PAGE護(hù)理衛(wèi)生信息管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)護(hù)理衛(wèi)生信息管理，規(guī)范護(hù)理工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量和工作效率，保障患者安全，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)所有涉及護(hù)理衛(wèi)生信息管理的部門、科室及人員。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，確保護(hù)理衛(wèi)生信息管理活動合法合規(guī)。2.準(zhǔn)確性原則：保證護(hù)理衛(wèi)生信息的真實、準(zhǔn)確、完整，不得篡改、偽造信息。3.保密性原則：對患者的護(hù)理衛(wèi)生信息予以嚴(yán)格保密，防止信息泄露。4.及時性原則：及時收集、整理、傳遞護(hù)理衛(wèi)生信息，確保信息的時效性。5.安全性原則：采取有效措施保障護(hù)理衛(wèi)生信息系統(tǒng)的安全，防止信息丟失、損壞或被非法獲取。二、護(hù)理衛(wèi)生信息管理職責(zé)分工（一）護(hù)理部1.負(fù)責(zé)制定護(hù)理衛(wèi)生信息管理的相關(guān)制度、規(guī)范和流程，并監(jiān)督執(zhí)行。2.組織護(hù)理人員進(jìn)行信息管理知識和技能培訓(xùn)，提高信息管理水平。3.負(fù)責(zé)護(hù)理衛(wèi)生信息的收集、整理、分析和上報，為護(hù)理決策提供依據(jù)。4.協(xié)調(diào)各科室之間的信息交流與共享，促進(jìn)護(hù)理工作的協(xié)同開展。（二）信息管理部門1.負(fù)責(zé)護(hù)理衛(wèi)生信息系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行。2.提供技術(shù)支持，保障護(hù)理人員能夠熟練使用信息系統(tǒng)進(jìn)行信息錄入、查詢、統(tǒng)計等操作。3.對護(hù)理衛(wèi)生信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進(jìn)行備份和存儲管理，防止數(shù)據(jù)丟失。4.協(xié)助護(hù)理部進(jìn)行信息安全管理，制定安全策略，防范信息安全風(fēng)險。（三）各臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室護(hù)理衛(wèi)生信息的日常收集、記錄和整理，確保信息的準(zhǔn)確、完整。2.按照規(guī)定及時將本科室的護(hù)理信息錄入信息系統(tǒng)，并對錄入信息的準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。3.配合護(hù)理部和信息管理部門做好信息管理工作，積極參與信息交流與共享。4.對本科室護(hù)理衛(wèi)生信息進(jìn)行分析和利用，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量。（四）醫(yī)護(hù)人員1.嚴(yán)格按照護(hù)理衛(wèi)生信息管理制度和流程，認(rèn)真做好信息記錄和報告工作。2.妥善保管患者的護(hù)理衛(wèi)生信息，不得私自泄露或傳播。3.積極參與信息管理培訓(xùn)，提高信息管理意識和技能，正確使用信息系統(tǒng)。三、護(hù)理衛(wèi)生信息收集與記錄（一）收集范圍1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、診斷結(jié)果等。2.護(hù)理評估信息：如生命體征、病情變化、護(hù)理級別、護(hù)理措施等。3.護(hù)理操作記錄：各項護(hù)理操作的時間、內(nèi)容、執(zhí)行者等。4.醫(yī)囑執(zhí)行情況：醫(yī)囑的錄入、審核、執(zhí)行時間及結(jié)果等。5.患者健康教育記錄：教育內(nèi)容、教育時間、教育效果評估等。6.護(hù)理不良事件記錄：事件發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、原因分析及處理結(jié)果等。7.其他與護(hù)理工作相關(guān)的信息。（二）收集方法1.手工記錄：對于無法通過信息系統(tǒng)實時記錄的信息，如護(hù)理操作中的特殊情況等，應(yīng)及時進(jìn)行手工記錄，并確保記錄清晰、準(zhǔn)確。2.信息系統(tǒng)錄入：護(hù)理人員應(yīng)按照信息系統(tǒng)的操作規(guī)范，及時將收集到的護(hù)理衛(wèi)生信息錄入系統(tǒng)，確保信息的及時性和準(zhǔn)確性。3.數(shù)據(jù)接口獲?。和ㄟ^與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)接口，獲取相關(guān)的患者信息，如檢驗檢查結(jié)果等，實現(xiàn)信息的自動整合。（三）記錄要求1.真實可靠：記錄內(nèi)容應(yīng)基于實際護(hù)理工作情況，如實反映患者的病情和護(hù)理過程。2.及時準(zhǔn)確：護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)理操作完成后及時記錄，不得拖延或漏記，記錄數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確無誤。3.規(guī)范完整：按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行記錄，確保記錄的完整性和規(guī)范性。4.簽名確認(rèn)：記錄完成后，記錄者應(yīng)簽名確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。四、護(hù)理衛(wèi)生信息存儲與保管（一）存儲方式1.信息系統(tǒng)存儲：護(hù)理衛(wèi)生信息主要存儲在醫(yī)院的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中，通過服務(wù)器進(jìn)行集中管理。2.備份存儲：定期對護(hù)理衛(wèi)生信息進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)存儲在磁帶、光盤或外部硬盤等存儲介質(zhì)上，并異地存放。（二）存儲期限1.患者護(hù)理記錄等一般信息應(yīng)至少保存[X]年，以備查閱和追溯。2.涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的護(hù)理衛(wèi)生信息，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行長期保存。（三）保管要求1.信息系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置安全訪問權(quán)限，只有經(jīng)過授權(quán)的人員才能訪問護(hù)理衛(wèi)生信息。2.存儲介質(zhì)應(yīng)妥善保管，防止損壞、丟失或被盜。定期對存儲介質(zhì)進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的完整性。3.嚴(yán)格限制非授權(quán)人員進(jìn)入信息存儲區(qū)域，確保信息存儲環(huán)境的安全。五、護(hù)理衛(wèi)生信息使用與共享（一）使用原則1.合法合規(guī)使用：護(hù)理衛(wèi)生信息的使用必須符合法律法規(guī)和本制度的規(guī)定，不得用于非法目的。2.授權(quán)使用：未經(jīng)授權(quán)，任何人不得擅自使用護(hù)理衛(wèi)生信息。使用信息時應(yīng)按照規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行操作。3.目的明確：護(hù)理衛(wèi)生信息的使用應(yīng)具有明確的目的，如護(hù)理質(zhì)量控制、患者治療決策、科研教學(xué)等。（二）內(nèi)部共享1.護(hù)理部與各臨床科室之間應(yīng)建立信息共享機(jī)制，及時共享護(hù)理衛(wèi)生信息，以便于護(hù)理工作的協(xié)調(diào)和開展。2.醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動時，可根據(jù)工作需要在授權(quán)范圍內(nèi)查詢和使用患者的護(hù)理衛(wèi)生信息。3.信息管理部門應(yīng)定期對護(hù)理衛(wèi)生信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，并將分析結(jié)果反饋給護(hù)理部和相關(guān)科室，為護(hù)理決策提供支持。（三）外部共享1.因醫(yī)療合作項目、科研交流等需要，確需向外部機(jī)構(gòu)提供護(hù)理衛(wèi)生信息的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，辦理審批手續(xù)，并簽訂保密協(xié)議。2.向外部機(jī)構(gòu)提供護(hù)理衛(wèi)生信息時，應(yīng)確保信息的合法性、準(zhǔn)確性和保密性，并對提供的信息進(jìn)行嚴(yán)格審核。六、護(hù)理衛(wèi)生信息安全管理（一）安全策略制定1.信息管理部門應(yīng)制定完善的護(hù)理衛(wèi)生信息安全策略，包括網(wǎng)絡(luò)安全策略、數(shù)據(jù)安全策略、用戶認(rèn)證與授權(quán)策略等。2.安全策略應(yīng)定期進(jìn)行評估和更新，以適應(yīng)不斷變化的信息安全環(huán)境。（二）網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)1.建立防火墻、入侵檢測系統(tǒng)等網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)設(shè)施，防止外部非法網(wǎng)絡(luò)入侵。2.對內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行分段管理，嚴(yán)格限制不同區(qū)域之間的網(wǎng)絡(luò)訪問權(quán)限。3.定期對網(wǎng)絡(luò)設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定運行。（三）數(shù)據(jù)安全保護(hù)1.對護(hù)理衛(wèi)生信息進(jìn)行加密存儲，確保數(shù)據(jù)在傳輸和存儲過程中的安全性。2.采用數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)技術(shù)，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，并進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時能夠及時恢復(fù)。3.建立數(shù)據(jù)安全審計機(jī)制，對數(shù)據(jù)的訪問、修改等操作進(jìn)行審計和記錄，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理安全問題。（四）用戶認(rèn)證與授權(quán)1.為護(hù)理人員分配唯一的用戶賬號，并設(shè)置強(qiáng)密碼，定期更換密碼。2.根據(jù)護(hù)理人員的工作職責(zé)和權(quán)限，授予相應(yīng)的信息系統(tǒng)訪問權(quán)限，確保用戶只能訪問其工作所需的信息。3.對用戶的信息系統(tǒng)操作進(jìn)行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常操作及時進(jìn)行處理。（五）信息安全培訓(xùn)與教育1.定期組織護(hù)理人員進(jìn)行信息安全培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的信息安全意識和防范能力。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括網(wǎng)絡(luò)安全知識、數(shù)據(jù)安全保護(hù)、用戶認(rèn)證與授權(quán)等方面的內(nèi)容。3.對新入職的護(hù)理人員進(jìn)行信息安全入職培訓(xùn)，確保其了解并遵守信息安全管理制度。七、護(hù)理衛(wèi)生信息質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.制定護(hù)理衛(wèi)生信息質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，明確信息的準(zhǔn)確性、完整性、及時性等方面的要求。2.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相一致，并結(jié)合本公司/組織的實際情況進(jìn)行制定。（二）質(zhì)量控制措施1.定期對護(hù)理衛(wèi)生信息進(jìn)行抽查和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。2.建立信息質(zhì)量反饋機(jī)制，護(hù)理人員對發(fā)現(xiàn)的信息質(zhì)量問題應(yīng)及時反饋給相關(guān)責(zé)任人，并跟蹤整改情況。3.將護(hù)理衛(wèi)生信息質(zhì)量納入績效考核體系，對信息質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人進(jìn)行表彰和獎勵，對存在問題的進(jìn)行相應(yīng)的處罰。（三）質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.根據(jù)質(zhì)量控制結(jié)果，分析護(hù)理衛(wèi)生信息管理中存在的問題，制定改進(jìn)措施，并持續(xù)跟蹤改進(jìn)效果。2.定期對護(hù)理衛(wèi)生信息質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和評估，不斷完善質(zhì)量控制體系，提高信息管理質(zhì)量。八、護(hù)理衛(wèi)生信息統(tǒng)計與分析（一）統(tǒng)計內(nèi)容1.護(hù)理工作量統(tǒng)計：包括護(hù)理人次、護(hù)理操作項目次數(shù)等。2.護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計：如護(hù)理差錯發(fā)生率、患者滿意度等。3.護(hù)理人力資源統(tǒng)計：如護(hù)理人員數(shù)量、職稱結(jié)構(gòu)、工作負(fù)荷等。4.其他與護(hù)理工作相關(guān)的統(tǒng)計內(nèi)容。（二）分析方法1.運用統(tǒng)計學(xué)方法對護(hù)理衛(wèi)生信息進(jìn)行分析，如描述性統(tǒng)計、相關(guān)性分析、趨勢分析等。2.結(jié)合圖表、報表等形式直觀展示分析結(jié)果，為護(hù)理決策提供可視化支持。（三）結(jié)果應(yīng)用1.將護(hù)理衛(wèi)生信息統(tǒng)計與分析結(jié)果應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理、人力資源調(diào)配、護(hù)理工作改進(jìn)等方面。2.根據(jù)分析結(jié)果制定針對性的護(hù)理工作計劃和措施，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率。九、護(hù)理衛(wèi)生信息管理制度的監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.護(hù)理部負(fù)責(zé)對護(hù)理衛(wèi)生信息管理制度的執(zhí)行情況進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題。2.信息管理部門負(fù)責(zé)對護(hù)理衛(wèi)生信息系統(tǒng)的運行情況和數(shù)據(jù)安全進(jìn)行監(jiān)督，確保系統(tǒng)的正常運行和信息安全。3.定期對各科室的護(hù)理衛(wèi)生信息管理工作進(jìn)行專項檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行通報，并督促整改。（二）考核辦法1.制定護(hù)理衛(wèi)生信息管理考核指標(biāo)體系