老年終末期腎病透析策略的選擇與考量演講人01老年終末期腎病透析策略的選擇與考量02老年ESRD患者的特殊性：透析策略選擇的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)03透析方式的選擇：從“技術(shù)可行性”到“個(gè)體適宜性”04個(gè)體化評(píng)估：構(gòu)建“以患者為中心”的決策模型05并發(fā)癥的綜合防治：透析質(zhì)量的“生命線”06倫理與決策支持：構(gòu)建“全周期人文關(guān)懷”體系07總結(jié)與展望：老年透析策略的“精準(zhǔn)化與人文化”之路目錄01老年終末期腎病透析策略的選擇與考量老年終末期腎病透析策略的選擇與考量作為從事腎臟病臨床與科研工作二十余載的實(shí)踐者，我深知老年終末期腎?。‥SRD）患者的透析策略選擇，絕非簡(jiǎn)單的“透不透”“怎么透”的技術(shù)問題，而是一場(chǎng)涉及醫(yī)學(xué)、倫理、社會(huì)與人文的復(fù)雜決策。隨著全球人口老齡化加劇，我國(guó)老年ESRD患者（年齡≥65歲）的透析比例已從2010年的28%攀升至2022年的43%，且呈持續(xù)上升趨勢(shì)。這類患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、生理儲(chǔ)備功能減退、認(rèn)知心理狀態(tài)復(fù)雜，其透析策略需在“延長(zhǎng)生存”與“保障生活質(zhì)量”之間尋求精準(zhǔn)平衡。本文將從老年ESRD患者的特殊性出發(fā)，系統(tǒng)剖析透析策略選擇的核心維度，結(jié)合臨床實(shí)踐案例與前沿研究，為同行提供兼具循證依據(jù)與人文關(guān)懷的決策框架。02老年ESRD患者的特殊性：透析策略選擇的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)老年ESRD患者的特殊性：透析策略選擇的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)老年ESRD患者的病理生理特征與疾病轉(zhuǎn)歸，與年輕患者存在本質(zhì)差異，這決定了透析策略必須“因人而異”，而非“一刀切”。其特殊性可概括為“三大矛盾”與“兩大挑戰(zhàn)”。生理功能減退與透析耐受性的矛盾老年患者各器官功能呈“增齡性衰退”：心血管系統(tǒng)順應(yīng)性降低，易出現(xiàn)透析中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、心律失常）；呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備功能下降，合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或心衰時(shí)，容量管理難度顯著增加；肌肉量減少（肌少癥）與基礎(chǔ)代謝率降低，對(duì)蛋白質(zhì)-能量消耗的耐受性更差，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良；此外，老年患者藥物代謝能力減弱，透析中抗凝、降壓等藥物的使用需精細(xì)調(diào)整。我曾接診一位82歲男性患者，合并高血壓、糖尿病、冠心病及輕度認(rèn)知障礙，估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）8ml/min/1.73m2。初次透析時(shí)采用常規(guī)血液透析（HD），因超濾速率過(guò)快（13ml/h），透析2小時(shí)后出現(xiàn)突發(fā)性意識(shí)喪失，伴血壓降至70/40mmHg，急查肌鈣I輕度升高。后調(diào)整為緩慢低效血液透析（SLED），延長(zhǎng)透析時(shí)間至6小時(shí)，超濾率降至5ml/h，患者順利完成治療，未再出現(xiàn)心血管事件。這一案例生動(dòng)說(shuō)明：老年患者的“脆弱性”要求透析策略必須以“生理安全”為前提，避免過(guò)度追求“充分性”而忽視耐受性。多病共存與治療復(fù)雜性的矛盾老年ESRD患者常合并3種以上慢性疾病（multimorbidity），如心腦血管疾病、糖尿病、貧血、骨礦物質(zhì)代謝異常等，疾病間相互影響，形成“病理網(wǎng)絡(luò)”。例如，糖尿病腎病合并冠心病患者，透析中需同時(shí)管理血糖、血壓、容量及心肌供血；合并慢性心衰者，過(guò)度超濾可加重心肌重構(gòu)，容量不足又易誘發(fā)血栓事件。此外，多重用藥（polypharmacy）在老年患者中普遍存在，透析相關(guān)藥物（如鐵劑、磷結(jié)合劑）與基礎(chǔ)疾病藥物（如抗血小板藥、降糖藥）間存在相互作用，進(jìn)一步增加治療風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，合并≥3種疾病的老年透析患者，1年全因死亡率是無(wú)合并癥患者的2.3倍，住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍。因此，透析策略不能僅聚焦于腎臟替代本身，需整合多學(xué)科資源（心內(nèi)、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、藥學(xué)等），制定“疾病綜合管理方案”，而非“單一器官替代方案”。個(gè)體需求差異與醫(yī)療決策的矛盾老年患者的治療目標(biāo)具有高度異質(zhì)性：部分高齡患者（如80歲以上）可能更注重“生活自理能力”與“家庭陪伴”，對(duì)延長(zhǎng)生存的期望值較低；而部分功能狀態(tài)良好的老年患者（如65-75歲）可能仍希望維持社會(huì)參與，追求“有質(zhì)量的生存”。此外，認(rèn)知功能狀態(tài)（如阿爾茨海默病、血管性癡呆）會(huì)顯著影響患者對(duì)治療的理解與配合能力，家屬的價(jià)值觀與經(jīng)濟(jì)承受力也成為決策中的重要變量。我曾遇到一對(duì)70歲夫婦，妻子因糖尿病腎病進(jìn)入ESRD，丈夫堅(jiān)決要求“積極透析”，認(rèn)為“只要活著就有希望”；而妻子本人因長(zhǎng)期透析感到疲憊，多次表示“不想再受罪”。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，患者認(rèn)知功能正常，但存在中重度抑郁，最終通過(guò)家庭會(huì)議溝通，調(diào)整為“家庭腹膜透析+心理支持”，由丈夫協(xié)助操作，患者生活質(zhì)量顯著改善。這一案例提示：老年透析策略的制定，必須“以患者為中心”，尊重其自主意愿，而非單純依賴醫(yī)學(xué)指標(biāo)或家屬?zèng)Q策。醫(yī)療資源分配與成本效益的挑戰(zhàn)我國(guó)老年透析患者的人均年醫(yī)療費(fèi)用約15-20萬(wàn)元，且隨年齡增長(zhǎng)而升高（≥80歲患者費(fèi)用較65-74歲患者高30%-50%）。在醫(yī)保控費(fèi)與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有限的背景下，如何平衡“治療獲益”與“醫(yī)療成本”，成為臨床決策的現(xiàn)實(shí)難題。例如，老年患者腎移植的長(zhǎng)期生存獲益可能低于年輕患者，但移植后生活質(zhì)量改善顯著；家庭腹膜透析雖降低住院費(fèi)用，但對(duì)患者及家屬的照護(hù)能力要求較高。這些均要求我們?cè)谥贫ú呗詴r(shí)，需考量醫(yī)療資源的“投入-產(chǎn)出比”，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)醫(yī)療”與“價(jià)值醫(yī)療”的統(tǒng)一。03透析方式的選擇：從“技術(shù)可行性”到“個(gè)體適宜性”透析方式的選擇：從“技術(shù)可行性”到“個(gè)體適宜性”透析方式的選擇是老年ESRD策略的核心環(huán)節(jié)，目前主要包括血液透析（HD）、腹膜透析（PD）及腎移植三大類。每種方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，需結(jié)合患者生理特征、合并癥、家庭支持及個(gè)人意愿綜合判斷。血液透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需密切監(jiān)護(hù)”者血液透析是通過(guò)體外循環(huán)清除毒素及多余水分，需建立血管通路（自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管內(nèi)瘺或中心靜脈導(dǎo)管）并定期到醫(yī)院治療。其優(yōu)勢(shì)在于：溶質(zhì)清除效率高（尤其是中分子毒素）、醫(yī)護(hù)人員直接監(jiān)護(hù)、適合合并嚴(yán)重腹膜粘連或腹壁疝者。但缺點(diǎn)亦顯著：需反復(fù)穿刺血管（內(nèi)瘺）或留置導(dǎo)管（感染風(fēng)險(xiǎn)）、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大、需每周3次往返醫(yī)院，對(duì)老年患者的體力與交通支持要求較高。血液透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需密切監(jiān)護(hù)”者血液透析模式的選擇-常規(guī)血液透析（CHD）：每周3次，每次4小時(shí)，是最常用的模式。但老年患者常難以耐受快速容量變化（超濾率＞13ml/h）及溶質(zhì)濃度波動(dòng)（尿素快速清除可引起“失衡綜合征”）。研究顯示，老年CHD患者透析中低血壓發(fā)生率達(dá)40%-60%，其中20%需中斷治療。-緩慢低效血液透析（SLED）：延長(zhǎng)透析時(shí)間至6-8小時(shí)，降低血流量（150-200ml/min）及超濾率，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性顯著優(yōu)于CHD。對(duì)于心功能不全、嚴(yán)重水負(fù)荷潴留或多次發(fā)生透析中低血壓的老年患者，SLED是更優(yōu)選擇。-家庭血液透析（HHD）：患者在家中自行操作，可靈活調(diào)整透析時(shí)間（如短時(shí)每日透析或長(zhǎng)時(shí)隔日透析），提高生活質(zhì)量。但需家屬協(xié)助且具備一定操作能力，適合文化程度較高、家庭支持良好的老年患者。血液透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需密切監(jiān)護(hù)”者血液透析模式的選擇-血液透析濾過(guò)（HDF）：通過(guò)對(duì)流清除中分子毒素，對(duì)β2-微球蛋白（β2-MG）的清除效率較CHD高40%-60%，有助于改善老年患者的腎性骨病與淀粉樣變。但對(duì)于合并嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白＜30g/L）或出血風(fēng)險(xiǎn)者，需慎用。血液透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需密切監(jiān)護(hù)”者血管通路的建立與管理老年患者血管條件差（動(dòng)脈硬化、靜脈纖細(xì)），內(nèi)瘺成熟率較年輕患者低20%-30%。優(yōu)先推薦“自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”（如前臂頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合），但需評(píng)估血管直徑（≥2mm）及血流速度（≥600ml/min）；對(duì)于預(yù)期生存期＜1年或血管條件極差者，可考慮“帶cuff中心靜脈導(dǎo)管”（如tunneledcuffedcatheter，TCC），但需嚴(yán)格把控感染風(fēng)險(xiǎn)（導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率＜0.5次/導(dǎo)管年）。血液透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定需密切監(jiān)護(hù)”者抗凝策略的調(diào)整老年患者常合并出血傾向（如消化道潰瘍、腦出血病史）或血栓風(fēng)險(xiǎn)（如房顫、深靜脈血栓），抗凝方案需個(gè)體化：-普通肝素：適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，需監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），維持在正常值的1.5-2.0倍；-低分子肝素：出血風(fēng)險(xiǎn)較普通肝素低，但需根據(jù)肌酐清除率（CrCl）調(diào)整劑量（如CrCl30-50ml/min者劑量減半）；-局部枸櫞酸抗凝（RCA）：適用于高危出血患者，但需監(jiān)測(cè)血清離子鈣（目標(biāo)1.0-1.2mmol/L）及血?dú)夥治?，避免枸櫞酸蓄積。腹膜透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且家庭支持良好”者1腹膜透析利用腹膜作為半透膜，通過(guò)腹膜透析液交換清除毒素及水分，具有操作簡(jiǎn)便、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、保護(hù)殘余腎功能（RRK）等優(yōu)勢(shì)。其核心模式包括：2-連續(xù)性不臥床腹膜透析（CAPD）：每日交換3-4次，每次2000-3000ml透析液，夜間留腹；3-自動(dòng)化腹膜透析（APD）：通過(guò)機(jī)器夜間自動(dòng)交換，白天留腹，操作時(shí)間更短，適合需日間活動(dòng)的老年患者。腹膜透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且家庭支持良好”者老年患者選擇PD的適宜性評(píng)估PD的絕對(duì)禁忌證包括：腹膜廣泛粘連、腹壁疝未修補(bǔ)、嚴(yán)重呼吸功能障礙（如肺動(dòng)脈高壓）；相對(duì)禁忌證包括：多次腹部手術(shù)史、肥胖（BMI＞30kg/m2）、認(rèn)知功能障礙（無(wú)法自行操作）。研究顯示，對(duì)于年齡≥65歲、合并冠心病且無(wú)嚴(yán)重腹膜病變的老年患者，PD的1年生存率與HD無(wú)顯著差異（分別為78%vs75%），但感染性腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)增加（年發(fā)生率0.3-0.5次/患者）。腹膜透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且家庭支持良好”者PD相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防與管理-腹膜炎：老年患者因腹膜防御功能減退、操作不規(guī)范，腹膜炎發(fā)生率較高。預(yù)防措施包括：嚴(yán)格無(wú)菌操作、使用雙聯(lián)系統(tǒng)（Y型管）、出口處護(hù)理（每日消毒）；治療需根據(jù)病原學(xué)結(jié)果調(diào)整抗生素（如革蘭氏陽(yáng)性菌首選萬(wàn)古霉素，革蘭氏陰性菌選第三代頭孢菌素）。01-營(yíng)養(yǎng)不良：老年P(guān)D患者因透析液葡萄糖吸收（每日約100-200g）、蛋白丟失（每日5-15g），易合并營(yíng)養(yǎng)不良。需保證每日蛋白質(zhì)攝入1.2-1.3g/kg（其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白），并補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸。02-容量超負(fù)荷：PD對(duì)小分子毒素清除效率低于HD，易出現(xiàn)“容量依賴性高血壓”及“肺水腫”。需限制水鈉攝入（每日水?dāng)z入量=尿量+500ml），聯(lián)合袢利尿劑（如呋塞米），必要時(shí)調(diào)整透析液濃度（從1.5%逐漸增至2.5%）。03腹膜透析：適用于“血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且家庭支持良好”者殘余腎功能的保護(hù)RRK是老年P(guān)D患者預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因素（RRK＞2ml/min/1.73m2者1年生存率提高15%）。保護(hù)措施包括：避免腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）、控制血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg）、避免使用高濃度葡萄糖透析液（減少腹膜高滲損傷）。腎移植：適用于“預(yù)期生存期＞5年且無(wú)絕對(duì)禁忌證”者腎移植是ESRD患者最佳的治療方式，老年患者（≥65歲）的移植后1年人/腎存活率可達(dá)90%/85%，5年存活率約70%，接近年輕患者（50-60歲）的80%/75%。但老年患者腎移植的適應(yīng)證更嚴(yán)格：腎移植：適用于“預(yù)期生存期＞5年且無(wú)絕對(duì)禁忌證”者移植前的評(píng)估重點(diǎn)21-心血管功能：需行冠脈造影評(píng)估，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%、NYHA心功能Ⅲ級(jí)者，需先糾正心功能再移植；-感染風(fēng)險(xiǎn)：篩查乙肝、丙肝、巨細(xì)胞病毒（CMV）等，陽(yáng)性者需先控制感染再移植。-惡性腫瘤篩查：近5年內(nèi)無(wú)惡性腫瘤病史（非黑色素瘤皮膚癌除外），因免疫抑制劑可能增加腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；3腎移植：適用于“預(yù)期生存期＞5年且無(wú)絕對(duì)禁忌證”者免疫抑制劑方案的調(diào)整老年患者對(duì)免疫抑制劑的耐受性較差，需降低劑量并減少藥物相互作用：-他克莫司：起始劑量0.05-0.1mg/kg/d，目標(biāo)谷濃度維持較年輕患者低（3-5ng/mlvs5-10ng/ml）；-嗎替麥考酚酯（MMF）：對(duì)于腎功能不全者（CrCl＜30ml/min），劑量減至500mgbid，避免骨髓抑制；-糖皮質(zhì)激素：采用“小劑量維持”方案（潑尼松5mg/d），對(duì)于骨質(zhì)疏松者可聯(lián)用雙膦酸鹽。腎移植：適用于“預(yù)期生存期＞5年且無(wú)絕對(duì)禁忌證”者移植后并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)老年患者移植后易發(fā)生新發(fā)糖尿?。∟ODAT，發(fā)生率20%-30%）、感染（尤其是機(jī)會(huì)性感染，如CMV肺炎）及慢性移植腎腎?。–KD）。需定期監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、CMV-DNA及移植腎超聲，及時(shí)調(diào)整免疫抑制劑劑量。04個(gè)體化評(píng)估：構(gòu)建“以患者為中心”的決策模型個(gè)體化評(píng)估：構(gòu)建“以患者為中心”的決策模型透析方式的選擇并非“技術(shù)優(yōu)先”，而是“患者優(yōu)先”。需通過(guò)系統(tǒng)化評(píng)估，構(gòu)建涵蓋生理、心理、社會(huì)支持的多維度決策模型，確保策略的“個(gè)體適宜性”。生理功能評(píng)估：明確“治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比”基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估-年齡與預(yù)期生存期：通過(guò)Charlson合并癥指數(shù)（CCI）結(jié)合年齡計(jì)算預(yù)期生存期（如CCI≤3且年齡65-74歲者，預(yù)期生存期＞5年；CCI≥6且年齡≥80歲者，預(yù)期生存期＜2年）；-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）或握力測(cè)試（男性＜26kg、女性＜16kg提示肌少癥），白蛋白＜35g/L提示營(yíng)養(yǎng)不良；-日常生活能力（ADL）：通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)估（≤60分提示重度依賴，需完全照護(hù)；61-90分提示中度依賴，需部分協(xié)助；＞90分提示輕度依賴，可自理）。生理功能評(píng)估：明確“治療風(fēng)險(xiǎn)-獲益比”合并癥評(píng)估-心腦血管疾?。和ㄟ^(guò)心臟超聲（LVEF、左房?jī)?nèi)徑）、頸動(dòng)脈超聲（斑塊負(fù)荷）評(píng)估，對(duì)于合并嚴(yán)重心衰或腦梗死后遺癥者，優(yōu)先選擇血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的PD或SLED；01-呼吸功能：通過(guò)肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%提示COPD），對(duì)于合并慢性呼吸衰竭者，避免使用高容量透析液（PD）或快速超濾（HD）；02-認(rèn)知功能：通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE，＜24分提示認(rèn)知障礙）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA，＜26分提示輕度認(rèn)知障礙），認(rèn)知障礙者需家屬協(xié)助操作，優(yōu)先選擇醫(yī)院-basedHD或APD。03心理與社會(huì)支持評(píng)估：關(guān)注“治療可及性與依從性”心理狀態(tài)評(píng)估老年ESRD患者抑郁發(fā)生率達(dá)30%-50%，焦慮發(fā)生率25%-40%，顯著影響治療依從性。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD，＞17分抑郁）或廣泛性焦慮量表（GAD-7，＞10分焦慮），陽(yáng)性者需聯(lián)合心理干預(yù)（如認(rèn)知行為療法）或藥物治療（如SSRIs類藥物，避免腎毒性）。心理與社會(huì)支持評(píng)估：關(guān)注“治療可及性與依從性”家庭支持評(píng)估010203-照護(hù)者能力：評(píng)估家屬（或護(hù)工）的文化程度、操作技能（如PD換液、HD導(dǎo)管護(hù)理）及照護(hù)時(shí)間（每日至少2小時(shí)）；-居住環(huán)境：PD需潔凈、獨(dú)立的空間（避免交叉感染），HHD需穩(wěn)定的電源及網(wǎng)絡(luò)；-經(jīng)濟(jì)狀況：PD費(fèi)用較HD低（年費(fèi)用約8-12萬(wàn)元vs12-18萬(wàn)元），但需長(zhǎng)期承擔(dān)；HHD需一次性投入設(shè)備（約2-3萬(wàn)元），需結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷政策評(píng)估?；颊邇r(jià)值觀與目標(biāo)偏好：實(shí)現(xiàn)“決策共享”1通過(guò)“共享決策（shareddecision-making,SDM）”模式，引導(dǎo)患者表達(dá)治療偏好。例如：2-對(duì)于“優(yōu)先延長(zhǎng)生存”者，推薦積極治療（如HD或腎移植）；3-對(duì)于“優(yōu)先生活質(zhì)量”者，推薦居家治療（如PD或HHD）；4-對(duì)于“預(yù)期生存期＜1年且癥狀明顯者”，可考慮保守治療（conservativemanagement，包括最佳藥物支持+癥狀控制）。5研究顯示，采用SDM模式的老年患者，治療滿意度提高35%，焦慮抑郁發(fā)生率降低28%。05并發(fā)癥的綜合防治：透析質(zhì)量的“生命線”并發(fā)癥的綜合防治：透析質(zhì)量的“生命線”老年透析患者并發(fā)癥發(fā)生率高（年并發(fā)癥發(fā)生率＞200%），是影響生存質(zhì)量與預(yù)后的關(guān)鍵因素。需建立“預(yù)防為主、早期干預(yù)”的并發(fā)癥管理體系。心血管并發(fā)癥：老年透析患者的“首要死因”心血管疾病占老年透析患者死因的40%-50%，包括高血壓、心衰、心肌梗死、心律失常等。防治策略包括：-容量管理：通過(guò)生物電阻抗（BIA）監(jiān)測(cè)“干體重”（目標(biāo)超率≤0.3kg/d），限制鈉攝入（＜2g/d）；-血壓控制：優(yōu)先選擇RAAS抑制劑（如ACEI/ARB，需監(jiān)測(cè)血鉀）或鈣通道阻滯劑（CCB），目標(biāo)血壓＜140/90mmHg（合并心衰者＜130/80mmHg）；-抗栓治療：對(duì)于合并房顫者，CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分者需長(zhǎng)期抗凝（選用華法林，目標(biāo)INR2.0-3.0，避免直接口服抗凝藥DORIS因出血風(fēng)險(xiǎn)高）；3214心血管并發(fā)癥：老年透析患者的“首要死因”-他汀類藥物：即使LDL-C＜1.8mmol/L，也推薦使用（如阿托伐他鈣10-20mg/d），降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)20%-30%。感染并發(fā)癥：老年透析患者的“第二殺手”感染占老年透析患者死因的20%-25%，包括導(dǎo)管相關(guān)感染、腹膜炎、肺炎等。防治策略包括：-血管通路護(hù)理：HD患者每日導(dǎo)管出口處消毒（含碘消毒液，直徑＞5cm），避免盆??；PD患者操作時(shí)戴口罩、洗手，出口處保持干燥；-疫苗接種：每年接種流感疫苗（滅活），每5年接種肺炎球菌疫苗（23價(jià)），乙肝疫苗接種（3劑，0、1、6個(gè)月）；-免疫增強(qiáng)：對(duì)于反復(fù)感染者，可使用胸腺肽α1（1.6mg，每周2次皮下注射）或靜脈免疫球蛋白（0.4g/kg，每月1次）。營(yíng)養(yǎng)不良與代謝紊亂：老年透析患者的“隱形殺手”老年透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)50%-70%，表現(xiàn)為低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒等。防治策略包括：-營(yíng)養(yǎng)支持：制定“高蛋白、高熱量、低磷”飲食方案（蛋白質(zhì)1.2-1.3g/kg/d，熱量30-35kcal/kg/d，磷＜800mg/d）；-貧血糾正：重組人促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）目標(biāo)Hb100-110g/L（避免＞120g/L增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），聯(lián)合鐵劑（靜脈蔗糖鐵100mg每周1次，直至ferritin＞500μg/L、TSAT＞30%）；-代謝性酸中毒糾正：碳酸氫鈉（0.5-1.0gtid），維持HCO??22-26mmol/L（避免＞26mmol/L加重容量負(fù)荷）。骨礦物質(zhì)代謝異常：老年透析患者的“慢性殺手”腎性骨病發(fā)生率在老年透析患者中達(dá)90%，包括高轉(zhuǎn)運(yùn)骨?。谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)）、低轉(zhuǎn)運(yùn)骨病（骨軟化）及混合性骨病。防治策略包括：-磷控制：磷結(jié)合劑（碳酸鈣、司維拉姆）隨餐服用，目標(biāo)血磷0.81-1.45mmol/L；-PTH控制：活性維生素D（骨化三醇0.25-0.5μg/d）或鈣敏感受體激動(dòng)劑（西那卡塞25-75mg/d），目標(biāo)PTH150-300pg/ml；-鈣平衡：血鈣目標(biāo)2.10-2.37mmol/L，避免高鈣血癥（＞2.55mmol/L）增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。06倫理與決策支持：構(gòu)建“全周期人文關(guān)懷”體系倫理與決策支持：構(gòu)建“全周期人文關(guān)懷”體系老年透析患者的決策不僅是醫(yī)學(xué)問題，更是倫理問題。需通過(guò)倫理評(píng)估、多學(xué)科協(xié)作（MDT）及預(yù)立醫(yī)療計(jì)劃（advancecareplanning,ACP），實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療行為”與“人文價(jià)值”的統(tǒng)一。倫理四原則在決策中的應(yīng)用-有利原則：選擇“最大獲益、最小風(fēng)險(xiǎn)”的治療方案，如對(duì)于預(yù)期生存期＜1年的患者，過(guò)度透析可能增加痛苦，此時(shí)“緩和醫(yī)療（palliativecare）”更符合有利原則；01-不傷害原則：避免“過(guò)度醫(yī)療”，如對(duì)于合并嚴(yán)重癡呆、無(wú)法表達(dá)意愿的患者，不應(yīng)強(qiáng)行實(shí)施有創(chuàng)操作（如長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管留置）；02-尊重自主原則：通過(guò)“知情同意”確?；颊呋蚣覍倮斫庵委燂L(fēng)險(xiǎn)、獲益及替代方案，如PD與HD的利弊、腎移植的長(zhǎng)期隨訪要求；03-公正原則：合理分配醫(yī)療資源，如腎移植供體分配應(yīng)基于“醫(yī)學(xué)緊急度”與“組織相容性”，而非年齡或社會(huì)地位。04多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式的構(gòu)建MDT是老年透析策略制定的核心保障，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括：-腎科醫(yī)生：負(fù)責(zé)透析方式選擇與并發(fā)癥管理；-心內(nèi)科醫(yī)生：評(píng)估心血管功能，調(diào)整抗栓/降壓方案；-營(yíng)養(yǎng)師：制定個(gè)體化飲食與營(yíng)養(yǎng)支持方案；-心理醫(yī)生：評(píng)估心理狀態(tài)，提供心理干預(yù)；-社工：評(píng)估家庭支持與經(jīng)濟(jì)狀況，鏈接社會(huì)資源；-倫理學(xué)家：協(xié)助處理復(fù)雜倫理問題（如患者與家屬意見沖突）。例如，對(duì)于合并冠心病、糖尿病及輕度認(rèn)知障礙的70歲ESRD患者，MDT可制定“SLED+營(yíng)養(yǎng)支持+心理干預(yù)”方案，由腎科醫(yī)生調(diào)整透析參數(shù)