PAGE村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌管理制度一、總則（一）目的為加強村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌管理，規(guī)范門診醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療保障水平，保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，結合本村實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌工作的組織實施、醫(yī)療服務提供、費用結算與管理等相關活動。（三）基本原則1.保障基本：以保障參合農(nóng)民的基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療服務。2.嚴格管理：嚴格執(zhí)行國家醫(yī)療保障政策和相關法律法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強費用控制和監(jiān)管。3.便民利民：優(yōu)化服務流程，方便參合農(nóng)民就醫(yī)，提高服務質(zhì)量和效率。4.公開透明：門診統(tǒng)籌工作的政策、流程、費用結算等信息應公開透明，接受社會監(jiān)督。二、組織管理（一）管理機構成立村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌管理領導小組，由村黨支部書記擔任組長，村委會主任擔任副組長，成員包括村衛(wèi)生室負責人、村民代表等。領導小組負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌工作，制定工作計劃和政策措施，監(jiān)督檢查工作落實情況。（二）職責分工1.村衛(wèi)生室負責為參合農(nóng)民提供門診醫(yī)療服務，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和收費標準。做好門診病歷書寫、醫(yī)療費用登記等工作，及時準確上傳醫(yī)療服務信息。協(xié)助做好門診統(tǒng)籌費用的結算和報銷工作。2.管理領導小組組織開展本村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌政策宣傳和培訓工作，提高參合農(nóng)民知曉率。定期對村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌工作進行檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。協(xié)調(diào)解決門診統(tǒng)籌工作中出現(xiàn)的矛盾和問題，維護參合農(nóng)民和村衛(wèi)生室的合法權益。三、服務內(nèi)容（一）診療范圍村衛(wèi)生室提供的門診醫(yī)療服務應符合國家基本藥物目錄和診療規(guī)范，主要包括常見病、多發(fā)病的診斷與治療，以及一般的預防保健服務。（二）藥品配備村衛(wèi)生室應按照國家基本藥物制度要求，配備使用基本藥物，確保藥品質(zhì)量安全。不得使用目錄外藥品，確因病情需要使用目錄外藥品的，應告知患者并經(jīng)患者簽字同意。（三）醫(yī)療服務規(guī)范1.村衛(wèi)生室醫(yī)務人員應嚴格遵守職業(yè)道德，熱情服務，認真負責地為參合農(nóng)民提供醫(yī)療服務。2.嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。3.做好醫(yī)療記錄，包括門診病歷、處方、收費票據(jù)等，做到書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、字跡清晰。四、費用結算與管理（一）結算方式門診統(tǒng)籌費用實行即時結報制度，參合農(nóng)民在村衛(wèi)生室就診時，只需支付個人應負擔的費用，其余費用由村衛(wèi)生室先行墊付，定期與醫(yī)保部門結算。（二）報銷比例與限額根據(jù)上級醫(yī)保政策規(guī)定，確定本村門診統(tǒng)籌的報銷比例和年度報銷限額。報銷比例應合理設定，確保參合農(nóng)民能夠享受到相應的醫(yī)療保障待遇。年度報銷限額應根據(jù)實際情況進行調(diào)整，以保障基金的合理使用。（三）費用審核與控制1.醫(yī)保部門定期對村衛(wèi)生室上報的門診統(tǒng)籌費用進行審核，審核內(nèi)容包括診療項目、藥品使用、收費標準等是否符合規(guī)定。2.村衛(wèi)生室應加強內(nèi)部管理，嚴格控制不合理費用支出。建立費用監(jiān)控機制，對門診費用進行實時監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況及時分析原因并采取措施加以糾正。3.對于違反醫(yī)保政策規(guī)定的費用，醫(yī)保部門不予報銷，并視情節(jié)輕重給予相應處罰。五、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設建立村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)村衛(wèi)生室與醫(yī)保部門之間的信息實時傳輸和共享。信息系統(tǒng)應具備醫(yī)療服務登記、費用結算、統(tǒng)計分析等功能，確保信息的準確、及時和安全。（二）信息采集與上報村衛(wèi)生室應按照規(guī)定及時準確采集參合農(nóng)民的門診醫(yī)療服務信息，包括就診日期、患者姓名、性別、年齡、身份證號碼、診療項目、藥品名稱、收費金額等，并通過信息管理系統(tǒng)上報醫(yī)保部門。（三）信息安全與保密加強信息系統(tǒng)的安全管理，采取必要的安全防護措施，防止信息泄露和丟失。嚴格遵守信息保密制度，保護參合農(nóng)民的個人隱私和醫(yī)療信息安全。六、監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督村衛(wèi)生室應建立健全內(nèi)部監(jiān)督機制，定期對門診統(tǒng)籌工作進行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，提高其對醫(yī)保政策的認識和執(zhí)行能力。（二）外部監(jiān)督醫(yī)保部門定期對村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌工作進行檢查和評估，檢查內(nèi)容包括政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質(zhì)量、費用結算等方面。同時，接受社會監(jiān)督，設立舉報電話和信箱，及時處理群眾舉報和投訴。（三）違規(guī)處理對于違反本制度規(guī)定的村衛(wèi)生室和相關人員，醫(yī)保部門將視情節(jié)輕重給予警告、暫停結算、取消定點資格等處罰，并追回違規(guī)報銷的費用。情節(jié)嚴重的，依法追究相關責任。七、培訓與宣傳（一）培訓定期組織村衛(wèi)生室醫(yī)務人員參加門診統(tǒng)籌政策和業(yè)務培訓，提高其業(yè)務水平和服務能力。培訓內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、診療規(guī)范、信息系統(tǒng)操作等方面，確保醫(yī)務人員能夠熟練掌握并正確執(zhí)行相關規(guī)定。（二）宣傳通過多種形式廣泛宣傳村衛(wèi)生門診統(tǒng)籌政策，提高參合農(nóng)民的知曉率和參與度。宣傳內(nèi)容包括政策內(nèi)容、報銷流程、就醫(yī)指南等，使參合農(nóng)民了解