PAGE衛(wèi)生院醫(yī)療質量控制制度一、總則1.目的為加強衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，結合本衛(wèi)生院實際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)療、護理、醫(yī)技及管理人員。3.基本原則醫(yī)療質量控制遵循以病人為中心，全員參與、全程管理、持續(xù)改進的原則。二、組織與職責1.醫(yī)療質量管理委員會成立以院長為主任，各業(yè)務科室負責人為成員的醫(yī)療質量管理委員會。負責制定和修訂醫(yī)療質量管理制度、質量目標和質量計劃；定期召開會議，分析、研究醫(yī)療質量狀況，提出改進措施并組織實施；對重大醫(yī)療質量問題進行決策。2.各科室質量控制小組各科室成立以科室主任為組長，護士長及相關人員為成員的質量控制小組。負責本科室醫(yī)療質量的日常管理和監(jiān)控，制定本科室質量控制方案并組織實施，定期對本科室醫(yī)療質量進行自查、分析和總結，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。3.各級人員職責院長：是衛(wèi)生院醫(yī)療質量的第一責任人，全面負責衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理工作，組織制定和實施醫(yī)療質量管理制度，定期檢查和評估醫(yī)療質量狀況，對重大醫(yī)療質量問題進行決策和處理。業(yè)務副院長：協(xié)助院長抓好醫(yī)療質量管理工作，負責組織制定和落實醫(yī)療質量控制方案，定期分析醫(yī)療質量指標，指導和督促各科室開展質量控制工作，對存在的問題提出改進意見和建議?？剖抑魅危菏潜究剖裔t(yī)療質量的直接責任人，負責本科室醫(yī)療質量管理工作的具體組織實施，嚴格執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度和技術操作規(guī)程，加強對本科室人員的培訓和管理，定期對本科室醫(yī)療質量進行自查和整改。護士長：負責本科室護理質量管理工作，制定護理質量控制計劃并組織實施，加強對護理人員的培訓和考核，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程，確保護理質量和患者安全。醫(yī)務人員：嚴格遵守醫(yī)療質量管理制度和技術操作規(guī)程，認真履行崗位職責，積極參與醫(yī)療質量控制活動，不斷提高自身業(yè)務水平和醫(yī)療服務質量。三、醫(yī)療質量管理制度1.首診負責制度患者就診時，首診醫(yī)師必須認真接待，詳細詢問病史、進行體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并進行相應的處理。對診斷不明確的患者，首診醫(yī)師應及時請上級醫(yī)師會診或轉診，不得推諉患者?；颊咝枰≡褐委煹?，首診醫(yī)師應負責辦理住院手續(xù)，安排病房，并與病房醫(yī)師做好交接工作。2.三級醫(yī)師查房制度主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應嚴格按照規(guī)定的時間和要求進行查房。查房內容包括患者病情變化、治療效果、護理情況、存在問題及處理意見等。上級醫(yī)師應及時對下級醫(yī)師的診療工作進行指導，對疑難病例進行討論，制定合理的治療方案。3.疑難病例討論制度對診斷不明、治療困難或病情復雜的疑難病例，應及時組織疑難病例討論。參加討論的人員包括科室主任、上級醫(yī)師、相關專業(yè)醫(yī)師和護士等。討論內容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療方案及預后評估等。討論結果應詳細記錄在病歷中，并由主持人簽字確認。4.會診制度凡遇疑難病例、危急重癥病例或需要多學科協(xié)作治療的患者，應及時申請會診。會診分為科內會診、科間會診、全院會診和院外會診。申請會診時，應填寫會診申請單，詳細說明患者病情和會診目的。接受會診的醫(yī)師應在規(guī)定時間內進行會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。5.急危重癥患者搶救制度建立健全急危重癥患者搶救組織和應急預案，確保搶救工作迅速、有序進行。醫(yī)護人員應熟練掌握各種搶救技術和設備的使用方法，嚴格執(zhí)行搶救操作規(guī)程。搶救過程中，應詳細記錄患者病情變化、搶救措施及用藥情況等，及時向上級醫(yī)師和科主任報告。搶救結束后，應及時對搶救效果進行評估和總結，不斷提高搶救水平。6.手術分級管理制度根據(jù)手術的難易程度、風險大小，將手術分為不同級別，并制定相應的手術準入制度。手術醫(yī)師應具備相應的手術資質，嚴格按照手術分級權限開展手術。重大手術、新開展手術或高風險手術，應進行術前討論和審批，確保手術安全。7.術前討論制度對擬行手術的患者，尤其是重大手術、疑難手術和新開展手術，必須進行術前討論。討論內容包括患者病情、手術指征、手術方案、麻醉方式、術中可能出現(xiàn)的問題及防范措施等。參加討論的人員包括手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及相關科室人員等。討論結果應詳細記錄在病歷中，并由主持人簽字確認。8.死亡病例討論制度患者死亡后，應在規(guī)定時間內組織死亡病例討論。討論內容包括患者病史、診療經(jīng)過、死亡原因、搶救過程及經(jīng)驗教訓等。參加討論的人員包括科室主任、上級醫(yī)師、管床醫(yī)師、護士及相關科室人員等。討論結果應詳細記錄在病歷中，并上報醫(yī)務科。9.病歷書寫與管理制度醫(yī)務人員應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，確保病歷內容真實、準確、完整、及時。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，計算機打印的病歷應符合相關規(guī)定。病歷應妥善保管，防止丟失、損壞。住院病歷應在患者出院后及時整理歸檔，門診病歷應定期回收、裝訂成冊。加強病歷質量監(jiān)控，定期對病歷進行檢查和評估，對存在的問題及時反饋并督促整改。10.護理工作制度建立健全護理質量管理體系，加強護理人員培訓和管理，確保護理質量和患者安全。護理人員應嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)程和護理質量標準，認真做好基礎護理、?？谱o理和心理護理工作。加強護理文書書寫管理，護理記錄應及時、準確、完整，與醫(yī)療記錄保持一致。定期組織護理質量檢查和評估，對存在的問題及時進行整改，不斷提高護理質量。11.醫(yī)院感染管理制度建立健全醫(yī)院感染管理組織，制定醫(yī)院感染管理制度和防控措施，加強醫(yī)院感染監(jiān)測和控制。醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，防止醫(yī)院感染的發(fā)生。加強對醫(yī)療器械、設備和物品的消毒滅菌管理，確保醫(yī)療用品安全有效。對醫(yī)院感染病例應及時進行調查、分析和處理，采取有效的防控措施，防止感染的傳播。12.醫(yī)療技術準入制度新開展的醫(yī)療技術必須符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準，經(jīng)過充分的論證和審批。開展新醫(yī)療技術的科室應制定相應的管理制度和操作規(guī)程，對相關人員進行培訓和考核，確保技術應用安全、有效。定期對新醫(yī)療技術的應用效果進行評估和總結，不斷改進和完善技術水平。四、醫(yī)療質量控制指標1.門診與住院診斷符合率計算公式：門診與住院診斷符合率=（門診與住院診斷符合例數(shù)÷門診與住院診斷總例數(shù)）×100%指標要求：≥90%2.治愈率計算公式：治愈率=（治愈患者例數(shù)÷出院患者總例數(shù)）×100%指標要求：根據(jù)不同科室制定相應的治愈率標準3.好轉率計算公式：好轉率=（好轉患者例數(shù)÷出院患者總例數(shù)）×100%指標要求：根據(jù)不同科室制定相應的好轉率標準4.病死率計算公式：病死率=（死亡患者例數(shù)÷出院患者總例數(shù)）×100%指標要求：根據(jù)不同科室制定相應的病死率標準5.手術前后診斷符合率計算公式：手術前后診斷符合率=（手術前后診斷符合例數(shù)÷手術患者總例數(shù)）×100%指標要求：≥95%6.無菌手術切口甲級愈合率計算公式：無菌手術切口甲級愈合率=（無菌手術切口甲級愈合例數(shù)÷無菌手術切口總例數(shù)）×100%指標要求：≥97%7.醫(yī)院感染率計算公式：醫(yī)院感染率=（醫(yī)院感染病例數(shù)÷同期住院患者總數(shù)）×100%指標要求：≤8%8.抗生素使用率計算公式：抗生素使用率=（使用抗生素患者例數(shù)÷同期住院患者總數(shù)）×100%指標要求：≤60%9.人均住院日計算公式：人均住院日=出院患者占用總床日數(shù)÷出院患者總數(shù)指標要求：根據(jù)不同科室制定相應的人均住院日標準五、醫(yī)療質量監(jiān)控與評價1.質量監(jiān)控組織與方法成立醫(yī)療質量監(jiān)控小組，定期對衛(wèi)生院醫(yī)療質量進行檢查和評估。監(jiān)控方法包括日常檢查、定期抽查、病例點評、滿意度調查等。對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行反饋和整改，并跟蹤整改效果。2.質量評價指標與標準依據(jù)國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標準和本衛(wèi)生院實際情況，制定醫(yī)療質量評價指標體系和評價標準。定期對各科室醫(yī)療質量進行評價，評價結果與科室績效考核、人員晉升等掛鉤。3.持續(xù)改進措施根據(jù)醫(yī)療質量監(jiān)控與評價結果分析存在的問題，制定針對性的持續(xù)改進措施。定期召開醫(yī)療質量分析會，總結經(jīng)驗教訓，不斷完善醫(yī)療質量管理制度和流程。加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，提高其醫(yī)療質量意識和業(yè)務水平。六、醫(yī)療安全管理1.醫(yī)療安全管理制度建立健全醫(yī)療安全管理制度，加強醫(yī)療安全風險防范和管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務安全。加強對醫(yī)療設備、設施的維護和管理，確保其正常運行。2.醫(yī)療風險評估與防范定期對醫(yī)療風險進行評估，識別潛在的風險因素，并采取相應的防范措施。加強對高風險科室、高風險環(huán)節(jié)的管理，如手術室、重癥監(jiān)護室、急診科等。對醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故進行及時、妥善的處理，分析原因，總結教訓，采取改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。3.醫(yī)療安全不良事件報告與處理建立醫(yī)療安全不良事件報告制度，鼓勵醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全不良事件。對報告的醫(yī)療安全不良事件進行及時調查、分析和處理，采取有效的防范措施，防止事件的再次發(fā)生。定期對醫(yī)療安全不良事件進行總結和分析，提出改進建議，不斷完善醫(yī)療安全管理體系。七、教育培訓與考核1.醫(yī)療質量管理培訓定期組織醫(yī)務人員參加醫(yī)療質量管理培訓，提高其醫(yī)療質量意識和管理水平。培訓內容包括醫(yī)療質量管理制度、質量控制方法、醫(yī)療安全知識等。2.業(yè)務技能培訓根據(jù)不同崗位和專業(yè)需求，開展針對性的業(yè)務技能