PAGE村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂茫鶕?jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本轄區(qū)內(nèi)所有村級衛(wèi)生室及其醫(yī)保結(jié)算相關(guān)工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對待所有參保人員一視同仁，公平結(jié)算醫(yī)保費用，杜絕歧視和不合理差別對待。3.準(zhǔn)確及時原則：準(zhǔn)確記錄和結(jié)算醫(yī)保費用，及時處理醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)，保障參保人員及時享受醫(yī)保待遇。4.便民高效原則：優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，提高服務(wù)效率，方便參保人員就醫(yī)結(jié)算。二、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)（一）衛(wèi)生室職責(zé)1.配備熟悉醫(yī)保政策和結(jié)算流程的專（兼）職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算工作。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范診療服務(wù)行為。3.準(zhǔn)確記錄參保人員就醫(yī)信息，包括就診日期、診斷、治療項目、藥品使用等，確保信息真實、完整、準(zhǔn)確。4.按照規(guī)定及時上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，配合醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)核對和審核工作。5.接受醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時整改。（二）醫(yī)保部門職責(zé)1.制定和完善村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算政策和流程，明確結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和要求。2.負(fù)責(zé)對村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和管理，定期開展檢查和考核。3.及時審核村級衛(wèi)生室上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋并要求整改。4.按照規(guī)定及時撥付醫(yī)保報銷費用，確保衛(wèi)生室正常運轉(zhuǎn)。5.開展醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)，提高村級衛(wèi)生室人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力。三、醫(yī)保結(jié)算流程（一）就診登記參保人員到村級衛(wèi)生室就診時，衛(wèi)生室工作人員應(yīng)認(rèn)真核對其醫(yī)保身份信息，包括醫(yī)?？ā⑸矸葑C等，確保人證相符。同時，在信息系統(tǒng)中準(zhǔn)確登記參保人員基本信息、就診日期、就診科室、診斷等信息。（二）診療服務(wù)1.衛(wèi)生室醫(yī)生應(yīng)根據(jù)參保人員病情，合理診療，嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄規(guī)定選擇藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。不得超目錄范圍用藥、診療和收費，不得分解住院、掛床住院等違規(guī)行為。2.詳細(xì)記錄診療過程和用藥情況，開具的處方、檢查報告等醫(yī)療文書應(yīng)規(guī)范、準(zhǔn)確、清晰，并有醫(yī)生簽名。（三）費用結(jié)算1.診療結(jié)束后，衛(wèi)生室工作人員按照醫(yī)保結(jié)算規(guī)定計算參保人員本次就診的醫(yī)保報銷費用和個人自付費用。2.填寫醫(yī)保結(jié)算清單，清單應(yīng)包括就診信息、診療項目、藥品明細(xì)、費用金額、醫(yī)保報銷金額、個人自付金額等內(nèi)容，并確保清單信息與醫(yī)療文書一致。3.將醫(yī)保結(jié)算清單及相關(guān)醫(yī)療文書整理齊全，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳至醫(yī)保部門。（四）醫(yī)保審核1.醫(yī)保部門收到村級衛(wèi)生室上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)后，按照審核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括就診信息真實性、診療項目合理性、藥品使用合規(guī)性、費用計算準(zhǔn)確性等。2.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保部門通過信息系統(tǒng)反饋給村級衛(wèi)生室，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)提供相關(guān)說明或補(bǔ)充材料進(jìn)行整改。3.村級衛(wèi)生室應(yīng)及時查看醫(yī)保部門反饋信息，對存在的問題進(jìn)行核實和整改，并將整改情況及時反饋給醫(yī)保部門。（五）費用撥付1.經(jīng)醫(yī)保部門審核通過的醫(yī)保結(jié)算費用，醫(yī)保部門按照規(guī)定及時將醫(yī)保報銷費用撥付至村級衛(wèi)生室指定賬戶。2.衛(wèi)生室收到醫(yī)保報銷費用后，應(yīng)及時與參保人員結(jié)算個人自付費用，并做好相關(guān)記錄。四、醫(yī)保費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（一）藥品費用結(jié)算1.按照醫(yī)保藥品目錄規(guī)定的報銷范圍和比例進(jìn)行結(jié)算。屬于醫(yī)保甲類藥品的，按照規(guī)定全額報銷；屬于醫(yī)保乙類藥品的，參保人員先自付一定比例后，再按照規(guī)定報銷。2.藥品費用結(jié)算應(yīng)依據(jù)實際發(fā)生的藥品品種、數(shù)量、價格進(jìn)行計算，不得虛報、多報藥品費用。（二）診療項目費用結(jié)算1.醫(yī)保診療項目分為甲類、乙類和丙類。甲類診療項目全額報銷，乙類診療項目參保人員先自付一定比例后再報銷，丙類診療項目醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。2.診療項目費用結(jié)算應(yīng)按照物價部門核定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計算，不得擅自提高或降低收費標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用結(jié)算1.符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，按照規(guī)定的報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。2.對于超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用，醫(yī)保基金不予支付。五、醫(yī)保結(jié)算信息管理（一）數(shù)據(jù)采集村級衛(wèi)生室應(yīng)準(zhǔn)確采集參保人員就醫(yī)過程中的各類信息，包括基本信息、就診信息、診療信息、費用信息等，并及時錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)。（二）數(shù)據(jù)上傳1.衛(wèi)生室應(yīng)按照醫(yī)保部門規(guī)定的時間和方式，定期將醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。上傳的數(shù)據(jù)應(yīng)確保真實、完整、準(zhǔn)確，不得漏傳、錯傳數(shù)據(jù)。2.在上傳數(shù)據(jù)前，應(yīng)進(jìn)行數(shù)據(jù)核對和校驗，確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。（三）數(shù)據(jù)存儲醫(yī)保部門應(yīng)建立完善的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)存儲系統(tǒng)，對村級衛(wèi)生室上傳的數(shù)據(jù)進(jìn)行安全存儲。存儲的數(shù)據(jù)應(yīng)按照規(guī)定的期限進(jìn)行保存，以便后續(xù)查詢、統(tǒng)計和分析。（四）數(shù)據(jù)查詢與統(tǒng)計1.村級衛(wèi)生室有權(quán)查詢本衛(wèi)生室的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，以便核對賬目和了解醫(yī)保報銷情況。2.醫(yī)保部門應(yīng)定期對村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，掌握醫(yī)保費用支出情況、診療服務(wù)情況等，為醫(yī)保政策調(diào)整和管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保部門定期對村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、結(jié)算流程合規(guī)性、數(shù)據(jù)質(zhì)量、費用結(jié)算準(zhǔn)確性等。2.監(jiān)督檢查可采取現(xiàn)場檢查、非現(xiàn)場檢查等方式進(jìn)行?，F(xiàn)場檢查時，檢查人員應(yīng)出示有效證件，查閱相關(guān)資料，詢問有關(guān)人員，核實情況。（二）違規(guī)處理1.對于發(fā)現(xiàn)的村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為，醫(yī)保部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。違規(guī)行為包括但不限于虛報費用、分解住院、掛床住院、超目錄范圍診療用藥、上傳虛假數(shù)據(jù)等。2.處理方式包括責(zé)令整改、追回違規(guī)報銷費用、暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)、取消醫(yī)保定點資格等，并視情節(jié)輕重依法依規(guī)追究相關(guān)人員責(zé)任。（三）考核評價1.醫(yī)保部門建立村級衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作考核評價機(jī)制，定期對衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行考核評價?？己嗽u價指標(biāo)包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況（如目錄使用率、報銷合規(guī)率等）、結(jié)算數(shù)據(jù)質(zhì)量（如數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率、上傳及時率等）、服務(wù)滿意度等。2.根據(jù)考核評價結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的村級衛(wèi)生室給予表彰和獎勵，對存在問題較多的衛(wèi)生室進(jìn)行重點督促整改，并與醫(yī)保費用撥付、定點資格等掛鉤。七、醫(yī)保結(jié)算培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.醫(yī)保部門定期組織村級衛(wèi)生室人員參加醫(yī)保結(jié)算政策和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保目錄、結(jié)算流程、信息系統(tǒng)操作等。2.通過集中培訓(xùn)、線上培訓(xùn)、實地指導(dǎo)等多種方式，提高衛(wèi)生室人員的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，確保其準(zhǔn)確掌握醫(yī)保結(jié)算要求和操作規(guī)范。（二）宣傳1.醫(yī)保部門和村級衛(wèi)生室應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，通過多種渠道向參保人員宣傳醫(yī)保結(jié)算政策、流程和