PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保相關管理制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，保障參保人員的合法權益，根據(jù)國家及地方相關法律法規(guī)、醫(yī)保政策規(guī)定，結合衛(wèi)生院實際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員及在衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務的參保患者。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴格遵守國家及地方關于醫(yī)療保險的法律法規(guī)、政策規(guī)定，確保醫(yī)保管理工作合法合規(guī)。2.保障權益原則以保障參保人員基本醫(yī)療權益為出發(fā)點，提供優(yōu)質、高效、合理的醫(yī)療服務。3.規(guī)范管理原則建立健全醫(yī)保管理各項規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療服務流程，加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管。4.持續(xù)改進原則不斷總結經驗，查找問題，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保管理工作，提高醫(yī)保服務質量和管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責（一）醫(yī)保管理領導小組1.組成由衛(wèi)生院院長擔任組長，副院長擔任副組長，各臨床科室主任、醫(yī)保辦負責人等為成員。2.職責（1）全面負責衛(wèi)生院醫(yī)保管理工作，貫徹落實醫(yī)保政策法規(guī)。（2）制定和修訂衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度、工作計劃，并組織實施。（3）定期召開醫(yī)保管理工作會議，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問題。（4）監(jiān)督檢查醫(yī)保管理工作執(zhí)行情況，對違規(guī)行為進行處理。（二）醫(yī)保辦1.人員配備配備專職醫(yī)保管理人員，負責具體醫(yī)保管理工作。2.職責（1）負責醫(yī)保政策法規(guī)的宣傳、培訓和咨詢工作。（2）審核醫(yī)保報銷單據(jù)，確保醫(yī)保費用準確結算。（3）對醫(yī)保服務行為進行日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。（4）收集、整理醫(yī)保管理相關數(shù)據(jù)，定期向上級醫(yī)保部門和衛(wèi)生院醫(yī)保管理領導小組匯報。（5）協(xié)調處理醫(yī)保投訴和糾紛。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.組成各臨床科室主任為組長，科室醫(yī)生、護士為成員。2.職責（1）負責本科室醫(yī)保政策的貫徹執(zhí)行，組織本科室人員參加醫(yī)保培訓。（2）監(jiān)督本科室醫(yī)保服務行為，確保醫(yī)療服務合理、合規(guī)。（3）協(xié)助醫(yī)保辦做好醫(yī)保報銷單據(jù)的審核工作，對本科室醫(yī)保費用進行統(tǒng)計分析。（）及時反饋本科室醫(yī)保管理工作中存在的問題，并提出改進建議。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓（一）宣傳1.宣傳內容包括醫(yī)保政策法規(guī)、報銷范圍、報銷比例、就醫(yī)流程、醫(yī)保待遇等。2.宣傳方式（1）在衛(wèi)生院顯著位置設置醫(yī)保宣傳欄，定期更新宣傳內容。（2）利用電子顯示屏滾動播放醫(yī)保政策信息。（3）發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，如宣傳手冊、明白紙等。（4）通過衛(wèi)生院微信公眾號等新媒體平臺發(fā)布醫(yī)保政策解讀文章。（二）培訓1.培訓對象衛(wèi)生院全體工作人員。2.培訓內容（1）醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務協(xié)議條款。（2）醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保費用結算要求。（3）醫(yī)保審核要點、常見違規(guī)行為及處理規(guī)定。3.培訓方式（1）定期組織集中培訓，邀請醫(yī)保部門專家進行授課。（2）開展專題培訓，針對醫(yī)保管理中的重點、難點問題進行講解。（3）以科室為單位進行內部培訓，由科室醫(yī)保管理小組組長負責組織。4.培訓要求（1）培訓要有計劃、有記錄、有考核。工作人員應認真參加培訓，掌握醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務知識。（2）新入職人員應在入職后一周內接受醫(yī)保培訓，培訓合格后方可上崗。四、醫(yī)保就醫(yī)管理（一）就診登記1.參?；颊呔驮\時，掛號處應認真核對患者醫(yī)保身份信息，準確錄入醫(yī)保系統(tǒng)。2.對無卡或卡損壞的參?；颊?，應及時協(xié)助其辦理臨時就醫(yī)憑證，并做好記錄。（二）就醫(yī)告知1.醫(yī)生在診療過程中，應向患者充分告知醫(yī)保報銷政策、自費項目及費用標準等信息。2.開具檢查、檢驗、治療項目及藥品時，應根據(jù)患者病情需要，遵循合理、必要、經濟的原則，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄內項目。（三）轉診轉院1.嚴格執(zhí)行轉診轉院制度，符合轉診轉院條件的患者，由經治醫(yī)生填寫轉診轉院申請表，經科室主任審核、醫(yī)保辦備案后，方可轉診轉院。2.轉診轉院應遵循逐級轉診原則，不得越級轉診。因病情需要轉往上級醫(yī)療機構的，應及時告知患者及家屬轉診轉院的相關事宜。（四）住院管理1.患者辦理住院手續(xù)時，醫(yī)保辦應審核患者醫(yī)保待遇情況，確?；颊吣軌蛳硎芟鄳尼t(yī)保待遇。2.住院期間，醫(yī)生應嚴格掌握住院標準，規(guī)范書寫病歷，準確記錄患者病情及診療過程。3.護士應按照醫(yī)囑及時為患者提供治療和護理服務，確保醫(yī)療安全。4.醫(yī)保辦應定期對住院患者進行巡查，檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。五、醫(yī)保費用結算管理（一）費用審核1.醫(yī)保辦應在患者出院后及時對醫(yī)保報銷單據(jù)進行審核，審核內容包括病歷、醫(yī)囑、收費明細等。2.審核人員應嚴格按照醫(yī)保政策規(guī)定，對報銷范圍、報銷比例、自費項目等進行逐一核對，確保醫(yī)保費用準確無誤。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時與臨床科室溝通核實，要求其提供相關證明材料或進行整改。（二）費用結算1.經審核無誤的醫(yī)保報銷單據(jù)，醫(yī)保辦應及時與醫(yī)保部門進行結算。2.結算過程中，應嚴格按照醫(yī)保部門規(guī)定的結算方式和時間要求進行操作，確保醫(yī)保費用及時到賬。3.對醫(yī)保報銷后患者仍需支付的自費部分，應向患者或其家屬做好解釋說明，并及時辦理結算手續(xù)。（三）費用統(tǒng)計與分析1.醫(yī)保辦應定期對醫(yī)保費用進行統(tǒng)計分析，包括門診、住院醫(yī)保費用的構成、報銷比例、人均費用等。2.通過費用統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保管理工作中存在的問題，如不合理費用增長、醫(yī)保目錄外項目占比過高等，并提出針對性的改進措施。3.每月將醫(yī)保費用統(tǒng)計分析報告提交給衛(wèi)生院醫(yī)保管理領導小組，為決策提供依據(jù)。六、醫(yī)保服務質量監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)保辦應定期對臨床科室醫(yī)保服務行為進行監(jiān)督檢查，檢查內容包括就醫(yī)登記、就醫(yī)告知、診療規(guī)范、費用結算等。2.采用現(xiàn)場檢查、病歷抽查、數(shù)據(jù)比對等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保服務中的違規(guī)行為。3.在監(jiān)督檢查過程中，應做好記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題進行詳細登記，并要求相關科室限期整改。（二）考核評價1.建立醫(yī)保服務質量考核評價機制，對臨床科室和工作人員進行考核評價。2.考核內容包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務質量、患者滿意度等。3.考核方式采用定量與定性相結合的方法，定期進行考核評分，并將考核結果與科室和個人的績效掛鉤。（三）違規(guī)處理1.對違反醫(yī)保政策法規(guī)和本管理制度的科室和個人，視情節(jié)輕重給予相應的處理。2.違規(guī)行為包括但不限于掛床住院、分解住院、過度醫(yī)療、串換藥品和診療項目等。3.處理措施包括警告、誡勉談話、扣發(fā)績效獎金、暫停醫(yī)保服務資格等。對情節(jié)嚴重、構成違法犯罪的，依法追究法律責任。七、醫(yī)保投訴與糾紛處理（一）投訴受理1.設立醫(yī)保投訴舉報電話和郵箱，接受參保患者及社會各界的投訴舉報。2.醫(yī)保辦接到投訴后，應及時記錄投訴內容，并向投訴人了解詳細情況。3.對屬于醫(yī)保管理范疇的投訴，應在接到投訴后5個工作日內予以受理，并告知投訴人受理情況。（二）調查處理1.醫(yī)保辦受理投訴后，應立即組織人員進行調查核實。2.調查人員應通過查閱病歷、詢問當事人、收集相關證據(jù)等方式，全面了解投訴事項的真實情況。3.根據(jù)調查結果，提出處理意見，報衛(wèi)生院醫(yī)保管理領導小組審批。4.處理結果應及時反饋給投訴人，并做好記錄。（三）糾紛調解1.對于醫(yī)保糾紛，醫(yī)保辦應積極組織調解，引導雙方通過協(xié)商解決問題