PAGE針灸科手衛(wèi)生管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)針灸科醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，特制定本手衛(wèi)生管理制度。2.適用范圍本制度適用于針灸科全體醫(yī)務(wù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、實(shí)習(xí)生等。3.定義（1）手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（3）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。（4）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理職責(zé)1.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)（1）全面負(fù)責(zé)本科室手衛(wèi)生管理工作，制定并組織實(shí)施手衛(wèi)生管理制度和工作計(jì)劃。（2）定期組織科室人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。（3）監(jiān)督檢查科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)違反手衛(wèi)生規(guī)定的行為及時(shí)進(jìn)行糾正和處理。（4）協(xié)調(diào)解決手衛(wèi)生管理工作中存在的問題，確保手衛(wèi)生管理工作有效開展。2.醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（1）嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生管理制度，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)程，確保手衛(wèi)生質(zhì)量。（2）積極參加手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和考核，掌握手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能。（3）在診療護(hù)理過程中，發(fā)現(xiàn)手被污染或可能被污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒。（4）主動(dòng)向患者及家屬宣傳手衛(wèi)生知識(shí)，指導(dǎo)患者及家屬正確洗手，提高患者及家屬手衛(wèi)生意識(shí)。三、手衛(wèi)生設(shè)施與用品1.洗手設(shè)施（1）科室應(yīng)配備足夠數(shù)量的流動(dòng)水洗手設(shè)施，包括非手觸式水龍頭、清潔劑、干手用品（如干手紙巾、干手器等）。（2）流動(dòng)水洗手設(shè)施應(yīng)安裝在方便醫(yī)務(wù)人員使用的位置，定期檢查維護(hù)，確保正常使用。2.手消毒劑（1）科室應(yīng)配備符合國家標(biāo)準(zhǔn)的速干手消毒劑，其作用時(shí)間應(yīng)符合產(chǎn)品說明書要求。（2）速干手消毒劑應(yīng)放置在治療車、治療臺(tái)、病房等易于取用的位置，方便醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中及時(shí)使用。（3）定期檢查手消毒劑的有效期和質(zhì)量，及時(shí)更換過期或變質(zhì)的手消毒劑。3.外科手消毒設(shè)施（1）外科洗手池應(yīng)獨(dú)立設(shè)置，位置合理，方便醫(yī)務(wù)人員使用。（2）外科洗手池應(yīng)配備非手觸式水龍頭、清潔劑、干手用品（如無菌巾等），并保持清潔、干燥。（3）外科手消毒應(yīng)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的外科手消毒劑，按照正確的方法進(jìn)行操作。四、手衛(wèi)生規(guī)范與流程1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2.洗手方法（1）在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。（2）取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓；手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，用干手紙巾或干手器擦干雙手。3.衛(wèi)生手消毒方法（見《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）4.外科手消毒方法（見《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》）五、手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃（1）科室應(yīng)制定年度手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)對(duì)象等。（2）培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況進(jìn)行制定，確保培訓(xùn)效果。2.培訓(xùn)內(nèi)容（1）手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（2）手衛(wèi)生的重要性和意義。（3）手衛(wèi)生規(guī)范與流程。（4）手衛(wèi)生效果監(jiān)測方法。（5）手衛(wèi)生依從性的提高方法。3.培訓(xùn)方式（1）定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行授課。（2）開展專題講座，針對(duì)手衛(wèi)生管理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行講解。（3）利用科室內(nèi)部會(huì)議、病例討論等形式，進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)的交流和分享。（4）通過觀看視頻、發(fā)放宣傳資料等方式，加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育。4.培訓(xùn)考核（1）對(duì)參加手衛(wèi)生培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核，考核方式包括理論考試、實(shí)際操作考核等。（2）考核成績應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。（3）對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格。六、手衛(wèi)生監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查制度（1）科室應(yīng)建立手衛(wèi)生監(jiān)督檢查制度，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。（2）監(jiān)督檢查應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行。2.檢查內(nèi)容（1）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范與流程的執(zhí)行情況。（2）手衛(wèi)生設(shè)施與用品的配備和使用情況。（3）手衛(wèi)生培訓(xùn)與教育情況。（4）手衛(wèi)生效果監(jiān)測情況。3.檢查方法（1）現(xiàn)場觀察醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中的手衛(wèi)生操作情況。（2）查看手衛(wèi)生設(shè)施與用品的配備和使用記錄。（3）查閱醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)檔案和考核記錄。（4）檢查手衛(wèi)生效果監(jiān)測報(bào)告。4.結(jié)果反饋與整改（1）對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)向相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反饋，并提出整改意見。（2）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改，整改情況應(yīng)記錄在案。（3）對(duì)整改不力的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并納入績效考核。七、手衛(wèi)生效果監(jiān)測1.監(jiān)測計(jì)劃（1）科室應(yīng)制定手衛(wèi)生效果監(jiān)測計(jì)劃，明確監(jiān)測對(duì)象、監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率等。（2）監(jiān)測計(jì)劃應(yīng)根據(jù)科室實(shí)際情況和醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行制定，確保監(jiān)測結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。2.監(jiān)測對(duì)象（1）重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員，如針灸治療室、病房等。（2）新入職、轉(zhuǎn)崗、進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員。（3）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測。3.監(jiān)測方法（1）采用衛(wèi)生學(xué)采樣方法，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行采樣。（2）采樣后，將樣本及時(shí)送檢，檢測細(xì)菌菌落總數(shù)。4.監(jiān)測頻率（1）重點(diǎn)部門的醫(yī)務(wù)人員每月進(jìn)行一次手衛(wèi)生效果監(jiān)測。（2）新入職、轉(zhuǎn)崗、進(jìn)修的醫(yī)務(wù)人員在入職、轉(zhuǎn)崗、進(jìn)修后一周內(nèi)進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測。（3）發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生效果監(jiān)測。5.結(jié)果分析與反饋（1）對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行分析，評(píng)估手衛(wèi)生質(zhì)量。（2）將監(jiān)測結(jié)果及時(shí)反饋給科室負(fù)責(zé)人和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，針對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。（3）定期對(duì)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，為手衛(wèi)生管理工作提供科學(xué)依據(jù)。八、手衛(wèi)生記錄與檔案管理1.記錄要求（1）科室應(yīng)建立手衛(wèi)生記錄制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生培訓(xùn)、考核、監(jiān)督檢查、效果監(jiān)測等情況進(jìn)行記錄。（2）記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡清晰，不得隨意涂改。（3）記錄內(nèi)容應(yīng)包括日期、時(shí)間、地點(diǎn)、人員、事件等。2.記錄保存期限手衛(wèi)生記錄應(yīng)至少保存三年。3.檔案管理（1）科室應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生檔案，將手衛(wèi)生培訓(xùn)、考核、監(jiān)督檢查、效果監(jiān)測等記錄資料整理歸檔。（2）手衛(wèi)生檔案應(yīng)分類存放，便于查閱和管理。（3）定期對(duì)手衛(wèi)生檔案進(jìn)行整理和更新，確保檔案資料的完整性和準(zhǔn)確性。九、獎(jiǎng)懲措施1.獎(jiǎng)勵(lì)措施（1）對(duì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的醫(yī)務(wù)人員，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。（2）在醫(yī)院感染管理工作中，因手衛(wèi)生措施落實(shí)