PAGE城郊衛(wèi)生院巡查制度一、總則（一）目的為加強城郊衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療質量和服務水平，保障醫(yī)療安全，特制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于城郊衛(wèi)生院全體工作人員及各項醫(yī)療服務活動。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴格遵循國家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準及相關政策進行巡查。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院的各個科室、各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)療、護理、藥劑、后勤等。3.問題導向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點，注重巡查的針對性和實效性。4.持續(xù)改進原則：通過巡查不斷完善衛(wèi)生院管理，促進醫(yī)療服務質量持續(xù)提升。二、巡查組織與人員（一）巡查領導小組成立以衛(wèi)生院院長為組長，副院長為副組長，各職能科室負責人為成員的巡查領導小組。負責制定巡查計劃、組織實施巡查工作、審議巡查結果、提出整改意見并監(jiān)督整改落實情況。（二）巡查小組根據(jù)工作需要，組建若干巡查小組，成員包括醫(yī)療、護理、管理等方面的專業(yè)人員。巡查小組負責具體實施巡查工作，按照巡查內容和標準進行檢查、記錄，并撰寫巡查報告。（三）人員職責1.巡查領導小組職責領導和組織巡查工作，確保巡查工作順利開展。審定巡查計劃、方案和報告，對巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題進行決策。督促整改措施的落實，對整改情況進行跟蹤檢查。2.巡查小組組長職責負責組織本小組的巡查工作，制定具體巡查計劃和安排。帶領小組成員按照巡查標準進行檢查，確保巡查工作質量。匯總小組巡查情況，撰寫巡查報告，提出整改建議。3.巡查小組成員職責認真學習巡查標準和相關要求，熟悉巡查內容。按照分工對各自負責的領域進行細致檢查，如實記錄巡查情況。積極參與巡查小組討論，為巡查工作提供意見和建議。三、巡查內容與標準（一）醫(yī)療質量管理1.診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查醫(yī)務人員是否嚴格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動。核實病歷書寫是否規(guī)范，包括病史采集、體格檢查、診斷、治療方案制定、醫(yī)囑下達等環(huán)節(jié)。2.醫(yī)療安全管理查看醫(yī)療風險評估與防控措施落實情況，如手術安全核查、危急值報告與處理等。檢查醫(yī)療設備的維護、保養(yǎng)和使用管理，確保設備正常運行，保障醫(yī)療安全。3.抗菌藥物合理使用審查抗菌藥物的使用是否符合指征，有無濫用現(xiàn)象。檢查抗菌藥物的分級管理、處方點評等制度執(zhí)行情況。（二）護理質量管理1.護理操作規(guī)范觀察護士在各項護理操作中是否遵循操作規(guī)程，如靜脈輸液、注射、導尿等。檢查護理記錄是否及時、準確、完整，與醫(yī)療記錄相銜接。2.護理安全管理查看病房設施設備的安全性，如床欄、呼叫系統(tǒng)等是否完好。檢查護理人員對患者的風險評估及防范措施，預防跌倒、墜床、壓瘡等不良事件發(fā)生。（三）藥劑管理1.藥品采購與儲存審查藥品采購渠道是否合法，資質是否齊全。檢查藥品儲存條件是否符合要求，藥品分類存放、效期管理等是否規(guī)范。2.調劑與使用查看藥房調劑流程是否合理，藥師審方、調配、核對等環(huán)節(jié)是否認真執(zhí)行。檢查臨床科室藥品使用情況，有無藥品浪費、不合理用藥等問題。（四）醫(yī)院感染管理1.消毒隔離措施檢查各科室消毒滅菌設備的配備與使用，消毒方法是否正確。查看病房、手術室、治療室等區(qū)域的清潔、消毒、通風情況，無菌物品管理是否規(guī)范。2.醫(yī)療廢物管理審查醫(yī)療廢物的分類收集、暫存與轉運流程，是否符合環(huán)保要求。檢查醫(yī)療廢物登記記錄，確保醫(yī)療廢物去向可追溯。（五）財務管理1.財務制度執(zhí)行檢查財務管理制度的落實情況，如財務審批流程、票據(jù)管理等。核實財務賬目是否清晰，會計核算是否準確。2.預算管理查看預算編制的科學性和合理性，預算執(zhí)行情況的監(jiān)控與分析。審查衛(wèi)生院資金使用是否合規(guī)，有無超預算支出等問題。（六）后勤管理1.設施設備維護檢查水、電、氣等供應系統(tǒng)的運行狀況，設施設備的維修保養(yǎng)記錄。查看環(huán)境衛(wèi)生管理情況，包括污水處理、醫(yī)療垃圾處理等。2.物資管理審查物資采購、入庫、出庫流程，物資庫存管理是否賬物相符。檢查辦公用品、醫(yī)用耗材等物資的使用效率，有無浪費現(xiàn)象。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：按照預定的時間間隔進行全面巡查，一般每季度開展一次。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，隨時對重點科室、重點環(huán)節(jié)進行突擊巡查。3.專項巡查：針對特定問題或重點工作開展專項巡查，如醫(yī)療安全專項巡查、醫(yī)?；鹗褂脤ｍ椦膊榈?。（二）巡查頻率1.巡查領導小組每半年至少組織一次全面工作會議，對巡查工作進行總結和部署。2.巡查小組每月至少開展一次巡查活動，確保對衛(wèi)生院各方面工作進行及時監(jiān)督。五、巡查程序（一）準備階段1.制定巡查計劃：巡查領導小組根據(jù)衛(wèi)生院工作實際，制定詳細的巡查計劃，明確巡查目的、范圍、內容、時間安排、人員分工等。2.組建巡查小組：按照巡查計劃要求，挑選合適的人員組成巡查小組，并進行培訓，使其熟悉巡查標準和方法。3.收集資料：巡查小組提前收集被巡查科室的相關資料，如規(guī)章制度、工作記錄、病歷檔案等，為巡查工作做好準備。（二）實施階段1.首次會議：巡查小組進駐被巡查科室后，召開首次會議，向科室負責人及相關人員介紹巡查目的、內容、程序和要求，說明巡查工作的紀律和注意事項。2.現(xiàn)場檢查：巡查人員按照分工，通過查閱資料、實地查看、人員訪談、病例抽查等方式，對巡查內容進行全面細致的檢查。在檢查過程中，認真記錄發(fā)現(xiàn)的問題，包括問題的表現(xiàn)形式、涉及人員、可能產(chǎn)生的影響等。3.溝通交流：巡查過程中，巡查人員要與被巡查科室工作人員保持良好的溝通交流，及時了解科室工作情況，聽取意見和建議，對發(fā)現(xiàn)的問題進行初步核實和分析。4.末次會議：巡查結束后，巡查小組召開末次會議，向被巡查科室反饋巡查情況。反饋內容包括巡查發(fā)現(xiàn)的問題、存在問題的原因分析、整改建議等。被巡查科室負責人對巡查反饋情況進行表態(tài)發(fā)言，表明對問題的認識和整改決心。（三）報告階段1.撰寫巡查報告：巡查小組組長組織小組成員對巡查情況進行匯總分析，撰寫巡查報告。巡查報告應包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的主要問題、原因分析、整改建議等內容，報告要客觀、準確、詳實。2.審核報告：巡查報告撰寫完成后，提交巡查領導小組審核。巡查領導小組對報告內容進行認真審查，提出修改意見，確保報告質量。3.通報結果：巡查領導小組根據(jù)審核后的巡查報告，對巡查結果進行通報。通報范圍包括衛(wèi)生院全體工作人員，必要時可向社會公開。（四）整改階段1.制定整改方案：被巡查科室根據(jù)巡查反饋意見，制定詳細的整改方案。整改方案應明確整改目標、整改措施、責任人員、整改期限等內容。2.組織整改實施：被巡查科室按照整改方案認真組織整改工作，確保整改措施落實到位。整改過程中，要定期向巡查領導小組匯報整改進展情況。3.跟蹤檢查：巡查領導小組對被巡查科室的整改情況進行跟蹤檢查，對整改不力的科室進行督促指導，確保整改工作按時完成，取得實效。4.整改驗收：整改期限結束后，巡查領導小組組織對整改情況進行驗收。驗收內容包括整改措施落實情況、問題解決情況、相關指標數(shù)據(jù)變化等。驗收合格后，整改工作結束；驗收不合格的，責令繼續(xù)整改，直至達到要求。六、巡查結果運用（一）與績效考核掛鉤將巡查結果納入衛(wèi)生院工作人員績效考核體系，對在巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對存在問題較多、整改不力的科室和個人進行相應的處罰，如扣發(fā)績效獎金、取消評優(yōu)資格等。（二）作為科室評先評優(yōu)依據(jù)在科室評先評優(yōu)時，將巡查結果作為重要參考指標。巡查結果優(yōu)秀的科室在評選先進科室、優(yōu)質服務科室等榮譽稱號時予以優(yōu)先考慮；巡查結果較差的科室，