PAGE衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算制度一、總則1.目的本醫(yī)保結(jié)算制度旨在規(guī)范衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，提高衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保管理水平。2.適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生室及其工作人員在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的醫(yī)保結(jié)算相關(guān)活動(dòng)。3.基本原則合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保結(jié)算工作合法、公正、透明。準(zhǔn)確及時(shí)原則：準(zhǔn)確記錄參保人員就醫(yī)信息，及時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，保證醫(yī)保基金結(jié)算數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和及時(shí)性。服務(wù)參保原則：以參保人員為中心，優(yōu)化結(jié)算流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。基金安全原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚乐够鹆魇?，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理使用。二、醫(yī)保結(jié)算管理職責(zé)1.衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作的組織、協(xié)調(diào)和管理，確保醫(yī)保結(jié)算制度的有效執(zhí)行。定期組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，加強(qiáng)醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識(shí)。監(jiān)督檢查醫(yī)保結(jié)算工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題，確保醫(yī)保結(jié)算工作的順利進(jìn)行。協(xié)調(diào)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的關(guān)系，及時(shí)了解醫(yī)保政策變化，反饋衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作中的問(wèn)題和建議。2.醫(yī)保結(jié)算工作人員職責(zé)熟悉掌握醫(yī)保政策法規(guī)和結(jié)算流程，準(zhǔn)確為參保人員辦理醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)。認(rèn)真審核參保人員就醫(yī)憑證、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等，確保醫(yī)保結(jié)算信息的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。及時(shí)、準(zhǔn)確地錄入醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，按時(shí)完成醫(yī)保費(fèi)用的申報(bào)和結(jié)算工作。負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通聯(lián)系，解答參保人員關(guān)于醫(yī)保結(jié)算的疑問(wèn)，處理醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中的問(wèn)題。做好醫(yī)保結(jié)算資料的整理、歸檔和保管工作，以備核查。三、醫(yī)保結(jié)算流程1.就醫(yī)登記參保人員在衛(wèi)生室就診時(shí)，醫(yī)保結(jié)算工作人員應(yīng)核對(duì)其就醫(yī)憑證（醫(yī)保卡、電子醫(yī)保憑證等）的有效性，準(zhǔn)確登記參保人員的基本信息、就診時(shí)間、就診科室、診斷病情等信息。2.費(fèi)用結(jié)算工作人員按照衛(wèi)生室收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保目錄規(guī)定，對(duì)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核算。對(duì)于符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用，按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策計(jì)算報(bào)銷(xiāo)金額，并在結(jié)算時(shí)予以扣除。詳細(xì)記錄各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額以及醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)情況等信息，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性。3.費(fèi)用申報(bào)結(jié)算完成后，醫(yī)保結(jié)算工作人員應(yīng)及時(shí)將參保人員的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間和格式，提交醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)。申報(bào)數(shù)據(jù)應(yīng)包括參保人員基本信息、就醫(yī)信息、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷(xiāo)金額等內(nèi)容，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。4.醫(yī)保審核與結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)衛(wèi)生室提交的醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括就醫(yī)憑證的真實(shí)性、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的合規(guī)性、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性等。經(jīng)審核無(wú)誤后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策和結(jié)算方式，與衛(wèi)生室進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。結(jié)算方式包括定期結(jié)算、實(shí)時(shí)結(jié)算等，具體按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)于審核不通過(guò)的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)反饋原因，衛(wèi)生室應(yīng)根據(jù)要求進(jìn)行整改和調(diào)整，并重新提交申報(bào)數(shù)據(jù)。四、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算范圍與標(biāo)準(zhǔn)1.結(jié)算范圍符合國(guó)家和地方醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用等，納入醫(yī)保結(jié)算范圍。衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄執(zhí)行，不得將目錄外的藥品、診療項(xiàng)目等納入醫(yī)保結(jié)算。2.報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不同類(lèi)型的參保人員（如職工醫(yī)保、居民醫(yī)保等）、不同的醫(yī)療費(fèi)用類(lèi)別（如門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用等）報(bào)銷(xiāo)比例有所不同。對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的甲類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目，按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)比例全額報(bào)銷(xiāo)；乙類(lèi)藥品和診療項(xiàng)目，參保人員需先自付一定比例后，再按照?qǐng)?bào)銷(xiāo)比例進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)、住院報(bào)銷(xiāo)等具體報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策詳細(xì)規(guī)定執(zhí)行，衛(wèi)生室應(yīng)及時(shí)了解并準(zhǔn)確執(zhí)行。五、醫(yī)保結(jié)算信息管理1.信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)衛(wèi)生室應(yīng)配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸和共享。定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行和數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露和數(shù)據(jù)丟失。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員的管理，設(shè)置嚴(yán)格的操作權(quán)限，防止違規(guī)操作。2.數(shù)據(jù)安全與保密醫(yī)保結(jié)算工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?cái)?shù)據(jù)安全和保密制度，妥善保管參保人員的醫(yī)保信息和結(jié)算數(shù)據(jù)。嚴(yán)禁將參保人員醫(yī)保信息泄露給無(wú)關(guān)人員，不得利用醫(yī)保信息謀取私利。做好醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的備份工作，定期備份數(shù)據(jù)，防止數(shù)據(jù)丟失。備份數(shù)據(jù)應(yīng)妥善保管，保存期限按照國(guó)家和地方規(guī)定執(zhí)行。3.信息查詢與統(tǒng)計(jì)衛(wèi)生室應(yīng)建立醫(yī)保結(jié)算信息查詢機(jī)制，為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算信息查詢服務(wù)，方便參保人員了解自己的就醫(yī)費(fèi)用和報(bào)銷(xiāo)情況。定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，掌握衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作的運(yùn)行情況，包括醫(yī)保費(fèi)用支出、報(bào)銷(xiāo)比例、參保人員就醫(yī)情況等，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保結(jié)算監(jiān)督與檢查1.內(nèi)部監(jiān)督衛(wèi)生室應(yīng)建立健全醫(yī)保結(jié)算內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行自查自糾，檢查醫(yī)保結(jié)算制度的執(zhí)行情況、費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性、信息管理的規(guī)范性等。設(shè)立專(zhuān)門(mén)的監(jiān)督崗位或人員，對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作進(jìn)行全程監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保結(jié)算工作人員的職業(yè)道德教育，提高工作人員的責(zé)任意識(shí)和廉潔自律意識(shí)，防止違規(guī)操作和弄虛作假行為。2.外部監(jiān)督主動(dòng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展的各項(xiàng)醫(yī)保結(jié)算專(zhuān)項(xiàng)檢查、日常巡查等工作。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的問(wèn)題和整改要求，應(yīng)及時(shí)落實(shí)整改措施，并將整改情況及時(shí)反饋。接受社會(huì)監(jiān)督，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，接受參保人員和社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算工作的投訴和舉報(bào)，對(duì)舉報(bào)內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。七、醫(yī)保結(jié)算違規(guī)處理1.違規(guī)行為界定以下行為屬于醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為：偽造、篡改參保人員就醫(yī)憑證或醫(yī)療服務(wù)記錄，騙取醫(yī)保基金的。將目錄外藥品、診療項(xiàng)目等納入醫(yī)保結(jié)算的。虛增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、費(fèi)用等，騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的。未按照醫(yī)保政策規(guī)定結(jié)算費(fèi)用，擅自提高或降低報(bào)銷(xiāo)比例的。泄露參保人員醫(yī)保信息，造成不良后果的。其他違反醫(yī)保結(jié)算制度和法律法規(guī)的行為。2.違規(guī)處理措施對(duì)于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。對(duì)于情節(jié)較輕的違規(guī)行為，責(zé)令衛(wèi)生室限期整改，追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；?，并給予警告等處罰。對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，除追回違規(guī)結(jié)算的醫(yī)?；鹜?，還將按照規(guī)定處以罰款，暫停衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)，直至整改合格。對(duì)于涉及違法犯罪的違規(guī)行為，將依法移交司法機(jī)關(guān)處理。3.整改與教育衛(wèi)生室在接到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)處理通知后，應(yīng)立即組織整改，分析違規(guī)原因，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改期限。整改完成后，應(yīng)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提