感染科傳染病規(guī)范診療合同XX醫(yī)院（以下簡稱甲方）患者姓名：________性別：________年齡：________身份證號：________（以下簡稱乙方）鑒于乙方因疑似/確診傳染病需接受診療，甲乙雙方依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《感染性疾病診療規(guī)范》（國家衛(wèi)健委及行業(yè)協(xié)會發(fā)布）等法律法規(guī)，就規(guī)范診療事宜達成如下協(xié)議：一、診療依據(jù)甲方為乙方提供的診療服務嚴格遵循：1.國家及地方傳染病防治相關(guān)法律法規(guī)；2.國家衛(wèi)健委發(fā)布的對應傳染病診療指南（如乙肝、結(jié)核、新冠等具體病種指南）；3.甲方內(nèi)部經(jīng)備案的感染科診療操作規(guī)范及感染防控制度。二、診療范圍甲方為乙方提供符合規(guī)范的傳染病診療服務，包括但不限于：1.診斷：流行病學史核實、實驗室檢查（核酸/抗原/血清學等）、影像學檢查、病原學鑒定；2.治療：規(guī)范藥物治療（含醫(yī)保目錄內(nèi)/外藥物，自費項目需乙方確認）、對癥支持治療、隔離管理；3.隨訪：出院后病情監(jiān)測、復查、健康指導（需乙方配合）。三、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利：（1）要求乙方如實提供病史、接觸史、旅行史、暴露史等流行病學信息；（2）根據(jù)病情變化調(diào)整診療方案（需提前告知乙方/監(jiān)護人）；（3）對法定傳染病按規(guī)定向疾控部門上報。2.義務：（1）嚴格執(zhí)行診療規(guī)范及感染防控措施（如隔離分區(qū)、消毒、個人防護），避免交叉感染；（2）如實告知乙方病情、診療方案、預期效果、潛在風險（含藥物不良反應、耐藥性、病情進展）及費用明細；（3）保護乙方隱私：不得向無關(guān)第三方泄露傳染病信息、診療記錄，內(nèi)部討論需匿名化處理；（4）按規(guī)定保存病歷資料（不少于30年），配合乙方查詢。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利：（1）了解病情、診療方案、費用明細及風險；（2）要求甲方保護隱私，拒絕無關(guān)人員探視；（3）對自費項目有選擇權(quán)（可拒絕使用）。2.義務：（1）如實提供所有與傳染病相關(guān)的信息（隱瞞導致診斷錯誤的，自行承擔責任）；（2）配合隔離管理（甲類/按甲類管理的傳染病需強制隔離，拒絕隔離的甲方可報公安機關(guān)協(xié)助）、采樣、治療及隨訪；（3）遵守醫(yī)院感染防控規(guī)定（如戴口罩、手衛(wèi)生、不擅自離開隔離區(qū)）；（4）按時支付醫(yī)療費用（醫(yī)保報銷部分按規(guī)定執(zhí)行，自費部分需乙方承擔）。四、費用約定1.費用按國家及當?shù)匚飪r部門核準標準收取，包括檢查費、治療費、藥品費、隔離床位費等；2.自費項目（如未納入醫(yī)保的特殊藥物、進口耗材）需甲方提前3個工作日告知乙方，經(jīng)乙方簽字確認后方可使用；3.乙方逾期支付費用超過7日的，甲方有權(quán)暫停非急救診療（急救場景除外），并按每日萬分之五收取違約金（不超過應付未付金額的10%）。五、風險告知與責任劃分1.固有風險：傳染病診療存在病情進展（如重癥化）、藥物不良反應、耐藥性、傳播風險（即使規(guī)范隔離也可能因意外導致），甲方已充分告知，乙方理解并承擔；2.甲方責任：若因甲方未按規(guī)范診療、未落實防控措施導致乙方損害，需承擔醫(yī)療損害賠償責任；3.乙方責任：若因乙方隱瞞信息、拒絕配合診療/隔離導致病情加重或傳染病傳播，需承擔相應賠償責任（含對第三方的損害）。六、爭議解決1.雙方爭議先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會申請調(diào)解，或向人民法院提起訴訟；2.醫(yī)療損害糾紛需先經(jīng)醫(yī)療損害鑒定（按《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》執(zhí)行）。七、其他1.本合同自甲方蓋章、乙方（或監(jiān)護人）簽字按手印之日起生效；2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份；3.乙方為無民事行為能力/限制民事行為能力人的，由監(jiān)護人代為簽署。甲方（蓋章）：____