PAGE醫(yī)院手衛(wèi)生培訓(xùn)制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本醫(yī)院手衛(wèi)生培訓(xùn)制度。通過系統(tǒng)、全面的手衛(wèi)生培訓(xùn)，使醫(yī)院全體工作人員掌握正確的手衛(wèi)生知識和技能，養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、行政管理人員、后勤保障人員等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313）3.《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367）4.其他相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)二、培訓(xùn)組織與管理（一）培訓(xùn)管理部門醫(yī)院感染管理科負責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全院手衛(wèi)生培訓(xùn)工作，制定培訓(xùn)計劃、組織培訓(xùn)師資隊伍建設(shè)、監(jiān)督培訓(xùn)實施情況、評估培訓(xùn)效果等。（二）培訓(xùn)師資隊伍1.醫(yī)院感染管理科指定專人擔(dān)任手衛(wèi)生培訓(xùn)講師，負責(zé)對全院工作人員進行手衛(wèi)生知識和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)講師應(yīng)具備扎實的醫(yī)院感染防控知識、豐富的臨床經(jīng)驗和良好的溝通能力。2.邀請醫(yī)院感染防控領(lǐng)域的專家、學(xué)者擔(dān)任兼職培訓(xùn)講師，定期為全院工作人員進行手衛(wèi)生相關(guān)知識的講座和培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)計劃制定1.醫(yī)院感染管理科根據(jù)醫(yī)院實際情況和工作人員手衛(wèi)生知識與技能水平，每年制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間安排等。2.培訓(xùn)計劃應(yīng)涵蓋手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、手衛(wèi)生知識、手衛(wèi)生技能、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與改進等方面的內(nèi)容，確保培訓(xùn)內(nèi)容全面、系統(tǒng)、實用。（四）培訓(xùn)檔案管理1.醫(yī)院感染管理科負責(zé)建立手衛(wèi)生培訓(xùn)檔案，記錄培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)課件、培訓(xùn)師資信息、培訓(xùn)人員簽到表、培訓(xùn)考核成績等相關(guān)資料。2.培訓(xùn)檔案應(yīng)妥善保存，以備查閱和評估培訓(xùn)效果。培訓(xùn)檔案保存期限應(yīng)符合相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院檔案管理規(guī)定。三、培訓(xùn)內(nèi)容（一）手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范1.組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，使工作人員了解手衛(wèi)生在醫(yī)院感染防控中的重要性，明確手衛(wèi)生的法律責(zé)任和義務(wù)。2.解讀相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的具體條款，強調(diào)手衛(wèi)生的操作要求和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保工作人員掌握正確的手衛(wèi)生方法和流程。（二）手衛(wèi)生知識1.手衛(wèi)生的定義和概念，包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的區(qū)別。2.手在醫(yī)院感染傳播中的作用，介紹常見的醫(yī)院感染病原體及其傳播途徑，使工作人員認識到手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的關(guān)鍵措施。3.影響手衛(wèi)生依從性的因素，如工作繁忙、缺乏手衛(wèi)生設(shè)施、對手衛(wèi)生重要性認識不足等，分析原因并提出改進措施。（三）手衛(wèi)生技能1.洗手方法七步洗手法的具體步驟：掌心相對，手指并攏相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行。正確的洗手時間：不少于15秒，確保雙手各個部位都能得到充分清潔。洗手的時機：接觸患者前、進行無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、處理污染物品后等。2.衛(wèi)生手消毒方法速干手消毒劑的使用方法：取適量速干手消毒劑于掌心，按照七步洗手法的步驟進行揉搓，使消毒劑覆蓋雙手各個部位，直至雙手干燥。衛(wèi)生手消毒的時機：在下列情況下，應(yīng)進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。3.外科手消毒方法外科手消毒的準(zhǔn)備工作：修剪指甲，去除甲下污垢，洗手前摘除手部飾物并清潔雙手。外科手消毒的步驟：按照七步洗手法徹底清洗雙手、前臂和上臂下1/3，然后使用外科手消毒劑進行消毒，消毒過程中要注意保持雙手的高度，避免污染。外科手消毒的注意事項：外科手消毒應(yīng)在手術(shù)前進行，消毒后的雙手應(yīng)保持拱手姿勢，避免接觸未經(jīng)消毒的物品。（四）手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與改進1.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測方法直接觀察法：由經(jīng)過培訓(xùn)的觀察員在臨床科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點部門，觀察工作人員在不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并記錄觀察結(jié)果。間接監(jiān)測法：通過調(diào)查工作人員對手衛(wèi)生知識和技能的掌握情況、手衛(wèi)生設(shè)施的使用情況等，間接評估手衛(wèi)生依從性。2.手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)收集與分析定期收集手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)，包括觀察日期、觀察對象、操作環(huán)節(jié)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況等信息。對手衛(wèi)生依從性數(shù)據(jù)進行分析，計算不同科室、不同崗位、不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生依從率，找出手衛(wèi)生依從性較低的環(huán)節(jié)和原因。3.手衛(wèi)生改進措施根據(jù)手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與分析結(jié)果，制定針對性的改進措施。例如，加強手衛(wèi)生培訓(xùn)，提高工作人員對手衛(wèi)生重要性的認識；優(yōu)化手衛(wèi)生設(shè)施配置，確保手衛(wèi)生設(shè)施的正常使用；建立手衛(wèi)生監(jiān)督考核機制，對不遵守手衛(wèi)生規(guī)定的行為進行及時糾正和處罰等。定期對手衛(wèi)生改進措施的實施效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整改進措施，持續(xù)提高手衛(wèi)生依從性。四、培訓(xùn)方式（一）集中培訓(xùn)1.醫(yī)院感染管理科定期組織全院工作人員進行手衛(wèi)生集中培訓(xùn)，培訓(xùn)時間根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容和工作人員實際情況安排，一般每次培訓(xùn)時間為12小時。2.集中培訓(xùn)采用講座、演示、視頻播放等多種形式相結(jié)合，使工作人員全面、系統(tǒng)地掌握手衛(wèi)生知識和技能。培訓(xùn)過程中設(shè)置互動環(huán)節(jié)，鼓勵工作人員提問和交流，及時解答工作人員的疑惑。（二）科室培訓(xùn)（二級培訓(xùn)）1.各臨床科室、醫(yī)技科室、行政科室等根據(jù)醫(yī)院感染管理科制定的培訓(xùn)計劃，結(jié)合本科室實際情況，組織開展手衛(wèi)生科室培訓(xùn)?？剖遗嘤?xùn)由科室負責(zé)人或指定專人負責(zé)，培訓(xùn)內(nèi)容包括手衛(wèi)生知識、技能和本科室手衛(wèi)生工作要求等。2.科室培訓(xùn)可采用小組討論、案例分析、現(xiàn)場演示等形式，增強培訓(xùn)的針對性和實用性?？剖遗嘤?xùn)后，應(yīng)將培訓(xùn)情況記錄在科室培訓(xùn)檔案中，并及時向醫(yī)院感染管理科反饋培訓(xùn)效果和存在的問題。（三）在線培訓(xùn)1.利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺或在線學(xué)習(xí)系統(tǒng)，開發(fā)手衛(wèi)生培訓(xùn)課程，供工作人員自主學(xué)習(xí)。在線培訓(xùn)課程內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、知識講解、技能演示、考核測試等模塊，方便工作人員隨時隨地進行學(xué)習(xí)。2.定期發(fā)布手衛(wèi)生相關(guān)的知識問答、案例分析、最新研究進展等內(nèi)容，引導(dǎo)工作人員關(guān)注手衛(wèi)生問題，提高手衛(wèi)生意識。同時，設(shè)置在線學(xué)習(xí)交流論壇，鼓勵工作人員之間分享學(xué)習(xí)心得和工作經(jīng)驗。（四）現(xiàn)場指導(dǎo)1.醫(yī)院感染管理科和護理部等相關(guān)部門定期深入臨床科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點部門，對手衛(wèi)生執(zhí)行情況進行現(xiàn)場指導(dǎo)?，F(xiàn)場指導(dǎo)人員應(yīng)具備豐富的手衛(wèi)生知識和實踐經(jīng)驗，能夠及時發(fā)現(xiàn)和糾正工作人員在洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等操作過程中存在的問題。2.現(xiàn)場指導(dǎo)過程中，指導(dǎo)人員應(yīng)與工作人員進行面對面交流，講解正確的手衛(wèi)生方法和注意事項，并針對工作人員提出的問題進行詳細解答。同時，鼓勵工作人員之間相互監(jiān)督，形成良好的手衛(wèi)生氛圍。五、培訓(xùn)考核（一）考核方式1.理論考核：采用閉卷考試的方式，考核工作人員對手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、知識等內(nèi)容的掌握程度。理論考核題型包括選擇題、填空題、簡答題、案例分析題等。2.技能考核：通過現(xiàn)場操作演示的方式，考核工作人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒等技能的掌握情況。技能考核由經(jīng)過培訓(xùn)的考核人員按照統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)進行評分。（二）考核時間1.新入職工作人員在試用期結(jié)束前進行手衛(wèi)生培訓(xùn)考核，確保其在正式上崗前掌握必要的手衛(wèi)生知識和技能。2.每年定期對全院工作人員進行手衛(wèi)生培訓(xùn)考核，了解工作人員手衛(wèi)生知識和技能的更新情況，及時發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，為改進培訓(xùn)工作提供依據(jù)。（三）考核標(biāo)準(zhǔn)1.理論考核成績滿分為100分，60分為合格。考核成績應(yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中。2.技能考核按照操作步驟、操作時間、操作質(zhì)量等方面進行評分，滿分為100分，60分為合格。技能考核不合格的工作人員應(yīng)進行補考或重新培訓(xùn)，直至考核合格。（四）考核結(jié)果應(yīng)用1.將手衛(wèi)生培訓(xùn)考核結(jié)果與工作人員的績效掛鉤，對考核成績優(yōu)秀的工作人員給予適當(dāng)?shù)莫剟?，如表彰、績效加分等?.對考核不合格的工作人員進行補考或重新培訓(xùn)，補考或重新培訓(xùn)仍不合格的，應(yīng)暫停其從事與手衛(wèi)生密切相關(guān)的工作，直至考核合格后方可恢復(fù)。同時，對考核不合格的原因進行分析，針對性地加強培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高其手衛(wèi)生知識和技能水平。六、監(jiān)督與檢查（一）監(jiān)督檢查部門醫(yī)院感染管理科負責(zé)定期對手衛(wèi)生培訓(xùn)制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，各臨床科室、醫(yī)技科室、行政科室等應(yīng)積極配合醫(yī)院感染管理科的監(jiān)督檢查工作。（二）監(jiān)督檢查內(nèi)容1.培訓(xùn)計劃的執(zhí)行情況，包括培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)方式等是否按照計劃實施。2.培訓(xùn)師資隊伍的建設(shè)情況，培訓(xùn)講師是否具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力，培訓(xùn)效果是否達到預(yù)期目標(biāo)。3.手衛(wèi)生設(shè)施的配備和使用情況，如洗手池、水龍頭、速干手消毒劑、干手用品等是否齊全、完好，是否能夠滿足工作人員的手衛(wèi)生需求。4.工作人員的手衛(wèi)生依從性情況，通過直接觀察法或間接監(jiān)測法評估工作人員在不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。5.手衛(wèi)生培訓(xùn)檔案的管理情況，培訓(xùn)檔案是否完整、規(guī)范，是否能夠真實反映培訓(xùn)工作的開展情況。（三）監(jiān)督檢查方法1.定期檢查：醫(yī)院感染管理科每月組織一次手衛(wèi)生培訓(xùn)制度執(zhí)行情況的定期檢查，對各科室的培訓(xùn)計劃執(zhí)行情況、手衛(wèi)生設(shè)施配備和使用情況、工作人員手衛(wèi)生依從性等進行全面檢查。2.不定期抽查：醫(yī)院感染管理科不定期對手衛(wèi)生培訓(xùn)制度執(zhí)行情況進行抽查，重點檢查手衛(wèi)生培訓(xùn)的實際效果、工作人員的手衛(wèi)生操作規(guī)范等情況。3.現(xiàn)場觀察：監(jiān)督檢查人員深入臨床科室、手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房等重點部門，現(xiàn)場觀察工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行糾正。4.資料查閱：查閱各科室的手衛(wèi)生培訓(xùn)檔案、培訓(xùn)記錄、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測數(shù)據(jù)等資料，了解培訓(xùn)工作的開展情況和手衛(wèi)生執(zhí)行情況。（四）問題反饋與整改1.監(jiān)督檢查結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時將檢查結(jié)果反饋給被檢查科室