PAGE衛(wèi)生院自檢巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除衛(wèi)生院運(yùn)行過程中的各類隱患，特制定本自檢巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位及全體工作人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保自檢巡查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：涵蓋衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政、后勤等各個(gè)方面，不留死角。3.問題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問題、解決問題為出發(fā)點(diǎn)，注重實(shí)效，切實(shí)改進(jìn)衛(wèi)生院管理水平。4.持續(xù)改進(jìn)原則：通過不斷的自檢巡查，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)完善衛(wèi)生院各項(xiàng)管理制度和工作流程。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）自檢巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的自檢巡查領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)衛(wèi)生院自檢巡查工作，制定工作計(jì)劃，審批巡查報(bào)告，研究解決巡查中發(fā)現(xiàn)的重大問題。（二）自檢巡查工作小組根據(jù)工作需要，組建若干個(gè)自檢巡查工作小組，成員包括各科室業(yè)務(wù)骨干、行政管理人員等。工作小組負(fù)責(zé)具體實(shí)施自檢巡查工作，按照分工對(duì)各科室進(jìn)行定期或不定期檢查，收集相關(guān)資料，撰寫巡查報(bào)告。（三）職責(zé)分工1.院長(zhǎng)職責(zé)全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院自檢巡查工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。審批自檢巡查工作計(jì)劃、報(bào)告和整改措施。協(xié)調(diào)解決自檢巡查工作中遇到的重大問題。2.副院長(zhǎng)職責(zé)協(xié)助院長(zhǎng)開展自檢巡查工作，負(fù)責(zé)分管領(lǐng)域的巡查組織和指導(dǎo)。審核巡查報(bào)告，提出整改意見和建議。跟蹤整改措施的落實(shí)情況。3.科室負(fù)責(zé)人職責(zé)組織本科室人員配合自檢巡查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)本科室存在的問題進(jìn)行分析，制定并落實(shí)整改措施。定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)本科室整改情況。4.自檢巡查工作小組成員職責(zé)按照分工認(rèn)真開展巡查工作，做好記錄，收集證據(jù)。撰寫巡查報(bào)告，客觀反映巡查情況，提出問題和整改建議。跟蹤整改措施的執(zhí)行情況，確保整改到位。三、自檢巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、操作規(guī)程開展診療活動(dòng)，有無違規(guī)操作行為。2.病歷書寫質(zhì)量：查看病歷書寫是否及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，字跡是否清晰，簽字是否規(guī)范，有無缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等。3.醫(yī)療安全管理：檢查醫(yī)療設(shè)備是否正常運(yùn)行，藥品管理是否規(guī)范，有無過期、變質(zhì)藥品，醫(yī)療廢物處理是否符合要求，醫(yī)院感染防控措施是否落實(shí)到位。4.醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用：評(píng)估新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展是否符合規(guī)定，有無經(jīng)過充分論證和審批，操作人員是否具備相應(yīng)資質(zhì)。（二）護(hù)理工作1.護(hù)理質(zhì)量：檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理措施是否落實(shí)，護(hù)理記錄是否真實(shí)、準(zhǔn)確，護(hù)理操作是否規(guī)范。2.護(hù)理安全：查看病房設(shè)施是否安全，護(hù)理人員對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是否到位，有無跌倒、墜床等安全隱患，急救藥品、設(shè)備是否完好備用。3.護(hù)理人員培訓(xùn)：了解護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃的執(zhí)行情況，是否定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平是否得到有效提升。（三）醫(yī)技工作1.檢驗(yàn)檢查質(zhì)量：檢查檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，檢驗(yàn)檢查設(shè)備是否定期校準(zhǔn)和維護(hù)，質(zhì)量控制措施是否落實(shí)。2.試劑耗材管理：查看試劑、耗材的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用是否規(guī)范，有無過期、浪費(fèi)現(xiàn)象，出入庫(kù)記錄是否完整。3.醫(yī)技人員資質(zhì)：核實(shí)醫(yī)技人員是否具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)資格證書，是否持證上崗。（四）行政管理1.規(guī)章制度執(zhí)行：檢查衛(wèi)生院各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況，有無違反勞動(dòng)紀(jì)律、考勤制度等行為。2.文件管理：查看文件的收發(fā)、傳閱、歸檔是否規(guī)范，文件資料是否齊全、完整。3.信息系統(tǒng)管理：檢查信息系統(tǒng)的運(yùn)行情況，數(shù)據(jù)錄入是否準(zhǔn)確，信息安全措施是否到位，有無信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。（五）后勤保障1.設(shè)施設(shè)備維護(hù)：檢查衛(wèi)生院水、電、氣等設(shè)施設(shè)備是否正常運(yùn)行，維修保養(yǎng)記錄是否完整，有無安全隱患。2.物資采購(gòu)管理：查看物資采購(gòu)流程是否規(guī)范，采購(gòu)渠道是否合法，物資驗(yàn)收、入庫(kù)、保管是否符合要求。3.環(huán)境衛(wèi)生管理：檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，是否定期進(jìn)行清潔消毒，醫(yī)療區(qū)域、公共區(qū)域是否整潔衛(wèi)生，無雜物堆積。四、自檢巡查方式與頻率（一）方式1.定期檢查：每月或每季度組織一次全面的自檢巡查，對(duì)各科室進(jìn)行系統(tǒng)檢查。2.不定期抽查：根據(jù)工作需要，隨時(shí)對(duì)重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。3.專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院感染等重點(diǎn)領(lǐng)域，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查，深入排查隱患。4.科室自查：各科室每周至少進(jìn)行一次自查，對(duì)本科室工作進(jìn)行全面梳理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題，并將自查情況上報(bào)衛(wèi)生院。（二）頻率1.自檢巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次會(huì)議，總結(jié)分析自檢巡查工作情況，研究部署下一階段工作任務(wù)。2.自檢巡查工作小組每月至少開展一次巡查工作，確保對(duì)各科室巡查全覆蓋。五、自檢巡查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查方案：根據(jù)衛(wèi)生院實(shí)際情況，確定巡查內(nèi)容、方式、時(shí)間安排等，制定詳細(xì)的巡查方案。2.組建巡查小組：按照職責(zé)分工，挑選合適的人員組成巡查小組，并進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查標(biāo)準(zhǔn)和方法。3.收集資料：收集與巡查內(nèi)容相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)章制度、文件資料等，為巡查工作提供依據(jù)參考。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：巡查小組進(jìn)駐被檢查科室，召開首次會(huì)議，向科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員說明巡查目的、范圍、方法和時(shí)間安排，提出工作要求。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：巡查人員按照巡查方案，通過查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談、設(shè)備檢查等方式，對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查，做好記錄，收集證據(jù)。3.溝通交流：在巡查過程中，與科室工作人員保持良好溝通，及時(shí)了解情況，解答疑問，核實(shí)問題。4.末次會(huì)議：巡查結(jié)束后，召開末次會(huì)議，向科室反饋巡查情況，提出問題和整改建議，科室負(fù)責(zé)人對(duì)巡查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，并表態(tài)發(fā)言。（三）報(bào)告階段1.撰寫報(bào)告：巡查工作小組根據(jù)巡查情況，撰寫詳細(xì)的巡查報(bào)告，內(nèi)容包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問題、原因分析、整改建議等。報(bào)告應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、詳實(shí)，數(shù)據(jù)和事例要有說服力。2.審核報(bào)告：巡查報(bào)告撰寫完成后，先由工作小組組長(zhǎng)審核，再報(bào)分管副院長(zhǎng)審核，最后提交院長(zhǎng)審批。3.通報(bào)反饋：經(jīng)院長(zhǎng)審批后的巡查報(bào)告，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，將巡查結(jié)果反饋給各科室，要求各科室認(rèn)真對(duì)待，積極整改。（四）整改階段1.制定整改措施：各科室針對(duì)巡查報(bào)告中提出的問題，組織人員進(jìn)行分析研究，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人、整改期限。2.落實(shí)整改：整改責(zé)任人按照整改措施認(rèn)真組織實(shí)施整改工作，確保問題得到有效解決。在整改過程中，要及時(shí)向衛(wèi)生院匯報(bào)整改進(jìn)展情況。3.跟蹤復(fù)查：衛(wèi)生院對(duì)各科室整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改措施落實(shí)到位，問題得到徹底解決。對(duì)整改不力或拒不整改的科室，要嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。六、結(jié)果運(yùn)用（一）與績(jī)效考核掛鉤將自檢巡查結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)巡查中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行扣分，并取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。（二）持續(xù)改進(jìn)工作定期對(duì)自檢巡查發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析總結(jié)，查找問題根源，完善相關(guān)管理制度和工作流程，不斷改進(jìn)衛(wèi)生院管理水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（三）促進(jìn)科室交流學(xué)習(xí)通過巡查結(jié)果的通報(bào)，促進(jìn)各科室之間的交流學(xué)習(xí)，相互借鑒經(jīng)驗(yàn)，共同提高工作質(zhì)量。對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的好做法、好經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)在全院范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。七、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.定期組織衛(wèi)生院工作人員參加自檢巡查制度培訓(xùn)，使其熟悉制度內(nèi)容、巡查標(biāo)準(zhǔn)和方法，提高參與巡查工作的能力和水平。2.針對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展專項(xiàng)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)法律法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)，提升工作人員綜合素質(zhì)。（二）宣傳1.利用宣傳欄、內(nèi)部網(wǎng)