PAGE村衛(wèi)生室醫(yī)保規(guī)章制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及地方相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本規(guī)章制度。（二）適用范圍本規(guī)章制度適用于本村衛(wèi)生室全體工作人員及在本村衛(wèi)生室就醫(yī)的醫(yī)保參保人員。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)工作。2.以保障參保人員健康為宗旨，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。3.堅(jiān)持公平、公正、公開的原則，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.村衛(wèi)生室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)醫(yī)保部門培訓(xùn)合格后上崗。2.定期組織工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，不斷提高業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。3.工作人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和報(bào)銷流程，為參保人員提供準(zhǔn)確、清晰的醫(yī)保咨詢服務(wù)。（二）就醫(yī)服務(wù)1.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對(duì)參保人員進(jìn)行認(rèn)真檢查、診斷和治療，不得推諉病人。2.按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、合理診療，不得超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。3.規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，與醫(yī)保報(bào)銷要求相符。4.為參保人員提供費(fèi)用明細(xì)清單，便于參保人員了解費(fèi)用情況。（三）費(fèi)用結(jié)算1.村衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間，及時(shí)與醫(yī)保部門進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。2.準(zhǔn)確填報(bào)醫(yī)保結(jié)算報(bào)表，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確，不得虛報(bào)、瞞報(bào)。3.妥善保管醫(yī)保結(jié)算憑證和相關(guān)資料，以備醫(yī)保部門核查。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗褂?.嚴(yán)格按照醫(yī)?；鹬Ц斗秶蜆?biāo)準(zhǔn)使用基金，不得擅自擴(kuò)大基金支付范圍或提高支付標(biāo)準(zhǔn)。2.建立健全醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，做到賬目清晰、收支合規(guī)。3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金使用的內(nèi)部監(jiān)督，定期進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。（二）基金安全1.采取有效措施確保醫(yī)?；鸢踩?，防止基金流失和浪費(fèi)。2.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理，保障信息安全，防止信息泄露。3.嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人騙取、套取醫(yī)?；穑唤?jīng)發(fā)現(xiàn)，將依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。四、醫(yī)保政策宣傳（一）宣傳內(nèi)容1.向參保人員宣傳醫(yī)保政策、報(bào)銷流程、醫(yī)保目錄等相關(guān)知識(shí)。2.宣傳村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)承諾和便民措施，提高參保人員對(duì)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)的知曉率和滿意度。（二）宣傳方式1.在村衛(wèi)生室顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報(bào)、擺放宣傳資料。2.利用村廣播、微信群等形式定期宣傳醫(yī)保政策。3.結(jié)合健康體檢、義診等活動(dòng)，向參保人員面對(duì)面宣傳醫(yī)保政策。五、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督小組，定期對(duì)醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并建立整改臺(tái)賬，跟蹤整改落實(shí)情況。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門等相關(guān)部門的監(jiān)督檢查。2.積極配合醫(yī)保部門開展的醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查、飛行檢查等工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。六、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.超目錄范圍用藥、診療和收費(fèi)。2.掛床住院、分解住院等騙取醫(yī)?；鹦袨椤?.虛開醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等違規(guī)行為。4.其他違反醫(yī)保政策和規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，村衛(wèi)生室應(yīng)立即整改，并退還違規(guī)所得。2.情節(jié)較輕的，給予警告、通報(bào)批評(píng)等處理；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停醫(yī)保服務(wù)資格，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任