PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院感巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體工作人員及在本院從事診療活動(dòng)的所有人員。（三）基本原則醫(yī)院感染管理遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)的原則。巡查工作應(yīng)做到全面、細(xì)致、及時(shí)、準(zhǔn)確，確保醫(yī)院感染防控措施的有效落實(shí)。二、組織管理（一）院感管理委員會(huì)1.成立以院長(zhǎng)為主任，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為成員的醫(yī)院感染管理委員會(huì)。2.職責(zé)：認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本院醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。定期召開(kāi)會(huì)議，研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理方面的重大問(wèn)題，對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行決策和指導(dǎo)。負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查和評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量。（二）院感管理部門(mén)1.設(shè)立醫(yī)院感染管理科，配備專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作。2.職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，對(duì)全院醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。制定和完善醫(yī)院感染管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案，并組織實(shí)施和培訓(xùn)。開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并提出改進(jìn)措施。負(fù)責(zé)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、分析和控制工作，及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。組織開(kāi)展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育工作，提高全體工作人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（三）科室院感管理小組1.各臨床、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及本科室兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士為成員。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，落實(shí)醫(yī)院感染防控措施，督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步分析，采取有效措施控制醫(yī)院感染的發(fā)生和傳播。組織本科室工作人員參加醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，提高本科室人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和能力。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并向醫(yī)院感染管理科報(bào)告。三、巡查內(nèi)容與方法（一）巡查內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理組織建設(shè)醫(yī)院感染管理委員會(huì)及科室院感管理小組的工作開(kāi)展情況，是否定期召開(kāi)會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理問(wèn)題。醫(yī)院感染管理部門(mén)人員配備及職責(zé)履行情況，是否具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能。2.醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行情況無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理制度等的落實(shí)情況。重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、口腔科、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室等）醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行情況。3.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的方法、頻率、準(zhǔn)確性及上報(bào)情況，是否及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向。抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，是否存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象。4.消毒滅菌與隔離醫(yī)療器械、器具和物品的消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)情況，是否符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。病房、治療室、換藥室等環(huán)境的清潔、消毒情況，物體表面、空氣、醫(yī)務(wù)人員手的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)。隔離措施的落實(shí)情況，對(duì)感染患者或疑似感染患者是否采取有效的隔離措施，防止交叉感染。5.醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類(lèi)收集、運(yùn)送、暫存及處置情況，是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定。醫(yī)療廢物登記資料是否完整，交接記錄是否清晰。6.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人防護(hù)用品的配備、使用情況，是否按照規(guī)定正確佩戴口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。職業(yè)暴露應(yīng)急處置流程的知曉率及執(zhí)行情況，是否及時(shí)報(bào)告職業(yè)暴露事件并采取相應(yīng)的處理措施。（二）巡查方法1.日常巡查醫(yī)院感染管理科工作人員定期對(duì)全院各科室進(jìn)行日常巡查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員訪談等方式，了解醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際情況。重點(diǎn)檢查科室醫(yī)院感染管理小組工作記錄、消毒滅菌監(jiān)測(cè)報(bào)告、醫(yī)療廢物交接登記等資料，核實(shí)各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況。2.專(zhuān)項(xiàng)巡查根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)巡查。如在夏季重點(diǎn)巡查腸道門(mén)診醫(yī)院感染防控措施落實(shí)情況；在手術(shù)量增加時(shí)，專(zhuān)項(xiàng)檢查手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作等。專(zhuān)項(xiàng)巡查可采用深入科室蹲點(diǎn)檢查、集中培訓(xùn)與考核等方式，確保專(zhuān)項(xiàng)工作取得實(shí)效。3.不定期抽查醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員及醫(yī)院感染管理科工作人員不定期對(duì)各科室進(jìn)行抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。抽查內(nèi)容包括但不限于重點(diǎn)環(huán)節(jié)的操作規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性等，以驗(yàn)證日常巡查和專(zhuān)項(xiàng)巡查的效果。四、巡查頻率與人員安排（一）巡查頻率1.醫(yī)院感染管理科工作人員每周至少對(duì)全院各科室進(jìn)行一次全面巡查。2.醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員每月至少參與一次醫(yī)院感染管理巡查工作。3.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，適時(shí)增加巡查頻率，如在醫(yī)院感染高發(fā)季節(jié)或發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件時(shí)，應(yīng)增加巡查次數(shù)。（二）人員安排1.日常巡查由醫(yī)院感染管理科工作人員分組進(jìn)行，每組至少2人，確保巡查工作覆蓋全院各個(gè)科室。2.專(zhuān)項(xiàng)巡查和不定期抽查可根據(jù)巡查內(nèi)容和需要，抽調(diào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員、相關(guān)職能科室人員及臨床專(zhuān)家組成巡查小組，共同參與巡查工作。五、巡查結(jié)果反饋與整改（一）結(jié)果反饋1.每次巡查結(jié)束后，巡查人員應(yīng)及時(shí)整理巡查資料，填寫(xiě)巡查記錄，并將巡查結(jié)果向被巡查科室進(jìn)行反饋。2.反饋方式可采用現(xiàn)場(chǎng)反饋、書(shū)面反饋或會(huì)議反饋等形式，向科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)院感染管理小組成員詳細(xì)通報(bào)巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改意見(jiàn)和建議。（二）整改要求1.被巡查科室應(yīng)針對(duì)巡查反饋的問(wèn)題，認(rèn)真分析原因，制定切實(shí)可行的整改措施，明確整改責(zé)任人及整改期限。2.整改措施應(yīng)具有可操作性和針對(duì)性，能夠有效解決巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，確保醫(yī)院感染防控措施得到落實(shí)。3.科室整改完成后，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科提交整改報(bào)告，申請(qǐng)復(fù)查。（三）復(fù)查與跟蹤1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)科室提交的整改報(bào)告，對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查可采用現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料等方式，驗(yàn)證整改措施的落實(shí)效果。2.對(duì)整改不力或未按時(shí)完成整改任務(wù)的科室，醫(yī)院感染管理科應(yīng)進(jìn)行跟蹤督促，直至問(wèn)題得到徹底解決。3.對(duì)于多次整改仍不符合要求的科室，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，由醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究決定是否采取進(jìn)一步的處罰措施。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃制定1.醫(yī)院感染管理科應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際需求和全體工作人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)水平，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式及考核要求等，確保培訓(xùn)工作有序開(kāi)展。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.法律法規(guī)及規(guī)章制度國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和規(guī)范性文件。本院制定的醫(yī)院感染管理制度、流程及應(yīng)急預(yù)案。2.醫(yī)院感染防控知識(shí)與技能醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、危險(xiǎn)因素及預(yù)防控制方法。無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范等相關(guān)知識(shí)。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法及數(shù)據(jù)分析、報(bào)告要求。醫(yī)療廢物管理相關(guān)知識(shí)及職業(yè)防護(hù)技能。3.新進(jìn)展與新技術(shù)及時(shí)了解醫(yī)院感染管理領(lǐng)域的新進(jìn)展、新技術(shù)，如新型消毒滅菌方法、感染控制新技術(shù)等，并組織相關(guān)培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課定期組織全院性的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行授課，系統(tǒng)講解醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)和技能。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際案例進(jìn)行分析，增強(qiáng)培訓(xùn)的實(shí)用性和趣味性。2.現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)針對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的操作規(guī)范，由醫(yī)院感染管理科工作人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，確保工作人員掌握正確的操作方法。如在手術(shù)室進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作培訓(xùn)，在供應(yīng)室進(jìn)行消毒滅菌流程培訓(xùn)等。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，上傳醫(yī)院感染管理相關(guān)的培訓(xùn)資料、視頻課件等，供工作人員自主學(xué)習(xí)。定期開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)在線考核，檢驗(yàn)工作人員的學(xué)習(xí)效果。4.專(zhuān)題講座根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，不定期舉辦專(zhuān)題講座，邀請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行深入解讀和交流。如舉辦醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置專(zhuān)題講座等。（四）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核、撰寫(xiě)心得體會(huì)等多種形式。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為工作人員年度考核、職稱(chēng)晉升等的重要依據(jù)。3.對(duì)考核不合格的人員，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至考核合格為止。七、獎(jiǎng)懲制度（一）獎(jiǎng)勵(lì)1.對(duì)在醫(yī)院感染管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。2.表彰獎(jiǎng)勵(lì)方式包括頒發(fā)榮譽(yù)證書(shū)、獎(jiǎng)金、晉升職稱(chēng)優(yōu)先考慮等。3.表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人應(yīng)具備以下條件：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，連續(xù)多年無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。在醫(yī)院感染防控工作中積極創(chuàng)新，提出有效的改進(jìn)措施并取得顯著成效。對(duì)醫(yī)院感染管理工作高度重視，積極配合醫(yī)院感染管理部門(mén)開(kāi)展各項(xiàng)工作，科室人員醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能明顯提高。（二）懲罰1.對(duì)違反醫(yī)院感染管理制度，導(dǎo)致醫(yī)院感染事件發(fā)生或造成不良后果的科室和個(gè)人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。2.處罰方式包括批評(píng)教育、警告、罰款、暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證