老年綜合征多學科干預策略與實踐演講人目錄01.老年綜合征多學科干預策略與實踐07.總結與展望03.多學科干預的理論基礎與核心原則05.多學科干預的實踐案例分析02.老年綜合征的核心概念與臨床特征04.多學科干預的核心策略與實踐路徑06.多學科干預面臨的挑戰(zhàn)與未來方向01老年綜合征多學科干預策略與實踐02老年綜合征的核心概念與臨床特征老年綜合征的核心概念與臨床特征老年綜合征（GeriatricSyndrome）是指老年人由于多種生理功能衰退、慢性病共存及社會心理因素共同作用，出現(xiàn)的非特異性、跨系統(tǒng)的臨床問題，其特點為病因復雜、表現(xiàn)多樣、易被單一疾病掩蓋，嚴重影響老年人生活質量、功能狀態(tài)及醫(yī)療結局。作為老年醫(yī)學領域的核心挑戰(zhàn)，老年綜合征并非單一疾病，而是以“功能損害”為核心的一組臨床癥候群，其發(fā)生與衰老進程中的累積性損傷（如肌肉衰減、神經退行性變）、慢性病管理困境（如多重用藥、疾病相互作用）及社會環(huán)境因素（如社會支持不足、居住環(huán)境危險）密切相關。老年綜合征的流行病學與臨床意義隨著全球人口老齡化進程加速，我國60歲及以上人口已達2.97億（第七次人口普查數(shù)據(jù)），其中約40%的老年人存在至少1種老年綜合征。常見類型包括：跌倒/跌倒恐懼（發(fā)生率30%-40%）、譫妄（住院老年人中20%-30%）、肌少癥（60歲以上人群10%-50%）、老年抑郁（社區(qū)老年人15%-25%）、慢性疼痛（65歲以上50%以上）、尿失禁（女性25%-55%，男性10%-15%）及多重用藥（同時使用5種及以上藥物者占40%以上）。這些綜合征常相互交織，形成“惡性循環(huán)”：例如，肌少癥導致平衡功能下降，增加跌倒風險；跌倒后活動減少，進一步加劇肌肉流失，甚至引發(fā)骨折、長期臥床，最終導致失能。老年綜合征的流行病學與臨床意義從臨床視角看，老年綜合征的干預價值不僅在于“疾病治療”，更在于“功能維護”。傳統(tǒng)“以疾病為中心”的單學科診療模式難以應對其復雜性，而多學科干預（MultidisciplinaryIntervention，MDI）通過整合不同專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)對老年綜合征的“全人管理”，已成為老年醫(yī)學的核心實踐策略。老年綜合征的核心臨床特征11.異質性高：同一綜合征在不同老年人中表現(xiàn)差異顯著。例如，譫妄可表現(xiàn)為活動過度（躁動、幻覺）或活動低下（嗜睡、淡漠），易被誤認為“老年性癡呆”或“抑郁癥”。22.多病共存（Multimorbidity）：約90%的老年綜合征患者同時患2種及以上慢性病（如高血壓合并糖尿病合并骨質疏松），疾病間相互作用可加重綜合征表現(xiàn)（如降糖藥使用不當增加跌倒風險）。33.誘因多源性：單一誘因可誘發(fā)多種綜合征，如急性感染（如肺炎）既是譫妄的常見誘因，也可能加重肌少癥和尿失禁；而多種誘因（如藥物、環(huán)境、心理因素）疊加時，綜合征風險呈指數(shù)級上升。44.功能損害為核心結局：老年綜合征的最終后果是“失能”（Disability），表現(xiàn)為日常生活活動能力（ADL，如穿衣、進食）和工具性日常生活活動能力（IAD老年綜合征的核心臨床特征L，如購物、用藥）下降，甚至喪失獨立生活能力。這些特征決定了老年綜合征的干預必須突破“單病種診療”思維，構建“多學科協(xié)作-多維度評估-個體化干預”的整合模式。正如我在老年科門診接診的82歲李大爺案例所示：他因“反復跌倒3個月”就診，初步檢查發(fā)現(xiàn)“高血壓、帕金森病、前列腺增生”，但多學科評估揭示其跌倒的真正誘因是“帕金森病導致的運動遲緩+降壓藥引起的體位性低血壓+前列腺增生導致的夜尿頻繁（起夜跌倒）+居家環(huán)境地面濕滑”。這一案例生動說明：若僅針對單一疾病或癥狀干預，將難以從根本上解決老年綜合征問題。03多學科干預的理論基礎與核心原則多學科干預的理論基礎與核心原則老年綜合征多學科干預的理論根基源于“生物-心理-社會醫(yī)學模式”（BiopsychosocialModel）及“整體老年觀”（HolisticGeriatrics），其核心是打破“以疾病為中心”的碎片化醫(yī)療，轉向“以患者為中心”的功能維護。這一模式并非簡單疊加多學科資源，而是通過系統(tǒng)化協(xié)作，實現(xiàn)對老年人生理、心理、社會功能及環(huán)境因素的“全維度覆蓋”。多學科干預的理論支撐1.累積性損傷理論（CumulativeDeficitTheory）：衰老是多種生理功能（如肌肉力量、神經傳導、免疫防御）進行性衰退的過程，當累積損傷超過“代償閾值”時，即表現(xiàn)為老年綜合征。多學科干預可通過早期識別高危因素（如肌少癥前期、營養(yǎng)不良），延緩損傷累積，推遲綜合征發(fā)生。2.復雜性適應系統(tǒng)理論（ComplexAdaptiveSystemTheory）：老年患者的生理-心理-社會環(huán)境構成一個動態(tài)適應系統(tǒng)，某一環(huán)節(jié)的擾動（如藥物調整、家庭變故）可能引發(fā)連鎖反應。多學科團隊通過“實時反饋-動態(tài)調整”，維持系統(tǒng)平衡，例如為獨居老人調整用藥方案時，需同步聯(lián)系社區(qū)藥師監(jiān)督服藥、社工評估居家安全。多學科干預的理論支撐3.以患者為中心的照護原則（Patient-CenteredCare）：強調尊重患者的價值觀、偏好及生活目標。例如，對于拒絕“侵入性治療”的老年抑郁患者，心理科可優(yōu)先采用“懷舊療法”而非藥物治療，同時聯(lián)合社工鼓勵患者參與社區(qū)老年活動，重建社會支持網絡。多學科干預的核心原則1.整體評估優(yōu)先：干預前必須通過“老年綜合評估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）”收集多維度數(shù)據(jù)。CGA不僅是“體檢+化驗”，而是包含功能狀態(tài)（ADL/IADL）、認知精神（MMSE、GDS）、營養(yǎng)（MNA）、社會支持（SSQ）、環(huán)境（家居安全評估）等12個領域的標準化評估工具，是制定個體化干預方案的基礎。2.團隊協(xié)作與角色互補：多學科團隊（MultidisciplinaryTeam,MDT）并非“多學科簡單拼湊”，而是需明確核心成員（老年醫(yī)學科、康復科、營養(yǎng)科、心理科、藥學、社工）及協(xié)作機制：老年科醫(yī)生擔任“團隊協(xié)調者”，整合各學科意見；康復治療師負責運動功能恢復；臨床藥師審核藥物相互作用；社工解決社會支持缺口。各學科需定期召開“病例討論會”，避免“各自為戰(zhàn)”。多學科干預的核心原則3.個體化與動態(tài)調整：干預方案需基于患者“功能目標”而非“疾病指標”。例如，對于“預期壽命>1年”的肌少癥患者，干預目標為“改善肌肉力量，實現(xiàn)獨立行走”；而對于“終末期腫瘤患者”，目標可能轉為“預防壓瘡、減少疼痛”。同時，需根據(jù)患者病情變化（如感染、跌倒）動態(tài)調整方案，體現(xiàn)“循證醫(yī)學+個體化決策”的結合。4.預防為主與早期干預：老年綜合征的“前臨床階段”（如肌少癥前期、輕度認知障礙）是干預的關鍵窗口期。通過“社區(qū)篩查-醫(yī)院評估-家庭干預”的三級預防體系，可實現(xiàn)“未病先防、既病防變”。例如，社區(qū)醫(yī)生利用“SARC-F問卷”篩查肌少癥高危人群多學科干預的核心原則，轉診至醫(yī)院康復科進行抗阻訓練，同時指導家庭進行營養(yǎng)補充（如蛋白質攝入）。這些原則共同構成了多學科干預的“行動綱領”，確保干預策略既符合醫(yī)學規(guī)范，又貼合老年患者的真實需求。正如我在參與科室MDT討論時強調的：“我們面對的不是‘高血壓合并糖尿病的病人’，而是一位‘想繼續(xù)給老伴做飯、陪孫子下棋的老人’，所有干預都應圍繞這一核心目標展開?！?4多學科干預的核心策略與實踐路徑多學科干預的核心策略與實踐路徑老年綜合征的多學科干預需以“CGA評估結果”為依據(jù)，針對不同綜合征的病理生理機制，整合各學科優(yōu)勢干預手段，形成“1+1>2”的協(xié)同效應。以下從核心學科角色、分綜合征干預策略、全流程管理三個維度，詳細闡述實踐路徑。多學科團隊的核心學科與職責分工老年醫(yī)學科：評估者與協(xié)調者老年科醫(yī)生是MDT的核心，負責主導CGA評估、制定整體干預方案、協(xié)調各學科協(xié)作，并處理“共病管理”（如多重用藥調整、藥物相互作用規(guī)避）。例如，對于“同時服用阿司匹林、華法林、降壓藥”的跌倒高?；颊撸柰ㄟ^“CHA?DS?-VASc評分”評估卒中風險，結合HAS-BLED評分調整抗凝藥物，同時監(jiān)測血壓波動，避免體位性低血壓。多學科團隊的核心學科與職責分工康復醫(yī)學科：功能恢復的實施者康復干預是改善老年綜合征功能狀態(tài)的核心手段，包括：-運動康復：針對肌少癥，采用“抗阻訓練+有氧運動”組合（如彈力帶訓練、快走）；針對平衡功能障礙，進行“太極訓練”或“平衡板訓練”，每周3次，每次30分鐘，可降低跌倒風險40%-60%。-作業(yè)治療：通過“模擬日常生活動作”（如疊衣服、倒水）訓練，恢復IADL能力；針對手部功能障礙（如類風濕關節(jié)炎），提供輔助器具（加粗柄餐具、防滑墊）。-物理因子治療：采用經皮神經電刺激（TENS）緩解慢性疼痛，低頻脈沖電磁場改善骨質疏松引起的骨痛。多學科團隊的核心學科與職責分工臨床營養(yǎng)科：營養(yǎng)支持的精準化營養(yǎng)不良是老年綜合征的重要危險因素（30%-60%的住院老年人存在營養(yǎng)不良），營養(yǎng)干預需遵循“個體化、階梯化”原則：-篩查與評估：采用簡易營養(yǎng)評估量表（MNA）快速篩查，對高?；颊哌M行人體成分分析（如肌肉量、基礎代謝率）。-干預措施：對于輕中度營養(yǎng)不良，采用“口服營養(yǎng)補充（ONS）”（如高蛋白乳劑）；對于重度營養(yǎng)不良或吞咽障礙，采用“腸內營養(yǎng)（EN）”（如鼻胃管喂養(yǎng)），同時監(jiān)測電解質與肝腎功能。-關鍵營養(yǎng)素：蛋白質攝入1.0-1.5g/kg/d（如60kg老人每日60-90g），分3-4次補充；聯(lián)合維生素D（800-1000IU/d）和鈣劑（500-600mg/d），改善肌少癥與骨質疏松。多學科團隊的核心學科與職責分工心理科/精神科：心理與認知障礙的管理者老年抑郁、焦慮、譫妄及癡呆是影響生活質量的重要綜合征，干預需結合藥物與非藥物手段：-非藥物干預：認知行為療法（CBT）糾正負面思維（如“我成了家人的負擔”）；懷舊療法通過引導患者回憶人生經歷，增強自我價值感；音樂療法緩解焦慮與激越行為（如阿爾茨海默病患者的徘徊癥狀）。-藥物干預：選用“老年友好型”藥物（如舍曲林、西酞普蘭），避免抗膽堿能藥物（如苯海拉明），加重認知障礙；對譫妄患者，需積極處理誘因（如感染、疼痛），必要時短期使用小劑量非典型抗精神病藥（如喹硫平）。多學科團隊的核心學科與職責分工臨床藥學：多重用藥的“安全守門人”多重用藥（Polypharmacy）是老年綜合征的獨立危險因素（同時使用5種以上藥物，不良反應風險增加50%以上），藥師干預包括：-用藥重整（MedicationReconciliation）：入院時梳理患者全部用藥（包括處方藥、非處方藥、中草藥），停用“無明確適應證藥物”（如長期安眠藥）、“重復作用藥物”（如不同成分的復方降壓藥）。-藥物方案優(yōu)化：對“必需但高風險藥物”（如抗凝藥、降糖藥），制定“個體化給藥方案”（如華法林根據(jù)INR值調整劑量，格列美脲避免用于老年糖尿病患者）；采用“Beers標準”評估潛在不適當用藥（PIMs），停用或替換“老年人應避免藥物”（如地高辛、苯二氮?類）。多學科團隊的核心學科與職責分工社會工作：社會支持與環(huán)境改造的鏈接者社會因素（如獨居、經濟困難、照料者負擔）是老年綜合征的重要誘因，社工需提供“全鏈條支持”：-社會資源鏈接：為獨居老人申請“居家養(yǎng)老服務”（助餐、助浴、助醫(yī)）；為低收入患者對接“醫(yī)療救助項目”（如慢性病長處方政策）。-環(huán)境改造：聯(lián)合康復科進行“家居無障礙改造”（安裝扶手、防滑地面、夜燈）；針對認知障礙患者，采用“環(huán)境簡化策略”（減少家中雜物、使用標簽提醒）。-照料者支持：為家庭照料者提供“照護技能培訓”（如如何協(xié)助老人翻身、預防壓瘡）；開展“照料者支持小組”，緩解其心理壓力（約40%的照料者存在焦慮或抑郁）。3214常見老年綜合征的多學科干預路徑以下以“跌倒”“肌少癥合并抑郁”為例，具體闡述多學科協(xié)作的干預流程：常見老年綜合征的多學科干預路徑跌倒的多學科干預路徑-評估階段：老年科醫(yī)生主導CGA，評估跌倒史（近1年跌倒≥2次）、平衡功能（TUG測試，時間>10秒為高危）、體位性低血壓（臥立位血壓下降≥20mmHg）；康復科評估步態(tài)（采用“步態(tài)分析儀”）；神經科排查帕金森病、腦卒中等；眼科檢查視力（白內障、黃斑變性）；藥學審核藥物（如降壓藥、利尿劑、苯二氮?類）。-干預階段：-老年科：停用或調整高風險藥物，補充維生素D與鈣劑；-康復科：制定“平衡-步態(tài)-力量”訓練計劃（如太極、坐站訓練）；-營養(yǎng)科：糾正蛋白質與維生素D缺乏；-社工：改造居家環(huán)境（安裝扶手、去除地毯），聯(lián)系社區(qū)提供“跌倒高危老人定期上門探訪”；常見老年綜合征的多學科干預路徑跌倒的多學科干預路徑-眼科：配老花鏡、治療白內障。-隨訪階段：每3個月評估1次跌倒風險，動態(tài)調整干預方案（如訓練強度、藥物劑量）。常見老年綜合征的多學科干預路徑肌少癥合并抑郁的多學科干預路徑-評估階段：老年科通過“EWGSOP2標準”診斷肌少癥（肌肉量+肌肉力量+肌肉功能）；心理科采用GDS-15量表評估抑郁（評分>5分提示抑郁）；營養(yǎng)科評估營養(yǎng)狀態(tài)（MNA<17分提示營養(yǎng)不良）。-干預階段：-營養(yǎng)科：高蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d）+ONS（如乳清蛋白粉）；-康復科：抗阻訓練（如彈力帶深蹲、靠墻俯臥撐）+有氧運動（快走20分鐘/次，3次/周）；-心理科：CBT（每周1次，共8周）+團體心理治療（如“老年健身興趣小組”）；-老年科：選用“非抗膽堿能抗抑郁藥”（如舍曲林），避免加重肌少癥的藥物（如苯二氮?類）。常見老年綜合征的多學科干預路徑肌少癥合并抑郁的多學科干預路徑-隨訪階段：每3個月監(jiān)測肌肉力量（握力）、抑郁評分、營養(yǎng)狀態(tài)，調整干預方案（如增加蛋白質補充量、優(yōu)化運動強度）。多學科干預的全流程管理模式老年綜合征的多學科干預需建立“篩查-評估-干預-隨訪”的閉環(huán)管理流程，確保干預的連續(xù)性與有效性：1.篩查階段：在社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院開展老年綜合征普篩（如用“跌倒風險篩查問卷”“SARC-F問卷”），識別高危人群并轉診至老年醫(yī)學科。2.評估階段：老年科醫(yī)生牽頭，組織MDT進行CGA，形成“評估報告”，明確各領域問題（如“肌少癥、輕度抑郁、居家環(huán)境危險”）。3.干預階段：基于評估報告，MDT共同制定“個體化干預計劃”，明確各學科職責（如“康復科：每周3次運動治療；營養(yǎng)科：每日蛋白質攝入目標60g”），并通過“MDT病例討論會”協(xié)調復雜問題。多學科干預的全流程管理模式4.隨訪階段：通過“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動隨訪（如社區(qū)醫(yī)生每月上門隨訪、醫(yī)院MDT每季度評估），監(jiān)測干預效果（如跌倒次數(shù)減少、ADL評分提高），并根據(jù)病情變化調整方案。05多學科干預的實踐案例分析多學科干預的實踐案例分析為更直觀展現(xiàn)多學科干預的效果，以下結合筆者臨床中遇到的典型案例，詳細闡述干預過程與結局。案例背景患者張某，男，79歲，退休教師，因“反復跌倒3個月，加重1周”入院?，F(xiàn)病史：3個月前無明顯誘因跌倒2次（均無明顯骨折），1周前在家中如廁時再次跌倒，出現(xiàn)右髖部疼痛，無法站立。既往史：高血壓10年（口服氨氯地平5mgqd）、2型糖尿病5年（口服二甲雙胍0.5gbid）、帕金森病2年（口服左旋多巴125mgtid）。個人史：吸煙40年（已戒煙5年），飲酒20年（白酒50ml/d，已戒3年）。家族史：父親患腦卒中，母親患糖尿病。多學科評估過程入院后，老年科醫(yī)生組織MDT進行全面評估：1.老年綜合評估（CGA）：-功能狀態(tài)：ADL評分65分（中度依賴，穿衣、如廁需協(xié)助），IADL評分50分（完全依賴，無法獨立購物、用藥）；-認知功能：MMSE評分23分（輕度認知障礙，定向力、計算力下降）；-營養(yǎng)狀態(tài)：MNA評分17分（營養(yǎng)不良風險，近3個月體重下降5kg）；-跌倒風險：TUG測試時間18秒（高危），跌倒恐懼量表（FES-I）評分31分（高度恐懼）；-社會支持：獨居，子女每周探望1次，無專業(yè)照料者。多學科評估過程2.各?？圃u估：-康復科：步態(tài)分析提示“凍結步態(tài)”，平衡功能（Berg平衡量表）評分36分（高危），右下肢肌力（MMT）3級（重度無力）；-營養(yǎng)科：人體成分分析提示“骨骼肌量較標準值低30%”，血清白蛋白32g/L（降低），前白蛋白180mg/L（降低）；-心理科：GDS-15評分8分（抑郁），主訴“不想麻煩子女，覺得自己是廢人”；-藥學：目前服用5種藥物（氨氯地平、二甲雙胍、左旋多巴、阿司匹林、復方丹參片），其中氨氯地平可能引起體位性低血壓，增加跌倒風險；-社工：居家環(huán)境評估發(fā)現(xiàn)“衛(wèi)生間無扶手、地面鋪瓷磚、夜燈不足”。多學科干預方案制定在右側編輯區(qū)輸入內容MDT基于評估結果，共同制定“以‘恢復行走能力、預防再次跌倒’為核心”的干預方案：-停用氨氯地平，換用ACEI類降壓藥（培哚普利2mgqd），減少體位性低血壓風險；-左旋多巴調整為“劑量分散給藥”（125mgq4h），改善“劑末現(xiàn)象”導致的凍結步態(tài)；-補充維生素D800IU/d+鈣劑600mg/d，改善骨質疏松。1.老年醫(yī)學科：多學科干預方案制定2.康復醫(yī)學科：-運動治療：每日進行“坐站訓練”（10次/組，3組/日）、“彈力帶抗阻訓練”（下肢內收/外展，15次/組，3組/日）、“平衡板訓練”（10分鐘/次，2次/日）；-作業(yè)治療：模擬“如廁-站立”動作訓練（使用助行器），每日2次，每次15分鐘；-輔助器具：配備四輪助行器（帶剎車），指導正確使用方法。3.臨床營養(yǎng)科：-飲食調整：每日蛋白質攝入目標80g（分4次：早餐20g、午餐25g、晚餐25g、睡前10g），增加乳清蛋白粉（20g/次，每日2次）；-營養(yǎng)補充：口服復方維生素礦物質制劑（如善存1粒/d），改善微量營養(yǎng)素缺乏。多學科干預方案制定4.心理科：-心理干預：采用CBT，每周1次，共8次，糾正“無價值感”認知；-支持性治療：鼓勵患者參與“老年病友互助小組”，增強社交支持；-藥物干預：選用舍曲林（12.5mgqd），改善抑郁情緒（2周后復評GDS-15評分降至5分）。5.臨床藥學：-用藥教育：向患者及子女講解“藥物服用時間”（如左旋多巴需餐前1小時服用，避免與高蛋白飲食同服）、“不良反應觀察”（如頭暈、惡心）；-藥物重整：停用復方丹參片（無明確適應證），減少藥物種類至4種。多學科干預方案制定BCA-家庭溝通：與患者子女溝通，建議每周探望2次，協(xié)助患者進行康復訓練。-居家改造：聯(lián)系社區(qū)服務中心，為衛(wèi)生間安裝扶手、防滑墊，床頭安裝感應夜燈；-照料支持：聯(lián)系“居家養(yǎng)老服務”，提供每日1次助餐、每周2次助浴服務；ACB6.社會工作：干預效果與隨訪經過12周的多學科干預，患者各項指標顯著改善：-功能狀態(tài)：ADL評分提高至85分（輕度依賴），IADL評分提高至70分（部分依賴），TUG測試時間縮短至9秒（低危），可獨立使用助行器行走100米；-跌倒風險：FES-I評分降至19分（輕度恐懼），3個月內無再次跌倒；-營養(yǎng)狀態(tài)：體重增加3kg，血清白蛋白升至38g/L，骨骼肌量較基線提高15%；-心理狀態(tài)：GDS-15評分降至3分（無抑郁），主動參與社區(qū)老年活動。出院后，通過“醫(yī)院-社區(qū)”聯(lián)動隨訪（社區(qū)醫(yī)生每月上門指導康復，醫(yī)院MDT每季度評估），患者病情穩(wěn)定，生活質量顯著提升?；颊呒覍俜答仯骸耙郧八傉f‘活著沒意思’，現(xiàn)在能自己下樓曬太陽，還給鄰居講書法，我們全家都看到了希望?！备深A效果與隨訪這一案例充分證明：多學科干預通過“整合資源、精準施策”，能有效改善老年綜合征患者的功能狀態(tài)與生活質量，實現(xiàn)“醫(yī)學干預”與“人文關懷”的統(tǒng)一。06多學科干預面臨的挑戰(zhàn)與未來方向多學科干預面臨的挑戰(zhàn)與未來方向盡管老年綜合征多學科干預在臨床實踐中已取得顯著成效，但在推廣過程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需從政策支持、人才培養(yǎng)、技術創(chuàng)新等多維度尋求突破。當前面臨的主要挑戰(zhàn)1.學科壁壘與協(xié)作機制不完善：傳統(tǒng)醫(yī)療模式以“單學科”為單位，各學科缺乏統(tǒng)一的評估標準與協(xié)作流程，易出現(xiàn)“各管一段”的碎片化問題。例如，康復科關注“運動功能”，營養(yǎng)科關注“營養(yǎng)狀態(tài)”，但兩者如何協(xié)同優(yōu)化“運動+營養(yǎng)”方案，缺乏標準化路徑。2.專業(yè)人才短缺與能力不足：我國老年醫(yī)學專業(yè)醫(yī)師僅約1萬人，難以滿足龐大的老年人群需求；同時，多數(shù)醫(yī)護人員缺乏“多學科協(xié)作”培訓，對CGA、老年綜合征管理等知識與技能掌握不足。3.資源分配不均與可及性差：優(yōu)質多學科干預資源集中于三級醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院、基層醫(yī)療機構缺乏專業(yè)團隊與評估工具，導致“醫(yī)院-社區(qū)”轉診不暢，干預連續(xù)性難以保障。4.患者依從性與社會支持不足：老年患者常因“認知障礙”“行動不便”“經濟困難”等原因，難以堅持干預方案；同時，家庭照料者負擔重、社會支