PAGE村衛(wèi)生醫(yī)療文書書寫制度一、總則1.目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)療文書書寫管理，提高醫(yī)療文書質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的各種醫(yī)療文書的書寫、審核、保管等工作。3.基本原則醫(yī)療文書書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則。如實(shí)反映患者病情、醫(yī)療過程和醫(yī)療結(jié)果，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。二、醫(yī)療文書種類及書寫要求（一）門診病歷1.書寫內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚育、民族、住址、就診日期等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、處理意見等。2.書寫要求門診病歷應(yīng)在患者就診時(shí)及時(shí)完成，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。主訴應(yīng)簡明扼要地概括患者就診的主要原因和主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史要詳細(xì)描述患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括癥狀特點(diǎn)、病情變化、診療經(jīng)過等。體格檢查應(yīng)全面、準(zhǔn)確、規(guī)范，記錄陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查應(yīng)記錄檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果及檢查日期。初步診斷應(yīng)明確、規(guī)范，盡量避免使用“待查”等字樣。處理意見應(yīng)包括治療措施、用藥情況、飲食建議、休息要求、復(fù)診時(shí)間等。（二）住院病歷1.書寫內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。2.書寫要求入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，包括病情變化、診療經(jīng)過、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、疑難病例討論記錄、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等。首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等應(yīng)在實(shí)施手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（特殊治療）前，由患者本人或其法定代理人簽字確認(rèn)。病危（重）通知書應(yīng)在患者病情危重時(shí)及時(shí)下達(dá)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，告知患者家屬病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，并由患者家屬簽字確認(rèn)。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確、清晰，不得涂改。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷中，并注明檢查日期、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果等。體溫單應(yīng)記錄患者每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等情況，繪制規(guī)范，字跡清晰。（三）處方1.書寫內(nèi)容包括前記、正文、后記。前記包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)、科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等。正文分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記包括醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。2.書寫要求處方書寫應(yīng)規(guī)范、清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句?；颊吣挲g應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時(shí)要注明體重。西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)療文書審核與修改1.審核制度建立醫(yī)療文書審核制度，由衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療文書進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括文書的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。經(jīng)治醫(yī)師完成醫(yī)療文書書寫后，應(yīng)及時(shí)提交審核。審核人員應(yīng)認(rèn)真審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師，并提出修改意見。2.修改要求醫(yī)療文書如需修改，應(yīng)當(dāng)在原記錄處進(jìn)行修改，并注明修改日期，修改人簽名。修改應(yīng)保持原記錄清晰可辨。嚴(yán)禁采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、醫(yī)療文書保管1.保管責(zé)任醫(yī)療文書由衛(wèi)生室指定專人負(fù)責(zé)保管，確保醫(yī)療文書的安全、完整。2.保管期限門診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保管。門診病歷至少保存15年；住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。處方保存期限為：普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。3.保管方式醫(yī)療文書應(yīng)分類存放，整齊有序，便于查閱。可采用紙質(zhì)檔案和電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保管。電子檔案應(yīng)定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。五、醫(yī)療文書查閱與復(fù)印1.查閱制度衛(wèi)生室工作人員因工作需要查閱醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人同意，并在指定地點(diǎn)查閱。查閱時(shí)不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀醫(yī)療文書。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故等需要查閱醫(yī)療文書的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定辦理手續(xù)。2.復(fù)印制度患者及其家屬有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等客觀資料?；颊呒捌浼覍僖髲?fù)印或者復(fù)制醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)向衛(wèi)生室提出申請(qǐng)，經(jīng)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，由指定人員負(fù)責(zé)復(fù)印或復(fù)制，并在復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)療文書上加蓋衛(wèi)生室證明印記。六、醫(yī)療文書質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲1.考核制度建立醫(yī)療文書質(zhì)量考核制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫質(zhì)量進(jìn)行考核。考核內(nèi)容包括文書的書寫規(guī)范、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性等。2.獎(jiǎng)懲措施對(duì)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，