老年終末期患者壓瘡預(yù)防與分級處理方案演講人01老年終末期患者壓瘡預(yù)防與分級處理方案老年終末期患者壓瘡預(yù)防與分級處理方案在老年終末期患者的臨床照護中，壓瘡（又稱壓力性損傷）是一個不容忽視的嚴峻挑戰(zhàn)。這一群體因多器官功能衰退、活動能力喪失、營養(yǎng)代謝障礙及皮膚老化等特點，成為壓瘡發(fā)生的高危人群。我曾接診過一位晚期肺癌合并多器官轉(zhuǎn)移的患者，因長期臥床、家屬照護經(jīng)驗不足，骶尾部出現(xiàn)Ⅲ期壓瘡，創(chuàng)面感染后引發(fā)敗血癥，最終加速了病情惡化。家屬那句“要是早知道怎么防，或許不會……”的悔恨，讓我深刻意識到：壓瘡不僅是皮膚表面的損傷，更是對老年終末期患者生命質(zhì)量的二次打擊，也是對醫(yī)療護理人文關(guān)懷的嚴峻拷問。基于多年臨床實踐與循證依據(jù)，本文將從預(yù)防與分級處理兩個維度，系統(tǒng)闡述老年終末期患者壓瘡的科學管理方案，旨在為同行提供可落地的實踐指導，讓每一位生命末期的老人都能有尊嚴地遠離壓瘡之痛。老年終末期患者壓瘡預(yù)防與分級處理方案一、老年終末期患者壓瘡預(yù)防：構(gòu)建“全維度、動態(tài)化、個體化”防護體系壓瘡的預(yù)防遠比治療更為重要，尤其對老年終末期患者而言，一旦發(fā)生壓瘡，不僅會增加痛苦、延長住院時間，還可能因感染導致多器官衰竭，直接威脅生命。預(yù)防的核心在于“識別風險、消除病因、動態(tài)調(diào)整”，需構(gòu)建涵蓋風險評估、皮膚維護、體位管理、營養(yǎng)支持、減壓裝置應(yīng)用及多學科協(xié)作的全方位防護體系。02精準風險評估：早期識別高危人群，實現(xiàn)“關(guān)口前移”精準風險評估：早期識別高危人群，實現(xiàn)“關(guān)口前移”風險評估是壓瘡預(yù)防的第一步，老年終末期患者因病情復(fù)雜多變，需采用動態(tài)、多維度的評估工具，而非“一評定終身”。標準化評估工具的選擇與應(yīng)用目前國際公認的壓瘡風險評估工具包括Braden量表、Norton量表及Waterlow量表，其中Braden量表因涵蓋感覺、潮濕、活動力、移動能力、營養(yǎng)摩擦力/剪切力6個維度，更適合老年患者。對老年終末期患者，建議：-入院/轉(zhuǎn)入時立即評估：包括新入院的晚期腫瘤患者、腦卒中后遺癥患者、多器官功能衰竭患者等；-病情變化時動態(tài)復(fù)評：如意識狀態(tài)改變（從清醒轉(zhuǎn)為昏迷）、體液失衡（水腫、脫水）、使用鎮(zhèn)靜或肌松藥物后、發(fā)生腹瀉或大小便失禁時；-高風險患者每日復(fù)評：Braden評分≤12分者，需每日評估并記錄，評分≤9分時啟動壓瘡預(yù)防會診。標準化評估工具的選擇與應(yīng)用需注意的是，終末期患者常因惡病質(zhì)、極度衰弱導致“低評分但高風險”，即使Braden評分>12分，若存在以下情況也需高度警惕：血清白蛋白<30g/L、近期體重下降>10%、已存在Ⅰ期壓瘡、長期使用糖皮質(zhì)激素等。高危人群的“紅黃藍”分級管理-藍色（潛在風險）：Braden評分13-18分，或存在1項風險因素（如高齡>80歲、長期臥床）。4對紅色、黃色風險患者，需在床頭懸掛“防壓瘡”警示標識，制定個體化預(yù)防計劃，并納入交接班重點內(nèi)容。5基于評估結(jié)果，可將患者分為三級風險：1-紅色（極高危）：Braden評分≤9分，或已存在不可分期/Ⅳ期壓瘡、深部組織損傷；2-黃色（高危）：Braden評分10-12分，或存在≥2項風險因素（如低蛋白血癥、大小便失禁、肢體偏癱）；303皮膚維護：建立“清潔-保濕-觀察”三位一體照護流程皮膚維護：建立“清潔-保濕-觀察”三位一體照護流程皮膚是壓瘡發(fā)生的“第一道防線”，老年終末期患者皮膚變薄、彈性下降、油脂分泌減少，輕微摩擦即可破損，需精細化維護。科學清潔：避免“過度清潔”與“清潔不足”-清潔時機：大小便失禁后立即清潔，每日全身清潔1次（避免頻繁使用肥皂等堿性清潔劑）；-清潔方法：使用37-40℃溫水（與體溫相近，避免熱力損傷），柔軟毛巾輕拍吸干（勿用力擦拭），尤其對骨隆突部位（骶尾部、足跟、髖部）需重點保護；-失禁管理：對大小便失禁患者，使用含皮膚保護劑的濕巾（含氧化鋅、凡士林），或一次性尿墊/紙尿褲（選擇透氣性好、吸收性強產(chǎn)品），每2-3小時更換，避免尿液、糞便長期刺激皮膚。我曾遇到一位因腹瀉導致肛周皮膚破潰的患者，通過使用“造口護膚粉+透氣膜”，有效隔絕了糞便刺激，2周后皮膚完全修復(fù)。有效保濕：修復(fù)皮膚天然屏障老年皮膚角質(zhì)層含水量僅約10%（青年人為20%-35%），干燥易裂，需每日涂抹潤膚劑：-產(chǎn)品類型：選擇無香料、無酒精的乳液或乳霜（如含尿素、神經(jīng)酰胺的成分），避免使用含酒精的爽身粉（堵塞毛孔，增加感染風險）；-部位選擇：重點關(guān)注骨隆突、皮膚干燥、易出現(xiàn)皺褶處（如腋窩、腹股溝）；-涂抹頻率：每日至少2次，沐浴后立即涂抹（此時皮膚毛孔開放，吸收效果更佳）。動態(tài)觀察：捕捉皮膚早期預(yù)警信號壓瘡發(fā)生前，皮膚常出現(xiàn)“非蒼白性發(fā)紅”（指壓不褪色）、局部溫度升高、質(zhì)地變硬等先兆，需每日全身皮膚檢查：01-檢查重點：骨隆突部位（枕骨、肩胛、肘部、骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、足跟）、醫(yī)療器械接觸部位（面罩、氧氣管、尿管、約束帶壓迫處）；02-檢查方法：自然光下觀察，用手指輕壓皮膚（力度以指甲變白為宜），觀察有無發(fā)紅、褪色時間（褪色時間>2秒提示血運不良）；03-記錄要求：發(fā)現(xiàn)異常立即記錄（部位、大小、顏色、溫度等），并拍照存檔（便于動態(tài)對比）。0404體位管理：實現(xiàn)“有效減壓”與“舒適體位”的平衡體位管理：實現(xiàn)“有效減壓”與“舒適體位”的平衡體位管理是壓瘡預(yù)防的核心，老年終末期患者因長期臥床，需通過“體位擺放-翻身技巧-輔助工具”三結(jié)合，降低局部壓力?？茖W體位擺放：減少骨隆突受壓-仰臥位：頭高≤30（避免床頭抬高>30導致身體下滑，剪切力增加），在骶尾部、足跟處墊軟枕（足跟懸空，避免直接受壓），膝關(guān)節(jié)微屈（腘窩處墊軟枕）；01-側(cè)臥位：避免“90側(cè)臥”（直接壓迫股骨大轉(zhuǎn)子），采用“30側(cè)臥位”（用軟枕支撐背部，雙腿間墊軟枕，上方腿屈髖屈膝，下方腿伸直），每2小時更換體位；02-俯臥位：適用于面部、胸部壓瘡患者，在胸、髖、踝部墊軟枕，腹部懸空（避免呼吸受限），每次俯臥時間15-30分鐘（逐漸延長，患者耐受為宜）。03翻身技巧：避免“二次損傷”010203-翻身頻率：高風險患者每1-2小時翻身1次，黃色風險患者每2-3小時1次，夜間可適當延長（不超過3小時），但需結(jié)合患者舒適度調(diào)整；-翻身方法：采用“平移翻身法”（避免拖、拉、推患者，防止皮膚摩擦損傷），2人翻身時需保持患者脊柱成一直線，骨隆突處重點保護；-翻身記錄：使用“翻身卡”（記錄時間、體位、皮膚情況），床頭懸掛“翻身時間表”，確保按時執(zhí)行。輔助工具：提升減壓效率-床墊選擇：紅色風險患者使用交替壓力氣墊床墊（通過周期性充放氣改變受壓部位），黃色風險患者使用高密度泡沫床墊（厚度≥10cm，硬度適中），避免使用橡皮圈、氣圈（局部壓力集中）；-坐位減壓：需坐輪椅的患者，每15-30分鐘撐起身體（“撐起動作”：雙手扶扶手，臀部離開椅面）持續(xù)30秒-1分鐘，或使用減壓坐墊（凝膠墊、充氣墊）；-小工具應(yīng)用：足跟處使用“防足跟器”（避免足跟直接受壓），骶尾部使用“減壓貼”（水膠體敷料，分散壓力）。05營養(yǎng)支持：糾正“負氮平衡”，為皮膚修復(fù)提供“原料”營養(yǎng)支持：糾正“負氮平衡”，為皮膚修復(fù)提供“原料”老年終末期患者常因厭食、消化吸收障礙、代謝紊亂導致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素（血清白蛋白<30g/L時壓瘡發(fā)生率增加3倍）。營養(yǎng)支持需遵循“早期、個體化、口服為主”原則。營養(yǎng)風險評估使用NRS2002量表或MNA-SF量表評估營養(yǎng)風險，對存在營養(yǎng)風險者（NRS2002≥3分，MNA-SF≤7分），請營養(yǎng)科會診制定方案。宏量營養(yǎng)素供給-蛋白質(zhì)：需求量為1.2-1.5g/kg/d（腎功能正常者），優(yōu)選優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、牛奶、魚肉），對食欲差者，補充蛋白粉（如乳清蛋白）或口服營養(yǎng)補充劑（ONS）；-碳水化合物：供能比50%-60%，選擇低GI食物（如燕麥、全麥面包），避免高糖飲食（加重皮膚滲出）；-脂肪：供能比20%-30%，選擇中鏈甘油三酯（MCT）（易吸收，適合消化功能障礙者）。321微量營養(yǎng)素與水分補充-維生素C：促進膠原蛋白合成，需求量為100-200mg/d（新鮮蔬菜、水果，或補充維生素C片）；-鋅：參與皮膚修復(fù)，需求量為12-15mg/d（瘦肉、貝類，或補充鋅制劑）；-水分：每日攝入量1500-2000ml（心腎功能正常者），避免脫水（導致皮膚干燥、彈性下降）或過量飲水（加重水腫，增加皮膚受壓風險）。營養(yǎng)支持途徑-口服營養(yǎng)：優(yōu)先選擇，提供色香味俱全、易消化的食物，少食多餐（每日6-8次）；-管飼營養(yǎng)：對吞咽困難、進食量<50%目標量者，采用鼻胃管/鼻腸管喂養(yǎng)（輸注速度初始20-40ml/h，逐漸遞增，避免誤吸）；-靜脈營養(yǎng)：僅用于腸道功能衰竭、無法耐受管飼者（短期使用，監(jiān)測肝腎功能、血糖）。06多學科協(xié)作與健康教育：構(gòu)建“醫(yī)護-家屬-患者”聯(lián)動防線多學科協(xié)作與健康教育：構(gòu)建“醫(yī)護-家屬-患者”聯(lián)動防線壓瘡預(yù)防不是單一科室的責任，需醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、康復(fù)師、家屬及患者共同參與。多學科團隊（MDT）協(xié)作-定期會診：對紅色風險患者，每周召開MDT會議，討論病情變化，調(diào)整預(yù)防方案；-專業(yè)分工：護士負責風險評估、體位管理、皮膚護理；營養(yǎng)師負責營養(yǎng)支持方案；康復(fù)師負責肢體功能鍛煉（預(yù)防肌肉萎縮，促進血液循環(huán)）；醫(yī)生處理原發(fā)病及并發(fā)癥。家屬與患者健康教育-教育內(nèi)容：壓瘡危害、預(yù)防措施（翻身、皮膚清潔、營養(yǎng)補充）、早期識別方法（如何觀察皮膚發(fā)紅）、緊急情況處理（發(fā)現(xiàn)皮膚破損立即告知醫(yī)護人員）；-教育方式：采用“一對一示范”（如翻身技巧、皮膚清潔方法）、發(fā)放手冊、視頻教學等，確保家屬掌握核心技能；-心理支持：終末期患者及家屬常存在焦慮、抑郁情緒，需傾聽其訴求，解釋預(yù)防措施的必要性，增強其參與意愿。二、老年終末期患者壓瘡分級處理：遵循“分期施治、傷口濕性愈合、疼痛管理”原則盡管預(yù)防措施已盡可能完善，但部分老年終末期患者仍因病情進展、依從性差等原因發(fā)生壓瘡。此時，基于壓瘡分級的精準處理成為控制病情、減輕痛苦的關(guān)鍵。國際壓瘡咨詢委員會（NPUAP）將壓瘡分為6期（Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、不可分期、深部組織損傷），不同分期處理原則差異較大，需“個體化評估、規(guī)范化處理”。07壓瘡的分期與評估：明確“深度、范圍、感染風險”壓瘡的分期與評估：明確“深度、范圍、感染風險”處理前需通過“視、觸、探、量”全面評估壓瘡：-視診：觀察創(chuàng)面顏色（紅色、黃色、黑色）、滲出液（量、性質(zhì)、顏色）、周圍皮膚（紅腫、溫度、硬結(jié)）；-觸診：評估創(chuàng)面邊緣（是否清晰、內(nèi)卷）、周圍組織（波動感、皮下捻發(fā)感）；-探診：用無菌棉簽探查創(chuàng)面深度（是否達肌肉、肌腱、骨骼）、有無竇道、潛行；-測量：用無菌尺測量創(chuàng)面長（頭尾方向）、寬（左右方向）、深（用無菌棉簽輕觸創(chuàng)面基底，測量棉簽浸入長度），記錄“長×寬×深”。08各期壓瘡的規(guī)范化處理各期壓瘡的規(guī)范化處理1.Ⅰ期壓瘡（非蒼白性發(fā)紅）：解除壓迫，促進血液循環(huán)，防止進展-處理原則：解除局部壓力，改善血液循環(huán)，避免皮膚破損；-具體措施：-體位管理：避免該部位受壓，使用氣墊圈或減壓墊（局部懸空）；-皮膚保護：涂抹透明貼（如水膠體敷料）或泡沫敷料，保護發(fā)紅部位，避免摩擦；-禁忌：禁止按摩（按摩可導致局部組織損傷，加重病情）；-觀察：每2小時觀察1次發(fā)紅部位，若顏色無改善或出現(xiàn)水皰，需升級處理。-案例分享：一位82歲腦梗死后遺癥患者，骶尾部出現(xiàn)5cm×5cm非蒼白性發(fā)紅，Braden評分9分。通過每1小時翻身、使用減壓氣墊、外貼水膠體敷料，3天后發(fā)紅完全消退，避免了進展為Ⅱ期壓瘡。各期壓瘡的規(guī)范化處理2.Ⅱ期壓瘡（部分皮層缺失，淺表潰瘍）：保護創(chuàng)面，促進上皮爬行-處理原則：清潔創(chuàng)面，維持濕性環(huán)境，促進上皮細胞生長；-具體措施：-創(chuàng)面清潔：用生理鹽水（37-40℃）沖洗創(chuàng)面，去除異物及壞死組織（避免使用含酒精消毒劑，刺激創(chuàng)面）；-敷料選擇：-小水皰（<5mm）：保持完整，透明貼覆蓋；-大水皰（>5mm）：用無菌注射器抽取皰液，保留皰皮（自然保護創(chuàng)面），外貼泡沫敷料或水膠體敷料；-換藥頻率：滲出液多時每日1次，滲出液少時每2-3天1次；各期壓瘡的規(guī)范化處理-疼痛管理：換藥前涂抹利多卡因凝膠（2%），減輕疼痛。-注意事項：避免使用干燥暴露療法（導致創(chuàng)面結(jié)痂，延遲愈合），密切觀察有無感染征象（紅腫加劇、滲出液膿性、異味）。3.Ⅲ期壓瘡（全層皮膚缺失，可見脂肪）：清創(chuàng)，控制感染，促進肉芽生長-處理原則：清除壞死組織，控制感染，保護肉芽組織，為愈合創(chuàng)造條件；-具體措施：-清創(chuàng)：根據(jù)壞死組織類型選擇清創(chuàng)方式：-自溶性清創(chuàng)：使用水凝膠敷料（如清創(chuàng)膠），促進壞死組織溶解（適用于黃色/黑色創(chuàng)面，無感染征象）；-酶清創(chuàng)：外用膠原酶（如諾清），溶解壞死組織（適用于較厚焦痂）；各期壓瘡的規(guī)范化處理-手術(shù)清創(chuàng)：壞死組織多、感染嚴重時，由醫(yī)生行手術(shù)清創(chuàng)（去除失活組織）；-抗感染：有感染征象時，根據(jù)創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素（外用抗生素軟膏如莫匹羅星，全身使用抗生素如頭孢類）；-敷料選擇：藻酸鹽敷料（吸收滲出液，促進肉芽生長）、銀離子敷料（抗感染，適用于感染創(chuàng)面）；-換藥頻率：每日1次或隔日1次（滲出液多時）。-案例分享：一位78糖尿病終末期患者，右髖部Ⅲ期壓瘡（6cm×4cm，基底黃色，有膿性滲出），通過手術(shù)清創(chuàng)后，使用銀離子藻酸鹽敷料，每日換藥，2周后創(chuàng)面轉(zhuǎn)為紅色，肉芽組織生長，4周后創(chuàng)面縮小至2cm×2cm。各期壓瘡的規(guī)范化處理4.Ⅳ期壓瘡（全層組織缺失，暴露肌腱/骨骼）：徹底清創(chuàng)，控制感染，修復(fù)創(chuàng)面-處理原則：徹底清除壞死組織，控制感染，必要時手術(shù)修復(fù)，保護骨膜/肌腱；-具體措施：-清創(chuàng)：手術(shù)清創(chuàng)（徹底去除壞死組織，暴露健康組織），避免骨膜/肌腱損傷；-感染控制：深部感染需做細菌培養(yǎng)+藥敏試驗，全身使用敏感抗生素（療程2-4周）；-創(chuàng)面覆蓋：-負壓傷口治療（NPWT）：是Ⅳ期壓瘡的首選（促進肉芽生長，減少滲出，加速創(chuàng)面縮小），使用時需根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適敷料，壓力維持在-125mmHg；各期壓瘡的規(guī)范化處理-皮瓣移植：創(chuàng)面大、深部組織暴露者，需整形科會診，行皮瓣移植修復(fù)（如臀大肌皮瓣、股薄肌皮瓣）；-換藥頻率：使用NPWT時每周更換1次敷料，普通敷料每日1次。-注意事項：Ⅳ期壓瘡愈合困難，需與家屬充分溝通預(yù)期效果，以“減輕痛苦、控制感染、延長生存期”為主要目標，避免過度治療。5.不可分期壓瘡（全層組織缺失，基底覆蓋腐肉/焦痂）：清除腐肉/焦痂，明確深度-處理原則：清除腐肉或焦痂，明確壓瘡分期，再按相應(yīng)分期處理；-具體措施：-焦痂處理：黑色焦痂（牢固、干燥）需清創(chuàng)（手術(shù)/酶清創(chuàng)），黃色腐肉（松軟、易碎）需用鑷子或剪刀去除；各期壓瘡的規(guī)范化處理-創(chuàng)面評估：清除腐肉/焦痂后，評估創(chuàng)面深度（是否達Ⅲ期、Ⅳ期），再選擇相應(yīng)處理方案；-禁忌：禁止在焦痂上直接使用敷料（需先清創(chuàng)，否則影響判斷）。6.深部組織損傷（局部紫色/褐紅色，疼痛/觸痛）：解除壓迫，密切觀察，防止進展-處理原則：立即解除壓迫，密切觀察皮膚變化，防止進展為全層皮膚缺失；-具體措施：-體位管理：避免該部位受壓，使用減壓床墊（如氣墊床），局部懸空；-皮膚保護：涂抹泡沫敷料或透明貼，保護受損部位；-觀察：每30分鐘-1小時觀察1次，若顏色變黑、出現(xiàn)水皰或破潰，立即按相應(yīng)分期處理；-疼痛管理：遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡、芬太尼），減輕疼痛。09壓瘡的疼痛管理：貫穿全程的“人文關(guān)懷”壓瘡的疼痛管理：貫穿全程的“人文關(guān)懷”疼痛是壓瘡患者最常見的癥狀之一，尤其換藥時疼痛劇烈，可導致患者恐懼、焦慮，甚至拒絕治療。需遵循“常規(guī)評估、多模式鎮(zhèn)痛、個體化給藥”原則。1.疼痛評估：使用疼痛數(shù)字評分法（NRS，0-10分），對意識障礙者采用疼痛行為量表（如CPOT），每4小時評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)、強度。2.鎮(zhèn)痛措施：-非藥物鎮(zhèn)痛：換藥時播放舒緩音樂、深呼吸訓練、分散注意力（如聊天）；-藥物鎮(zhèn)痛：-輕中度疼痛（NRS1-4分）：非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚）；-中重度疼痛（NRS≥5分）：阿片類藥物（如嗎啡緩釋片），按時給藥+按需給藥，避免“按需給藥”導致疼痛控制不佳；壓瘡的疼痛管理：貫穿全程的“人文關(guān)懷”-局部鎮(zhèn)痛：創(chuàng)面周圍涂抹利多卡因凝膠（2%），或使用含局麻藥的敷料（如利多卡因貼劑）。10壓瘡的并發(fā)癥預(yù)防與處理：避免“雪上加霜”壓瘡的并發(fā)癥預(yù)防與處理：避免“雪上加霜”老年終末期患者壓瘡易引發(fā)多種并發(fā)癥，需密切監(jiān)測，及時處理。1