PAGE衛(wèi)生院慢病簽約服務(wù)制度一、總則（一）目的為進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院慢病管理工作，提高慢病患者的健康管理水平，規(guī)范慢病簽約服務(wù)行為，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員以及參與慢病簽約服務(wù)的相關(guān)工作人員，適用于在本轄區(qū)內(nèi)接受慢病簽約服務(wù)的患者。（三）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，充分尊重患者的意愿和選擇，提供個(gè)性化、全方位的慢病管理服務(wù)。2.規(guī)范服務(wù)原則：嚴(yán)格按照國(guó)家和行業(yè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范慢病簽約服務(wù)流程、內(nèi)容和質(zhì)量，確保服務(wù)的科學(xué)性、規(guī)范性和有效性。3.團(tuán)隊(duì)協(xié)作原則：整合衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員、公共衛(wèi)生人員等資源，形成團(tuán)隊(duì)協(xié)作機(jī)制，共同為慢病患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。4.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化慢病簽約服務(wù)模式和內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量和效果。二、服務(wù)對(duì)象本衛(wèi)生院慢病簽約服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、病情穩(wěn)定的高血壓、糖尿病等慢性疾病患者。三、服務(wù)內(nèi)容（一）健康管理1.為簽約患者建立個(gè)人健康檔案，詳細(xì)記錄患者基本信息、慢病病史、治療情況等。2.定期對(duì)簽約患者進(jìn)行隨訪，了解患者病情變化、治療依從性等情況，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)和建議。3.根據(jù)患者病情，為患者制定個(gè)性化的健康管理計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面的指導(dǎo)。（二）醫(yī)療服務(wù)1.為簽約患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。院。2.對(duì)病情復(fù)雜或需要轉(zhuǎn)診的患者，協(xié)助其聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和跟蹤服務(wù)。3.定期為簽約患者開(kāi)展健康講座和咨詢活動(dòng)，普及慢病防治知識(shí)。（三）用藥指導(dǎo)1.為簽約患者提供用藥咨詢服務(wù)，解答患者關(guān)于藥物治療的疑問(wèn)。2.協(xié)助患者合理用藥，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整用藥方案。（四）康復(fù)指導(dǎo)1.為有康復(fù)需求簽約患者提供康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，幫助患者提高生活自理能力。2.指導(dǎo)患者進(jìn)行心理調(diào)適，提高患者對(duì)慢病的應(yīng)對(duì)能力。四、簽約流程（一）宣傳動(dòng)員1.通過(guò)多種渠道，如社區(qū)宣傳、健康講座、微信公眾號(hào)等，向轄區(qū)居民宣傳慢病簽約服務(wù)的內(nèi)容、好處和流程。2.組織醫(yī)護(hù)人員深入社區(qū)、村莊，對(duì)慢病患者進(jìn)行面對(duì)面宣傳，提高患者知曉率和參與度。（二）患者申請(qǐng)1.有意愿接受慢病簽約服務(wù)的患者，可向本衛(wèi)生院提出申請(qǐng)。2.患者需填寫《慢病簽約服務(wù)申請(qǐng)表》，提供個(gè)人基本信息、慢病診斷證明等相關(guān)資料。（三）審核評(píng)估1.衛(wèi)生院對(duì)患者提交的申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，核實(shí)患者身份和慢病診斷情況。2.組織醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估，了解患者病情、健康狀況和服務(wù)需求。（四）簽約服務(wù)1.根據(jù)審核評(píng)估結(jié)果，與符合條件的患者簽訂《慢病簽約服務(wù)協(xié)議》，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。2.為簽約患者發(fā)放慢病簽約服務(wù)手冊(cè)，告知患者服務(wù)內(nèi)容、流程和聯(lián)系方式。五、服務(wù)團(tuán)隊(duì)（一）團(tuán)隊(duì)組成慢病簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成，根據(jù)工作需要可邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家參與。（二）團(tuán)隊(duì)職責(zé)1.全科醫(yī)生：負(fù)責(zé)為簽約患者提供診療服務(wù)、健康管理計(jì)劃制定、用藥指導(dǎo)等。2.護(hù)士：協(xié)助醫(yī)生開(kāi)展隨訪工作，為患者提供護(hù)理服務(wù)、康復(fù)指導(dǎo)等。3.公共衛(wèi)生人員：負(fù)責(zé)患者健康檔案管理、健康教育宣傳、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。4.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家：為疑難重癥患者提供會(huì)診、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)等服務(wù)。六、服務(wù)要求（一）服務(wù)頻次1.對(duì)高血壓患者，每年至少提供4次面對(duì)面隨訪服務(wù)。2.對(duì)糖尿病患者，每年至少提供4次面對(duì)面隨訪服務(wù)，每季度至少進(jìn)行1次血糖檢測(cè)。（二）服務(wù)質(zhì)量1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照服務(wù)規(guī)范和流程為患者提供服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。2.服務(wù)過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真記錄患者信息和服務(wù)內(nèi)容，做到真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.定期對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（三）溝通交流1.醫(yī)護(hù)人員與患者溝通時(shí)應(yīng)態(tài)度和藹、語(yǔ)言通俗易懂，充分尊重患者意見(jiàn)。2.及時(shí)解答患者疑問(wèn)，為患者提供心理支持和安慰。七、考核與激勵(lì)（一）考核機(jī)制1.建立慢病簽約服務(wù)考核制度，對(duì)服務(wù)團(tuán)隊(duì)和醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量、工作數(shù)量、患者滿意度等進(jìn)行考核。2.考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，作為醫(yī)護(hù)人員評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升的重要依據(jù)。（二）激勵(lì)措施1.對(duì)在慢病簽約服務(wù)工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.設(shè)立慢病簽約服務(wù)專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)工作成績(jī)突出的團(tuán)隊(duì)和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。八、信息管理（一）檔案管理1.建立健全慢病患者健康檔案管理制度，規(guī)范檔案的建立、更新、保管和使用。2.確保檔案信息的安全和保密，防止信息泄露。（二）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)1.定期對(duì)慢病簽約服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解服務(wù)開(kāi)展情況、患者健康狀況等。2.及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)，為決策提供依據(jù)。九、監(jiān)督與投訴處理（一）監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生院定期對(duì)慢病簽約服務(wù)工作進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和社會(huì)的監(jiān)督，對(duì)提出的意見(jiàn)和建議認(rèn)真落實(shí)。（二）投訴處理1.設(shè)立投訴舉報(bào)電話和