老年綜合評(píng)估導(dǎo)向的個(gè)性化健康干預(yù)策略演講人2026-01-09

04/基于CGA的個(gè)性化健康干預(yù)策略制定邏輯03/老年綜合評(píng)估的核心內(nèi)涵與多維維度02/引言：老齡化背景下健康干預(yù)的范式轉(zhuǎn)型01/老年綜合評(píng)估導(dǎo)向的個(gè)性化健康干預(yù)策略06/實(shí)踐案例分析：CGA導(dǎo)向的個(gè)性化干預(yù)全流程05/個(gè)性化健康干預(yù)策略的具體實(shí)施路徑08/結(jié)論：回歸“以人為本”的老年健康干預(yù)本質(zhì)07/實(shí)施保障與未來展望目錄01ONE老年綜合評(píng)估導(dǎo)向的個(gè)性化健康干預(yù)策略02ONE引言：老齡化背景下健康干預(yù)的范式轉(zhuǎn)型

引言：老齡化背景下健康干預(yù)的范式轉(zhuǎn)型隨著全球人口老齡化進(jìn)程加速，我國正面臨“未富先老”的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。據(jù)《中國老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2023）》顯示，我國60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中失能半失能老人超過4000萬。傳統(tǒng)的“疾病-治療”模式已難以滿足老年人多層次、差異化的健康需求，而“以人為中心”的老年綜合評(píng)估（ComprehensiveGeriatricAssessment,CGA）導(dǎo)向的個(gè)性化健康干預(yù)策略，正成為破解這一難題的關(guān)鍵路徑。在我的臨床實(shí)踐中，曾接觸過一位82歲的李奶奶，她因“反復(fù)跌倒、食欲減退”入院。傳統(tǒng)評(píng)估僅關(guān)注其高血壓、骨質(zhì)疏松等慢性病，卻忽略了她的輕度認(rèn)知障礙、抑郁情緒及獨(dú)居環(huán)境中的安全隱患。通過CGA發(fā)現(xiàn)，其跌倒根源并非單一疾病，而是“肌少癥+降壓藥物副作用+地面濕滑”的多重因素疊加。

引言：老齡化背景下健康干預(yù)的范式轉(zhuǎn)型基于此，我們制定了“抗阻運(yùn)動(dòng)+降壓方案調(diào)整+家庭適老改造”的綜合干預(yù)方案，三個(gè)月后李奶奶不僅未再跌倒，還能獨(dú)立完成購物等日?；顒?dòng)。這個(gè)案例讓我深刻體會(huì)到：老年健康干預(yù)絕非“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，唯有通過CGA全面“畫像”，才能實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)“施治”。本文將從CGA的核心內(nèi)涵出發(fā)，系統(tǒng)闡述如何基于評(píng)估結(jié)果構(gòu)建個(gè)性化健康干預(yù)策略，并探討其實(shí)施路徑與保障機(jī)制，以期為行業(yè)從業(yè)者提供可參考的實(shí)踐框架。03ONE老年綜合評(píng)估的核心內(nèi)涵與多維維度

CGA的定義與演進(jìn)老年綜合評(píng)估（CGA）是一種多維度、跨學(xué)科的診斷性評(píng)估工具，旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化方法全面評(píng)估老年患者的生理功能、心理狀態(tài)、社會(huì)支持及環(huán)境因素，識(shí)別健康風(fēng)險(xiǎn)并制定個(gè)體化干預(yù)計(jì)劃。其理念起源于20世紀(jì)40年代的美國，由Dr.MarjorieWarren在倫敦醫(yī)院首次提出，強(qiáng)調(diào)對(duì)老年患者進(jìn)行“整體性評(píng)估而非單純疾病治療”。歷經(jīng)80年發(fā)展，CGA已從最初的醫(yī)療評(píng)估擴(kuò)展為涵蓋醫(yī)療、康復(fù)、社會(huì)、心理等多領(lǐng)域的綜合體系，成為老年醫(yī)學(xué)實(shí)踐的“金標(biāo)準(zhǔn)”。與傳統(tǒng)評(píng)估相比，CGA的核心差異在于三個(gè)“轉(zhuǎn)變”：從“疾病為中心”轉(zhuǎn)向“人為中心”，從“單一維度評(píng)估”轉(zhuǎn)向“多維度整合”，從“靜態(tài)診斷”轉(zhuǎn)向“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”。例如，傳統(tǒng)評(píng)估可能僅記錄患者“高血壓病史”，而CGA會(huì)進(jìn)一步追問“服藥依從性”“血壓波動(dòng)規(guī)律”“對(duì)疾病認(rèn)知程度”等細(xì)節(jié)，這些信息正是制定個(gè)性化干預(yù)的關(guān)鍵依據(jù)。

CGA的核心維度CGA的全面性體現(xiàn)在其多維度的評(píng)估框架，通常涵蓋以下五個(gè)核心領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域下包含若干具體指標(biāo)：

CGA的核心維度生理功能評(píng)估生理功能是老年人獨(dú)立生活的基礎(chǔ)，其評(píng)估需兼顧軀體功能與慢性病管理：-日常生活活動(dòng)能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)評(píng)估進(jìn)食、穿衣、如廁等基礎(chǔ)生活能力，若得分<60分提示重度依賴，需重點(diǎn)干預(yù)照護(hù)方案；-工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）：通過Lawton-Brody量表評(píng)估購物、理財(cái)、用藥管理等復(fù)雜能力，反映社區(qū)生活參與度；-慢性病管理：不僅要診斷疾病數(shù)量（如“患3種慢性病”），更要評(píng)估疾病控制程度（如HbA1c<7%為糖尿病達(dá)標(biāo)）、藥物相互作用（如老年多重用藥的Beers清單篩查）；-營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：采用MNA-SF簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，結(jié)合BMI、白蛋白水平，篩查營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖風(fēng)險(xiǎn)；

CGA的核心維度生理功能評(píng)估-感官功能：視力（視力表檢查+白內(nèi)障/青光眼篩查）、聽力（純音測(cè)聽+助聽器適配評(píng)估）、吞咽功能（洼田飲水試驗(yàn)），這些功能缺陷直接影響營(yíng)養(yǎng)攝入與安全；-跌倒風(fēng)險(xiǎn)：采用Morse跌倒評(píng)估量表，結(jié)合肌力（握力計(jì)）、平衡能力（計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試）、步態(tài)（Tinetti步態(tài)量表）等客觀指標(biāo)，明確跌倒的高危因素。

CGA的核心維度心理精神評(píng)估心理問題是老年健康“隱形殺手”，卻常被忽視：-認(rèn)知功能：采用MMSE（簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查）或MoCA（蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估）篩查癡呆，需注意文化差異（如MoCA對(duì)受教育程度低者更敏感）；-情緒狀態(tài)：采用GDS（老年抑郁量表）識(shí)別抑郁，老年抑郁常表現(xiàn)為“軀體不適”而非情緒低落，易漏診；-人格特質(zhì)與應(yīng)對(duì)方式：通過EPQ（艾森克人格問卷）評(píng)估焦慮傾向，了解其對(duì)疾病的態(tài)度（如“否認(rèn)型”患者可能拒絕治療）；-睡眠質(zhì)量：采用PSQI（匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)）評(píng)估入睡困難、早醒等問題，長(zhǎng)期睡眠障礙會(huì)增加認(rèn)知衰退風(fēng)險(xiǎn)。

CGA的核心維度社會(huì)支持評(píng)估-社會(huì)網(wǎng)絡(luò)：通過Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表評(píng)估朋友數(shù)量、社區(qū)參與度，社會(huì)隔離的老人抑郁風(fēng)險(xiǎn)增加2倍；社會(huì)因素是老年健康的重要“調(diào)節(jié)器”：-經(jīng)濟(jì)狀況：了解收入水平、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，低收入老人可能因“貴”而放棄必要治療；-家庭支持：評(píng)估家庭成員數(shù)量、照護(hù)能力、關(guān)系質(zhì)量，如“獨(dú)居+子女異地”的老人需鏈接社區(qū)資源；-照護(hù)資源：評(píng)估現(xiàn)有照護(hù)者（家屬/護(hù)工）的照護(hù)技能與負(fù)擔(dān)，避免“照護(hù)者耗竭”。

CGA的核心維度環(huán)境安全評(píng)估環(huán)境是老年健康的“隱形保護(hù)層”：-居住環(huán)境：入戶評(píng)估地面防滑、衛(wèi)生間扶手、夜間照明等，消除跌倒隱患；-醫(yī)療可及性：了解距醫(yī)療機(jī)構(gòu)距離、交通便利性、家庭醫(yī)生簽約情況，慢性病老人需定期隨訪；-災(zāi)難應(yīng)急能力：評(píng)估獨(dú)居老人的緊急呼叫設(shè)備、鄰里互助機(jī)制，應(yīng)對(duì)突發(fā)疾病或意外。03040201

CGA的核心維度功能狀態(tài)與生活質(zhì)量評(píng)估功能狀態(tài)是健康干預(yù)的“終點(diǎn)目標(biāo)”：-軀體功能：采用6分鐘步行測(cè)試評(píng)估心肺耐力，握力<28kg（男）或18kg（女）提示肌少癥；-生活質(zhì)量：采用SF-36或WHOQOL-BREF量表，從生理、心理、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境四個(gè)維度評(píng)估主觀生活質(zhì)量，這是干預(yù)效果的核心評(píng)價(jià)指標(biāo)。04ONE基于CGA的個(gè)性化健康干預(yù)策略制定邏輯

基于CGA的個(gè)性化健康干預(yù)策略制定邏輯CGA的價(jià)值在于“評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估”的閉環(huán)管理。制定個(gè)性化健康干預(yù)策略時(shí)，需遵循“評(píng)估結(jié)果映射干預(yù)目標(biāo)”“多維度整合干預(yù)措施”“動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度”的邏輯，確保干預(yù)的精準(zhǔn)性與有效性。

評(píng)估結(jié)果與干預(yù)目標(biāo)的映射CGA的多維度評(píng)估結(jié)果需轉(zhuǎn)化為具體的、可量化的干預(yù)目標(biāo)。例如：-生理功能缺陷：若Barthel指數(shù)40分（中度依賴），目標(biāo)為“3個(gè)月內(nèi)提升至60分（輕度依賴）”；-營(yíng)養(yǎng)不良：若MNA-SF7分（營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)），目標(biāo)為“1個(gè)月內(nèi)MNA-SF≥11分（正常）”；-社會(huì)隔離：若Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表5分（低社會(huì)支持），目標(biāo)為“每周參加1次社區(qū)老年活動(dòng)”。這種“問題-目標(biāo)”映射需遵循SMART原則（具體、可衡量、可達(dá)成、相關(guān)性、時(shí)限性），避免模糊表述如“改善營(yíng)養(yǎng)”，而應(yīng)明確“每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2kg/kg體重”。

干預(yù)策略的核心原則個(gè)性化健康干預(yù)需遵循以下三大原則：

干預(yù)策略的核心原則個(gè)體化原則：拒絕“一刀切”干預(yù)-肌少癥為主者，干預(yù)重點(diǎn)為“抗阻訓(xùn)練+蛋白質(zhì)補(bǔ)充”（如每日30g乳清蛋白+每周3次彈力帶訓(xùn)練）；-環(huán)境因素為主者，優(yōu)先進(jìn)行家庭適老改造（如安裝扶手、防滑墊）。老年人健康狀況的異質(zhì)性決定了干預(yù)必須“量體裁衣”。例如，同樣是跌倒高危老人：-藥物副作用為主者，需調(diào)整降壓方案（如將α受體阻滯劑改為CCB類），并監(jiān)測(cè)立位血壓；

干預(yù)策略的核心原則循證原則：基于最佳研究證據(jù)干預(yù)措施需經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證，例如：-對(duì)輕度認(rèn)知障礙老人，推薦“認(rèn)知訓(xùn)練+有氧運(yùn)動(dòng)”聯(lián)合干預(yù)（A級(jí)證據(jù)），而非單純使用益智藥物；-對(duì)肌少癥老人，補(bǔ)充β-羥基-β-甲基丁酸（HMB）比單純蛋白粉更有效（Meta分析顯示可增加肌肉量1.2kg）。

干預(yù)策略的核心原則動(dòng)態(tài)調(diào)整原則：建立“評(píng)估-反饋”機(jī)制老年人健康狀態(tài)具有波動(dòng)性，需定期重新評(píng)估（如每3個(gè)月1次）并調(diào)整干預(yù)策略。例如，某老人通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)后平衡能力改善，可減少跌倒預(yù)防頻次，增加認(rèn)知訓(xùn)練比重。

多維度干預(yù)的整合框架CGA的多維評(píng)估要求干預(yù)策略必須“多管齊下”，構(gòu)建“生理-心理-社會(huì)-環(huán)境”四維整合框架：-生理維度：以“功能維護(hù)”為核心，整合運(yùn)動(dòng)處方（如FITT原則：Frequency頻率、Intensity強(qiáng)度、Time時(shí)間、Type類型）、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)（膳食寶塔+特殊醫(yī)學(xué)用途食品）、慢病管理（用藥提醒+并發(fā)癥篩查）、感官功能康復(fù)（助聽器驗(yàn)配+白內(nèi)障手術(shù)）；-心理維度：以“情緒認(rèn)知改善”為目標(biāo)，結(jié)合心理疏導(dǎo)（認(rèn)知行為療法CBT）、認(rèn)知訓(xùn)練（計(jì)算機(jī)ized認(rèn)知訓(xùn)練程序）、社會(huì)參與（興趣小組+志愿活動(dòng)）；-社會(huì)維度：以“支持網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建”為重點(diǎn)，通過家庭會(huì)議提升照護(hù)能力、鏈接社區(qū)資源（老年食堂、日間照料中心）、發(fā)展互助養(yǎng)老（時(shí)間銀行）；

多維度干預(yù)的整合框架-環(huán)境維度：以“安全宜居”為導(dǎo)向，實(shí)施家庭適老改造（如智能感應(yīng)燈、床邊護(hù)欄）、建立社區(qū)應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)（一鍵呼叫+家庭醫(yī)生上門）。05ONE個(gè)性化健康干預(yù)策略的具體實(shí)施路徑

生理功能干預(yù)：從“功能維持”到“能力提升”生理功能干預(yù)是老年健康干預(yù)的基石，需針對(duì)不同功能水平老人制定差異化方案：

生理功能干預(yù)：從“功能維持”到“能力提升”運(yùn)動(dòng)處方：精準(zhǔn)匹配“體質(zhì)-功能”需求-肌少癥老人：以抗阻訓(xùn)練為主（如彈力帶深蹲、坐姿劃船），每周2-3次，每次3組，每組8-12次，聯(lián)合蛋白質(zhì)補(bǔ)充（餐后30分鐘攝入20g乳清蛋白）；-平衡功能障礙老人：采用太極、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)，每周3次，每次40分鐘，結(jié)合平衡墊訓(xùn)練（單腿站立，每次30秒，3組）；-心肺耐力下降老人：以有氧運(yùn)動(dòng)為主（如快走、固定自行車），采用“間歇訓(xùn)練模式”（快走3分鐘+慢走2分鐘，重復(fù)20分鐘），每周5次，心率控制在（220-年齡）×60%-70%。

生理功能干預(yù)：從“功能維持”到“能力提升”營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：從“被動(dòng)喂養(yǎng)”到“主動(dòng)參與”03-吞咽障礙老人：調(diào)整食物性狀（如稠度調(diào)整、泥狀食物），采用“吞咽功能訓(xùn)練”（如空吞咽、冰刺激），必要時(shí)管飼營(yíng)養(yǎng)。02-慢性病老人：遵循“疾病特異性膳食”（如糖尿病的低碳水化合物、高血壓的低鈉飲食），同時(shí)保證微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入（如維生素D800IU/d預(yù)防跌倒）；01-營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)老人：采用“營(yíng)養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)”聯(lián)合干預(yù)，每日增加1份高蛋白食物（如雞蛋、魚肉），少食多餐（每日6餐），避免空腹服藥；

生理功能干預(yù)：從“功能維持”到“能力提升”慢病管理：從“疾病控制”到“功能保護(hù)”-多重用藥管理：采用“Beers清單”停用不必要藥物（如苯二氮?類助眠藥），簡(jiǎn)化用藥方案（<5種核心藥物），使用藥盒提醒（分格藥盒+手機(jī)鬧鐘）；-并發(fā)癥預(yù)防：糖尿病老人定期篩查足部（10g尼龍絲感覺檢查），預(yù)防糖尿病足；高血壓老人監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)（家庭血壓監(jiān)測(cè)+動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)），避免體位性低血壓。

心理精神支持：從“問題解決”到“質(zhì)量提升”心理干預(yù)需“對(duì)癥下藥”，同時(shí)關(guān)注主觀幸福感的培養(yǎng)：

心理精神支持：從“問題解決”到“質(zhì)量提升”認(rèn)知障礙干預(yù)：早期篩查與延緩進(jìn)展-輕度認(rèn)知障礙（MCI）：采用“認(rèn)知訓(xùn)練+運(yùn)動(dòng)”聯(lián)合方案，如計(jì)算機(jī)化認(rèn)知訓(xùn)練（每周5次，每次30分鐘）+快走（每周3次），研究顯示可延緩癡呆進(jìn)展40%；-癡呆老人：通過“懷舊療法”（播放老歌、講述人生故事）、“現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向訓(xùn)練”（日歷鐘表定位），減少激越行為。

心理精神支持：從“問題解決”到“質(zhì)量提升”情緒障礙干預(yù)：藥物與心理并重-老年抑郁：首選SSRIs類藥物（如舍曲林，起始劑量50mg/d），聯(lián)合心理疏導(dǎo)（每周1次CBT，共8周），重點(diǎn)關(guān)注“軀體化癥狀”（如食欲不振、失眠）；-焦慮狀態(tài)：采用“放松訓(xùn)練”（漸進(jìn)式肌肉放松法）+“正念冥想”（每日10分鐘），降低交感神經(jīng)興奮性。

心理精神支持：從“問題解決”到“質(zhì)量提升”社會(huì)參與促進(jìn)：重建“社會(huì)連接”-社區(qū)融入：組織“老年學(xué)堂”（書法、繪畫）、“時(shí)間銀行”（低齡老人服務(wù)高齡老人），提升自我價(jià)值感；-家庭支持：通過“家庭會(huì)議”指導(dǎo)家屬“積極傾聽”（如“您最近感覺怎么樣？”而非“您該多出去走走”），避免情感忽視。

社會(huì)環(huán)境適應(yīng)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)改造”環(huán)境干預(yù)需“老人參與式”設(shè)計(jì)，確保措施落地：

社會(huì)環(huán)境適應(yīng)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)改造”家庭適老改造：細(xì)節(jié)決定安全1-地面防滑：鋪設(shè)防滑墊（衛(wèi)生間、廚房），選擇啞光地磚（避免反光）；3-照明優(yōu)化：走廊、衛(wèi)生間安裝感應(yīng)夜燈（亮度100-200lux），開關(guān)采用大面板、帶夜光功能。2-如廁安全：安裝L型扶手（馬桶旁、淋浴區(qū)），升高馬桶座圈（5-10cm）；

社會(huì)環(huán)境適應(yīng)：從“被動(dòng)接受”到“主動(dòng)改造”社區(qū)資源整合：構(gòu)建“15分鐘養(yǎng)老服務(wù)圈”-生活服務(wù)：鏈接社區(qū)老年食堂（提供低糖、低鹽餐食），上門助浴服務(wù)（每周1次）；-應(yīng)急保障：安裝智能手環(huán)（具備跌倒報(bào)警、GPS定位），社區(qū)志愿者24小時(shí)響應(yīng)。-醫(yī)療資源：簽約家庭醫(yī)生，提供上門巡診（每月1次）、遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測(cè)（智能血壓計(jì)數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生工作站）；

預(yù)防性干預(yù)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)”到“主動(dòng)預(yù)防”預(yù)防性干預(yù)是降低老年人健康風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，需建立“風(fēng)險(xiǎn)篩查-預(yù)警-干預(yù)”機(jī)制：1-跌倒預(yù)防：對(duì)Morse跌倒評(píng)分≥45分（高危）老人，制定“個(gè)性化防跌倒包”（防滑鞋+助行器+家庭改造清單），并每月復(fù)查評(píng)估；2-壓瘡預(yù)防：對(duì)長(zhǎng)期臥床老人，采用“2小時(shí)翻身+氣墊床”，保持皮膚清潔干燥，每日檢查骨隆突處（骶尾部、足跟）；3-失能預(yù)防：對(duì)ADL評(píng)分<60分老人，早期進(jìn)行“功能代償訓(xùn)練”（如用輔助器具穿衣、進(jìn)食），延緩失能進(jìn)展。406ONE實(shí)踐案例分析：CGA導(dǎo)向的個(gè)性化干預(yù)全流程

案例背景與CGA實(shí)施王大爺，78歲，退休教師，因“反復(fù)頭暈、活動(dòng)后氣促1月”入院。初步檢查：高血壓病史10年（血壓160/90mmHg），2型糖尿病5年（HbA1c8.0%）。通過CGA發(fā)現(xiàn)：-生理功能：Barthel指數(shù)65分（輕度依賴），6分鐘步行測(cè)試180m（正常值>400m），MNA-SF8分（營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）；-心理狀態(tài)：MoCA21分（輕度認(rèn)知障礙），GDS15分（中度抑郁）；-社會(huì)支持：獨(dú)居，子女每周探望1次，Lubben社會(huì)網(wǎng)絡(luò)量表6分（低社會(huì)支持）；-環(huán)境安全：衛(wèi)生間無扶手，地面鋪瓷磚，夜間無照明。

干預(yù)策略的個(gè)性化定制基于CGA結(jié)果，制定“四維整合干預(yù)方案”：-生理維度：調(diào)整降壓方案（氨氯地平5mgqd+厄貝沙坦150mgqd，目標(biāo)血壓<130/80mmHg），口服降糖藥（二甲雙胍0.5gtid），制定運(yùn)動(dòng)處方（每日快走20分鐘，每周遞增10分鐘，目標(biāo)6分鐘步行達(dá)300m），營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（每日增加1個(gè)雞蛋、200ml牛奶，分3餐補(bǔ)充）；-心理維度：舍曲林50mgqd，聯(lián)合CBT心理疏導(dǎo)（每周1次，共8周），指導(dǎo)家屬每日電話陪伴（20分鐘，傾聽其退休生活回憶）；-社會(huì)維度：聯(lián)系社區(qū)老年大學(xué)（書法班，每周2次），鏈接“時(shí)間銀行”志愿者（每周協(xié)助采購1次）；-環(huán)境維度：衛(wèi)生間安裝L型扶手，鋪設(shè)防滑墊，客廳安裝感應(yīng)夜燈。

效果追蹤與方案調(diào)整干預(yù)3個(gè)月后復(fù)查：-生理功能：血壓135/85mmHg，HbA1c7.0%，6分鐘步行測(cè)試320m，Barthel指數(shù)85分（基本獨(dú)立）；-心理狀態(tài)：MoCA24分（正常），GDS8分（無抑郁），主動(dòng)參與書法班活動(dòng)；-社會(huì)支持：結(jié)識(shí)3名書友，每周與子女視頻2次；-環(huán)境安全：1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生跌倒。根據(jù)改善情況，調(diào)整干預(yù)方案：運(yùn)動(dòng)升級(jí)為“快走+太極”（每周3次），心理干預(yù)減為每月1次CBT，重點(diǎn)鞏固社會(huì)參與。

案例啟示該案例表明，CGA導(dǎo)向的個(gè)性化干預(yù)能有效改善老年人生理功能、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量，其核心在于“全面評(píng)估發(fā)現(xiàn)問題，精準(zhǔn)干預(yù)解決問題，動(dòng)態(tài)調(diào)整鞏固效果”。07ONE實(shí)施保障與未來展望

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式CGA導(dǎo)向的個(gè)性化干預(yù)需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作，成員包括老年科醫(yī)生、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理治療師、社工、護(hù)士等，明確分工：-老年科醫(yī)生：負(fù)責(zé)整體評(píng)估方案制定與慢性病管理；-康復(fù)治療師：制定運(yùn)動(dòng)處方與功能訓(xùn)練計(jì)劃；-營(yíng)養(yǎng)師：個(gè)體化膳食指導(dǎo)與營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案；-心理治療師：心理評(píng)估與干預(yù)；-社工：鏈接社會(huì)資源與家庭支持；-護(hù)士：執(zhí)行干預(yù)措施與家庭隨訪。團(tuán)隊(duì)需建立“每周病例討論”制度，共同解決復(fù)雜問題，如“合并肌少癥與抑郁老人的干預(yù)優(yōu)先級(jí)”。

信息化支撐與評(píng)估工具創(chuàng)新信息化技術(shù)可提升CGA效率與精準(zhǔn)度：-電子化評(píng)估系統(tǒng)：開發(fā)CG