教育”（如“隨身攜帶糖果”）。0104老年糖尿病認知功能障礙者健康教育的模塊化適配策略老年糖尿病認知功能障礙者健康教育的模塊化適配策略基于上述原則，構(gòu)建“知識-行為-心理-并發(fā)癥”四位一體的模塊化教育體系，每個模塊針對不同認知分期設(shè)計具體內(nèi)容：糖尿病知識教育模塊：從“灌輸”到“喚醒”輕度認知障礙期：用“關(guān)聯(lián)記憶”激活知識儲備-核心內(nèi)容：糖尿病基本概念（“血糖像汽車油，太高會‘爆缸’，太低會‘熄火’”）、并發(fā)癥風(fēng)險（“眼睛壞了看不見，腳爛了走不動”）、治療目標（“血糖平穩(wěn)，少住院，多散步”）。-適配方法：-故事化講解：結(jié)合患者年輕時的經(jīng)歷（如“您年輕時是工人，每天要保證體力干活，現(xiàn)在就像汽車需要‘好汽油’，飲食就是‘汽油’”）；-視覺提示卡：制作“口袋知識卡”（正面“高血糖癥狀：口渴、尿多”，背面“怎么辦：喝白開水、測血糖”），讓患者隨身攜帶，隨時翻看；-家屬復(fù)述法：每次教育后，讓家屬向患者復(fù)述“1個知識點”，如“今天學(xué)了什么？對，‘高血糖要多喝水’”，通過“家屬-患者”互動強化記憶。糖尿病知識教育模塊：從“灌輸”到“喚醒”中度認知障礙期：用“實物演示”替代抽象概念-核心內(nèi)容：胰島素作用（“胰島素是‘鑰匙’，幫血糖進入細胞變成能量”）、食物交換份（“1兩米飯=1個饅頭，吃了米飯就少吃饅頭”）、低血糖處理（“心慌出汗，馬上吃糖”）。-適配方法：-胰島素注射演示娃娃：使用帶皮膚模型的娃娃，示范“腹部輪換注射部位”（“肚臍兩邊，手指寬的地方，每天換一個地方，避免打硬結(jié)”），讓患者親手觸摸“注射部位”；-食物交換份實物盒：準備“1兩米飯”“1個饅頭”“1個蘋果”等實物，讓患者用手掂量、觀察，形成“份量感”；-低血糖急救包：準備“固定糖果盒”（貼“低血糖急救”標簽），教會照護者“患者出現(xiàn)心慌時，喂2顆糖，15分鐘后復(fù)測血糖”。糖尿病知識教育模塊：從“灌輸”到“喚醒”重度認知障礙期：用“感官刺激”傳遞關(guān)鍵信息-核心內(nèi)容：區(qū)分“不舒服”（如“頭暈、心慌”需立即告知照護者）、識別“危險信號”（如“腳破皮、尿液泡沫多”需就醫(yī)）。-適配方法：-疼痛-表情對應(yīng)卡：展示“微笑”“痛苦”“昏迷”等表情圖，照護者指著“痛苦”表情說：“如果你這樣不舒服，要摸我的手，我就知道你難受了”；-足部檢查口訣：編成“洗腳看腳趾，破皮找醫(yī)生，剪趾甲要平，別穿太緊的鞋”，配合“洗腳、檢查足部”的動作演示，每日重復(fù)；-氣味識別訓(xùn)練：用“酒精棉球”代表“消毒胰島素針頭”，讓患者聞氣味并關(guān)聯(lián)“打針前聞這個”，通過嗅覺刺激形成條件反射。自我管理行為干預(yù)模塊：從“獨立”到“協(xié)助”輕度認知障礙期：保留“部分自主”，強化“監(jiān)督反饋”-飲食管理：-固定食譜：每周與患者及家屬共同制定“周食譜”（如周一“雜糧粥+雞蛋+青菜”，周二“面條+瘦肉+炒菠菜”），用圖片標注每餐食物；-進餐環(huán)境優(yōu)化：餐桌放置“食物提示牌”（如“米飯一拳，蔬菜兩拳”），減少分心（如關(guān)閉電視），讓患者專注進食。-運動管理：-“運動打卡表”：制作大字表格，患者完成“30分鐘散步”后，讓家屬貼“星星貼紙”，每周累計10顆星星獎勵“小禮物”（如水果、襪子）；-安全防護：穿防滑鞋、攜帶“糖尿病急救卡”（寫明“姓名、糖尿病、電話”），避免獨自運動。自我管理行為干預(yù)模塊：從“獨立”到“協(xié)助”輕度認知障礙期：保留“部分自主”，強化“監(jiān)督反饋”2.中度認知障礙期：家屬“全權(quán)接管”，患者“被動參與”-用藥管理：-智能藥盒+語音提醒：設(shè)置“早7點、晚7點”提醒，未按時服藥自動發(fā)送短信給家屬；藥盒對應(yīng)藥格貼“顏色標簽”（如“藍色格-二甲雙胍”），家屬根據(jù)顏色發(fā)藥；-用藥記錄本：用表格記錄“日期、時間、藥名、劑量”，家屬簽字確認，避免漏服、重復(fù)服藥。-血糖監(jiān)測：-“固定-操作-記錄”流程：固定“早7點、晚7點”測血糖，家屬協(xié)助完成“消毒-采血-讀數(shù)”，記錄在“大字血糖本”上（用紅筆標注“異常值”）。自我管理行為干預(yù)模塊：從“獨立”到“協(xié)助”重度認知障礙期：照護者“全程主導(dǎo)”，患者“本能反應(yīng)”-日常照護流程：制定“晨間-日間-夜間”標準化流程（如“晨起：測血糖→喂早餐→整理床鋪；日間：室內(nèi)散步→午休→足部檢查；夜間：洗腳→泡腳→測睡前血糖”），讓照護者按流程執(zhí)行，減少遺漏；-不適表達訓(xùn)練：用“手勢溝通法”（如“手指嘴巴”=“不舒服”，“搖頭”=“不痛”），讓患者通過簡單動作表達需求，照護者及時響應(yīng)。心理支持與行為干預(yù)模塊：從“對抗”到“合作”認知功能障礙患者常伴隨“否認、焦慮、激越”等情緒，直接影響治療依從性，需針對性干預(yù)：心理支持與行為干預(yù)模塊：從“對抗”到“合作”情緒識別與疏導(dǎo)-輕度：采用“懷舊療法”，讓患者翻看老照片、聽年輕時喜歡的歌曲，喚起積極情緒，緩解對疾病的焦慮；-中度：通過“音樂療法”，播放輕音樂（如《茉莉花》《春江花月夜》），降低激越行為（如喊叫、攻擊）；-重度：照護者采用“觸摸安撫”（如輕拍肩膀、握手），配合“溫柔語氣”（“不怕，我在這里”），減少恐懼感。心理支持與行為干預(yù)模塊：從“對抗”到“合作”行為問題應(yīng)對010203-拒絕服藥：避免強迫，可先將“藥片藏在食物中”（如碾碎藥片拌入粥），同時說“這是您喜歡的蘋果粥，吃了我們一起看電視”；-夜間吵鬧：排查“誘因”（如尿失禁、疼痛、環(huán)境嘈雜），而非簡單制止。如因尿失禁，可使用“成人紙尿褲”，減少不適感；-撿垃圾吃：將“危險物品”（如糖紙、塑料袋）收好，提供“替代食物”（如無糖口香糖、黃瓜條），滿足“咀嚼欲”。心理支持與行為干預(yù)模塊：從“對抗”到“合作”動機激發(fā)技術(shù)-“小目標-小獎勵”機制：設(shè)定“今日測血糖不哭”“吃完青菜”等小目標，完成后給予“非物質(zhì)獎勵”（如擁抱、聽15分鐘戲曲），強化積極行為；-“成功體驗”回憶：照護者經(jīng)常說：“您昨天自己穿了襪子，真棒！”“上周血糖控制得好，醫(yī)生都夸您了！”通過肯定提升患者自我效能感。并發(fā)癥預(yù)防與管理模塊：從“被動治療”到“主動預(yù)防”并發(fā)癥是糖尿病的主要致殘致死原因，對認知功能障礙者，需將“預(yù)防教育”融入日常照護：并發(fā)癥預(yù)防與管理模塊：從“被動治療”到“主動預(yù)防”糖尿病足預(yù)防-足部檢查口訣：“每天洗腳看，趾縫有沒有破，腳底有沒有繭，腳趾甲剪平不剪尖”；-足部護理包：準備“溫水溫度計”（≤37℃）、柔軟毛巾、無骨襪子、潤膚霜，家屬每日協(xié)助洗腳、涂潤膚霜，避免皸裂。并發(fā)癥預(yù)防與管理模塊：從“被動治療”到“主動預(yù)防”糖尿病眼病預(yù)防-定期復(fù)診提醒：在日歷上用“紅圈”標注“眼科檢查日”，提前3天由家屬電話提醒；-視力輔助工具：配戴“老花鏡”“放大鏡”，幫助患者閱讀藥品說明書，避免用眼過度。并發(fā)癥預(yù)防與管理模塊：從“被動治療”到“主動預(yù)防”低血糖預(yù)防-“15-15”法則教育：照護者熟記“低血糖時，吃15克糖（如3顆葡萄糖片），等待15分鐘，復(fù)測血糖，若仍低再吃15克”；-“隨身攜帶糖果”標簽：在患者外套口袋縫“糖果袋”，貼“低血糖急救”標簽，照護者每日檢查是否備有糖果。05多學(xué)科協(xié)作與實施保障：構(gòu)建“無縫銜接”的支持體系多學(xué)科協(xié)作與實施保障：構(gòu)建“無縫銜接”的支持體系老年糖尿病認知功能障礙者的管理絕非單一學(xué)科能完成，需整合醫(yī)療、護理、康復(fù)、心理、社會資源，構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)：多學(xué)科團隊（MDT）的職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)|具體內(nèi)容|01020304|----------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------------||老年科醫(yī)生|評估認知功能、處理共?。ㄈ绺哐獕?、冠心?。﹟每3個月復(fù)查MoCA、MMSE，調(diào)整教育策略；管理降壓、調(diào)脂藥物，減少藥物相互作用||內(nèi)分泌科醫(yī)生|制定降糖方案、評估并發(fā)癥風(fēng)險|根據(jù)認知功能選擇“簡易降糖方案”（如基礎(chǔ)胰島素+口服藥），避免使用低血糖風(fēng)險高的藥物（如格列本脲）||糖尿病教育護士|設(shè)計個性化教育方案、培訓(xùn)照護者|制定“周教育計劃”，指導(dǎo)家屬使用智能設(shè)備（如血糖APP、藥盒）；定期家訪評估執(zhí)行效果|多學(xué)科團隊（MDT）的職責(zé)分工|學(xué)科|核心職責(zé)|具體內(nèi)容|1|臨床心理師|評估心理狀態(tài)、疏導(dǎo)負面情緒|對患者進行“認知行為療法”（CBT），糾正“糖尿病不治之癥”的錯誤認知；對照護者開展“正念減壓訓(xùn)練”|2|康復(fù)治療師|制定運動方案、訓(xùn)練日常生活能力（ADL）|設(shè)計“坐-站-行走”平衡訓(xùn)練，預(yù)防跌倒；指導(dǎo)家屬輔助患者穿衣、如廁等動作|3|營養(yǎng)師|制定個體化飲食方案、解決飲食問題|根據(jù)患者咀嚼能力、吞咽功能調(diào)整食物（如軟飯、勻漿膳）；解決“挑食、拒食”問題|4|社工|鏈接社會資源、提供法律與經(jīng)濟支持|協(xié)助申請“慢性病長處方”“居家護理補貼”；鏈接“老年食堂”“喘息服務(wù)”，減輕照護負擔(dān)|社區(qū)支持體系的構(gòu)建社區(qū)是連接醫(yī)院與家庭的“橋梁”，需發(fā)揮“就近管理、持續(xù)干預(yù)”的作用：-社區(qū)健康檔案：為每位患者建立“認知功能-血糖管理”雙檔案，由社區(qū)醫(yī)生每月隨訪1次，記錄血糖、認知變化；-“糖尿病認知障礙支持小組”：每月組織1次活動，內(nèi)容包括“經(jīng)驗分享”（照護者交流“如何應(yīng)對拒絕服藥”）、“手工制作”（如制作“食物分類盒”）、“健康講座”（用方言講解“低血糖處理”）；-智能設(shè)備遠程監(jiān)測：為獨居患者配備“遠程血糖監(jiān)測儀”，數(shù)據(jù)實時傳輸至社區(qū)平臺，異常時社區(qū)醫(yī)生立即電話聯(lián)系家屬或上門處理。政策與資源保障STEP1STEP2STEP3-醫(yī)保政策傾斜：將“糖尿病認知功能障礙者教育”“照護者培訓(xùn)”納入醫(yī)保支付范圍，降低家庭經(jīng)濟負擔(dān)；-人才培養(yǎng)：在醫(yī)護人員中開展“老年糖尿病認知障礙管理”專項培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)“健康教育師”資質(zhì)；-公眾教育：通過社區(qū)講座、短視頻（如“抖音方言科普”）普及“糖尿病與認知障礙”知識，減少病恥感，鼓勵早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。06效果評估與動態(tài)調(diào)整：從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”效果評估與動態(tài)調(diào)整：從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”健康教育的效果需通過“量化指標+質(zhì)性反饋”綜合評估，并根據(jù)評估結(jié)果動態(tài)優(yōu)化方案：評估指標體系|維度|量化指標|質(zhì)性指標||----------------|-------------------------------------------|-----------------------------------------------||血糖控制|HbA1c（目標：輕度＜7.0%，中度＜7.5%，重度＜8.0%）、空腹血糖、餐后2h血糖、低血糖發(fā)生率（＜3次/月）|患者家屬反饋“血糖平穩(wěn)后，患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)”||認知功能|MoCA、MMSE評分變化（如輕度MCI患者6個月內(nèi)評分下降≤2分）|照護者觀察“患者能記住更多日常事務(wù)”||自我管理能力|自我管理量表（DSMS）評分（如用藥依從性、飲食控制達標率）|患者主動說“我要測血糖”|評估指標體系|維度|量化指標|質(zhì)性指標||照護者能力|照護者知識問卷（滿分100分，目標≥80分）、照護技能操作考核（如胰島素注射正確率100%）|照護者自我感覺“沒那么累了，知道怎么處理突發(fā)情況”||生活質(zhì)量|糖尿病特異性生活質(zhì)量量表（DSQL）評分（得分越低，生活質(zhì)量越高）|患者參與社交活動（如下棋、散步）頻率增加|評估周期與方法-短期評估（1個月）：由糖尿病教育護士通過“電話隨訪+家訪”完成，重點評估“基礎(chǔ)技能掌握情況”（如家