老年肝腎功能不全患者多重用藥減重策略演講人01老年肝腎功能不全患者多重用藥減重策略02老年肝腎功能不全患者多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險03老年肝腎功能不全患者多重用藥減重的核心原則04老年肝腎功能不全患者多重用藥減重的具體實施路徑05特殊人群的多重用藥減重考量06挑戰(zhàn)與展望07總結(jié)目錄01老年肝腎功能不全患者多重用藥減重策略老年肝腎功能不全患者多重用藥減重策略一、引言：老年肝腎功能不全患者多重用藥的困境與減重策略的必要性在臨床實踐中，老年肝腎功能不全患者的多重用藥問題日益凸顯，已成為影響患者預(yù)后和生活質(zhì)量的關(guān)鍵挑戰(zhàn)。隨著年齡增長，老年患者肝腎功能生理性減退，藥物代謝與清除能力顯著下降；同時，老年患者常合并多種慢性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性腎臟病等），導(dǎo)致用藥種類繁多（通?！?種藥物），多重用藥比例高達40%-70%。這種“藥物瀑布效應(yīng)”不僅增加了藥物-藥物相互作用（DDIs）、藥物-疾病相互作用（DDIs）的風(fēng)險，還可能因藥物蓄積引發(fā)肝腎功能進一步損傷、不良反應(yīng)發(fā)生率升高（可達20%-30%），甚至導(dǎo)致住院時間延長和死亡率增加。老年肝腎功能不全患者多重用藥減重策略值得注意的是，多重用藥與“體重異?！痹诶夏旮文I功能不全患者中常形成惡性循環(huán)：一方面，藥物相關(guān)的不良反應(yīng)（如胃腸道反應(yīng)、乏力、電解質(zhì)紊亂）可能導(dǎo)致患者食欲下降、體重減輕，加劇營養(yǎng)不良風(fēng)險；另一方面，體重超標（尤其是肥胖）又會增加肝臟代謝負擔(dān)、加重腎小球高濾過，加速肝腎功能惡化，進一步限制藥物選擇。因此，構(gòu)建一套科學(xué)、個體化的“多重用藥減重策略”，不僅是減少藥物負荷、保護肝腎功能的重要手段，更是改善患者營養(yǎng)狀態(tài)、提升生活質(zhì)量的必然要求。本文將從多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險、減重策略的核心原則、具體實施路徑、特殊人群考量及未來展望等方面，系統(tǒng)闡述老年肝腎功能不全患者的多重用藥減重管理策略，為臨床實踐提供參考。02老年肝腎功能不全患者多重用藥的現(xiàn)狀與風(fēng)險多重用藥的定義與流行病學(xué)特征多重用藥目前尚無全球統(tǒng)一標準，通常指同時使用≥5種藥物（包括處方藥、非處方藥、保健品等），或使用與疾病無關(guān)的藥物。在老年肝腎功能不全患者中，多重用藥的流行病學(xué)特征表現(xiàn)為“三高”：高患病率：研究顯示，我國老年慢性腎臟病（CKD）3-5期患者多重用藥比例達65.8%，肝硬化患者中高達72.3%；高風(fēng)險藥物暴露：常使用經(jīng)肝腎代謝/排泄的藥物（如抗生素、降壓藥、降糖藥等），其中30%-40%的藥物存在肝腎毒性；高藥物相互作用率：由于肝酶活性下降（如CYP450酶系統(tǒng)功能減退）、腎小球濾過率（eGFR）降低，藥物清除延遲，DDIs發(fā)生率較年輕患者升高2-3倍，且相互作用后果更嚴重（如出血、肝衰竭、腎損傷等）。多重用藥對肝腎功能的雙重影響1.直接毒性作用：部分藥物經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物（如對乙酰氨基酚的代謝物NAPQI），或直接經(jīng)腎臟排泄蓄積（如氨基糖苷類抗生素），可導(dǎo)致肝細胞壞死、急性腎小管壞死。例如，非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制前列腺素合成，減少腎臟血流灌注，長期使用可能誘發(fā)“鎮(zhèn)痛劑腎病”，加速肝硬化患者腎功能惡化。2.間接代謝負擔(dān)：多重用藥需肝臟同時代謝多種藥物，超出肝酶代謝能力，導(dǎo)致藥物蓄積；腎臟需排泄多種藥物及其代謝產(chǎn)物，增加腎小管負擔(dān)，可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂（如低鉀、高鈉）和酸堿失衡，進一步損害腎功能。3.藥物相互作用導(dǎo)致的肝腎損傷：例如，華法林與肝藥酶抑制劑（如胺碘酮）聯(lián)用，可增強抗凝作用，增加出血風(fēng)險，而大出血本身可導(dǎo)致腎臟灌注不足，誘發(fā)急性腎損傷（AKI）；他汀類藥物與環(huán)孢素聯(lián)用，可能競爭性抑制CYP3A4酶，升高他汀血藥濃度，增加肌病和肝損傷風(fēng)險。多重用藥與體重的交互作用機制1.藥物相關(guān)體重減輕：-胃腸道反應(yīng)：如抗生素（如阿莫西林）引發(fā)的惡心、嘔吐，化療藥物（如順鉑）導(dǎo)致的黏膜炎，可能嚴重影響進食，導(dǎo)致能量攝入不足；-代謝紊亂：部分降糖藥（如二甲雙胍）可抑制食欲，長期使用可能引起維生素B12缺乏，導(dǎo)致營養(yǎng)不良性體重下降；利尿劑（如呋塞米）通過排鈉利尿，可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂（如低鈉、低鉀），引起乏力、食欲減退；-神經(jīng)精神影響：鎮(zhèn)靜催眠藥（如地西泮）可能引起嗜睡，減少患者活動量，同時影響中樞食欲調(diào)節(jié)，導(dǎo)致體重異常。多重用藥與體重的交互作用機制2.肥胖加重肝腎功能負擔(dān)：-肥胖（尤其是腹型肥胖）可通過“脂肪-肝軸”加重非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD），進展為肝纖維化、肝硬化；-肥胖通過“腎小球高濾過-高壓力”機制，導(dǎo)致腎小球肥大、系膜基質(zhì)增生，加速CKD進展；-肥胖常合并胰島素抵抗、高脂血癥，進一步加重肝臟脂質(zhì)代謝異常和腎臟微血管病變，形成“肥胖-肝損-腎損”的惡性循環(huán)。多重用藥減重的臨床意義對老年肝腎功能不全患者而言，多重用藥減重并非單純追求“體重下降”，而是通過優(yōu)化用藥方案、減少不必要的藥物暴露，降低肝腎功能負擔(dān)，同時糾正因藥物導(dǎo)致的體重異常（無論是消瘦還是肥胖），最終實現(xiàn)“藥物負荷最小化、肝腎功能保護最大化、營養(yǎng)狀態(tài)最優(yōu)化”的綜合目標。研究顯示，合理的多重用藥減重策略可使老年CKD患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率降低35%，肝功能指標（如ALT、AST）改善20%-30%，eGFR年下降速率減緩1-2ml/min/1.73m2，生活質(zhì)量評分（SF-36）提升15%-20%。03老年肝腎功能不全患者多重用藥減重的核心原則老年肝腎功能不全患者多重用藥減重的核心原則構(gòu)建多重用藥減重策略需遵循“以患者為中心、循證為依據(jù)、個體化為核心、動態(tài)調(diào)整為保障”的核心原則，兼顧藥物療效、安全性與患者生活質(zhì)量。肝腎功能保護優(yōu)先原則所有藥物選擇與調(diào)整均需以“不加重肝腎功能負擔(dān)”為前提：-肝臟代謝層面：優(yōu)先選擇不經(jīng)肝臟代謝（如原形排泄）或經(jīng)肝臟代謝但無活性代謝產(chǎn)物的藥物；避免使用經(jīng)CYP450酶系統(tǒng)代謝且易產(chǎn)生毒性中間產(chǎn)物的藥物（如對乙酰氨基酚大劑量使用）；-腎臟排泄層面：優(yōu)先選擇主要經(jīng)腎臟排泄且無明顯腎毒性的藥物（如青霉素類抗生素），避免使用經(jīng)腎排泄蓄積的藥物（如萬古霉素、造影劑）；對于eGFR<30ml/min/1.73m2的患者，需根據(jù)藥物說明書調(diào)整劑量或延長給藥間隔。循證醫(yī)學(xué)與個體化決策相結(jié)合原則-循證基礎(chǔ)：藥物選擇需基于最新指南（如KDIGOCKD指南、AASLD肝硬化指南）和高質(zhì)量臨床研究（如隨機對照試驗、系統(tǒng)評價），避免經(jīng)驗性用藥；-個體化考量：結(jié)合患者年齡、肝腎功能分期（Child-Pugh分級、CKD分期）、合并癥、基因多態(tài)性（如CYP2C9、VKORC1基因多態(tài)性影響華法林劑量）、用藥依從性、經(jīng)濟狀況及個人意愿，制定“一人一策”的減重方案。例如，對于合并糖尿病的肝硬化患者，若eGFR45ml/min/1.73m2，優(yōu)先選擇格列凈類（經(jīng)腎排泄，但需調(diào)整劑量）而非二甲雙胍（可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險）?！叭ト哂?、重優(yōu)化”的藥物重整原則-停用不必要藥物：嚴格評估藥物適應(yīng)癥，停用無明確適應(yīng)癥的藥物（如長期不必要的維生素補充劑、保健品）、重復(fù)作用機制的藥物（如同時使用兩種ACEI類藥物）以及風(fēng)險大于獲益的藥物（如NSAIDs用于腎功能不全患者）；-替代治療：對于必須使用的藥物，優(yōu)先選擇肝腎安全性更高的替代方案（如用質(zhì)子泵抑制劑替代H2受體拮抗劑治療胃食管反流，因前者經(jīng)肝臟代謝但較少引起藥物相互作用）；-劑量精準化：根據(jù)肝腎功能指標（如Child-Pugh分級、eGFR）計算藥物劑量，避免“常規(guī)劑量”導(dǎo)致的蓄積中毒。例如，肝硬化Child-PughB級患者使用地西泮時，劑量需減半（常規(guī)劑量5-10mg/次，調(diào)整為2.5-5mg/次）。多學(xué)科協(xié)作（MDT）原則老年肝腎功能不全患者的多重用藥減重涉及肝病科、腎內(nèi)科、臨床藥學(xué)、營養(yǎng)科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科等多個領(lǐng)域，需組建MDT團隊，共同評估患者病情、制定方案、監(jiān)測療效與不良反應(yīng)。例如，對于合并焦慮導(dǎo)致食欲下降的肝硬化患者，需精神心理科評估是否需抗焦慮治療，營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，臨床藥師調(diào)整可能與抗焦慮藥相互作用的藥物（如避免聯(lián)用苯二氮?類與中樞抑制劑）。動態(tài)監(jiān)測與長期隨訪原則-短期監(jiān)測：藥物調(diào)整后1-2周內(nèi)監(jiān)測肝腎功能指標（ALT、AST、TBil、Scr、eGFR）、電解質(zhì)、血常規(guī)及藥物濃度（如萬古霉素、茶堿類藥物），及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)；-長期隨訪：每3-6個月全面評估用藥方案、體重變化、營養(yǎng)狀態(tài)（如ALB、前白蛋白、人體成分分析）及生活質(zhì)量，根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整策略。04老年肝腎功能不全患者多重用藥減重的具體實施路徑全面評估：構(gòu)建“藥物-肝腎-營養(yǎng)”三維評估體系1.用藥史詳細梳理：-內(nèi)容：記錄所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品、外用藥）、用藥時長、劑量、用法；重點關(guān)注經(jīng)肝腎代謝/排泄的藥物（如抗生素、降壓藥、降糖藥）、肝毒性藥物（如抗結(jié)核藥、某些中藥）及腎毒性藥物（如NSAIDs、造影劑）；-工具：使用“用藥清單（MedicationReconciliation）”，核對患者當前用藥與醫(yī)囑是否一致，避免遺漏或重復(fù)；采用“藥物相互作用數(shù)據(jù)庫”（如Micromedex、Lexicomp）篩查潛在DDIs，重點關(guān)注高風(fēng)險組合（如華法林與抗生素、他汀與鈣通道阻滯劑）。全面評估：構(gòu)建“藥物-肝腎-營養(yǎng)”三維評估體系2.肝腎功能精準評估：-肝臟功能：Child-Pugh分級（評估肝硬化儲備功能）、肝臟生化指標（ALT、AST、TBil、ALB、PT-INR）、影像學(xué)檢查（超聲、CT評估肝臟形態(tài)、血流）；-腎臟功能：eGFR（CKD-EPI公式計算）、尿蛋白/肌酐比值、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、酸堿平衡（HCO3?）；對于AKI患者，需明確分期（KDIGOAKI分期）及病因（腎前性、腎性、腎后性）。全面評估：構(gòu)建“藥物-肝腎-營養(yǎng)”三維評估體系3.營養(yǎng)狀態(tài)與體重評估：-體重指標：計算體重指數(shù)（BMI），結(jié)合年齡、性別評估體重是否達標（老年患者BMI理想范圍20-25kg/m2，但需結(jié)合肌肉量，避免“肥胖性消瘦”）；-營養(yǎng)評估：采用MNA-SF（簡易營養(yǎng)評估量表）篩查營養(yǎng)不良風(fēng)險，檢測ALB、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、維生素D等指標，評估人體成分（生物電阻抗法分析肌肉量、脂肪量）；-體重變化原因分析：明確體重減輕是藥物相關(guān)（如胃腸道反應(yīng)、代謝紊亂）還是疾病進展（如肝硬化惡病質(zhì)、CKD蛋白質(zhì)丟失性腎?。?，或是肥胖相關(guān)代謝負擔(dān)加重。藥物重整：多重用藥減重的核心環(huán)節(jié)1.停用/減量不必要或高風(fēng)險藥物：-停用指征：無明確適應(yīng)癥（如長期使用安眠藥但無失眠癥狀）、重復(fù)用藥（如同時使用兩種鈣劑）、風(fēng)險大于獲益（如NSAIDs用于eGFR<60ml/min/1.73m2患者）、患者無治療意愿（如拒絕服用降脂藥的輕度血脂異?；颊撸?減量原則：對于必須使用的肝腎毒性藥物，需根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量。例如：-肝硬化Child-PughB級患者：地西泮劑量減半（常規(guī)5-10mg/次→2.5-5mg/次），避免肝性腦?。?eGFR30-50ml/min/1.73m2患者：格列齊特劑量減少50%（常規(guī)80mg/次→40mg/次），避免低血糖；-eGFR<30ml/min/1.73m2患者：避免使用經(jīng)腎排泄的藥物（如阿莫西林），若必須使用，需延長給藥間隔（如q12h→q24h）。藥物重整：多重用藥減重的核心環(huán)節(jié)優(yōu)化藥物選擇：優(yōu)先肝腎友好型藥物-降壓藥：優(yōu)先選擇ACEI/ARB（如依那普利、氯沙坦，需監(jiān)測血鉀和Scr）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平，經(jīng)肝代謝但無明顯腎毒性），避免β受體阻滯劑（可能掩蓋低血糖癥狀）和利尿劑（如氫氯噻嗪，可能加重電解質(zhì)紊亂）；-降糖藥：優(yōu)先選擇DPP-4抑制劑（如西格列汀，部分經(jīng)腎排泄，eGFR<50ml/min/1.73m2時需減量）、GLP-1受體激動劑（如利拉魯肽，經(jīng)腎排泄但無肝腎毒性），避免二甲雙胍（eGFR<45ml/min/1.73m2時禁用）、磺脲類（低血糖風(fēng)險高）；-抗生素：優(yōu)先選擇青霉素類（如哌拉西林他唑巴坦，主要經(jīng)腎排泄，eGFR<30ml/min/1.73m2時需調(diào)整劑量）、頭孢菌素類（如頭孢曲松，經(jīng)肝膽排泄，對腎功能影響小），避免氨基糖苷類（如慶大霉素，腎毒性大）、萬古霉素（需監(jiān)測血藥濃度）；藥物重整：多重用藥減重的核心環(huán)節(jié)優(yōu)化藥物選擇：優(yōu)先肝腎友好型藥物-其他藥物：止痛藥優(yōu)先選擇對乙酰氨基酚（常規(guī)劑量≤3g/d，避免大劑量導(dǎo)致肝損傷），避免NSAIDs；抗凝藥優(yōu)先選擇利伐沙班（經(jīng)肝腎排泄，但無需常規(guī)監(jiān)測INR），避免華法林（需頻繁監(jiān)測INR，易受飲食、藥物影響）。藥物重整：多重用藥減重的核心環(huán)節(jié)避免藥物相互作用的策略-減少聯(lián)用藥物數(shù)量：盡量將用藥種類控制在5種以內(nèi)，避免不必要的“復(fù)方制劑”（如降壓藥復(fù)方制劑可能增加不必要的藥物暴露）；-調(diào)整用藥時間：對于存在相互作用的藥物，可通過間隔用藥時間減少影響。例如，地高辛與奎尼丁聯(lián)用，可間隔2-4小時服用，降低地高辛血藥濃度升高風(fēng)險；-治療藥物監(jiān)測（TDM）：對于治療窗窄的藥物（如萬古霉素、茶堿、地高辛），需定期監(jiān)測血藥濃度，避免蓄積中毒。321非藥物干預(yù)：體重管理的協(xié)同措施1.個體化營養(yǎng)支持：-肝功能不全患者：Child-PughA級患者可正常蛋白飲食（1.2-1.5g/kg/d），B級患者限制蛋白攝入（0.8-1.0g/kg/d，避免植物蛋白），C級患者低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d，補充支鏈氨基酸）；合并肝性腦病者，需限制芳香族氨基酸（如酪氨酸、苯丙氨酸），增加支鏈氨基酸；-腎功能不全患者：CKD3-4期患者低蛋白飲食（0.6-0.8g/kg/d），補充α-酮酸；CKD5期透析患者高蛋白飲食（1.2-1.3g/kg/d），保證必需氨基酸攝入；同時限制磷（<800mg/d）、鉀（<2000mg/d）、鈉（<2g/d）攝入；非藥物干預(yù)：體重管理的協(xié)同措施-體重減輕患者：若因藥物導(dǎo)致食欲下降，可采用“少食多餐”（每日6-8次），添加營養(yǎng)補充劑（如高蛋白奶粉、勻漿膳）；若存在吞咽困難（如肝硬化合并肝性腦病），需改為軟食或糊狀食物，必要時鼻飼；-肥胖患者：采用“低熱量、低脂、高纖維”飲食，每日熱量攝入較基礎(chǔ)消耗減少500-750kcal，避免高糖、高脂食物（如油炸食品、含糖飲料），增加膳食纖維（如全谷物、蔬菜）。2.合理運動指導(dǎo)：-運動原則：根據(jù)患者肝腎功能狀態(tài)選擇低至中等強度運動，避免劇烈運動（可能加重肝臟負擔(dān)或誘發(fā)橫紋肌溶解）；非藥物干預(yù)：體重管理的協(xié)同措施-運動類型：肝硬化代償期患者可進行散步、太極拳、瑜伽等有氧運動，每周3-5次，每次30分鐘；CKD3-4期患者可進行床上肢體活動、室內(nèi)步行，避免負重運動；透析患者可在透析前后進行床上運動或床邊步行；-注意事項：運動中監(jiān)測心率（最大心率=220-年齡，控制在50%-70%）、血壓，若出現(xiàn)乏力、頭暈、呼吸困難等癥狀，需立即停止運動。3.生活方式干預(yù)：-戒煙限酒：酒精直接損傷肝細胞，加重肝硬化，需絕對戒酒；吸煙會加重腎臟缺血，促進CKD進展，需協(xié)助患者戒煙；-睡眠管理：老年患者常合并睡眠障礙，可使用褪黑素（無肝腎毒性）改善睡眠，避免苯二氮?類（可能誘發(fā)肝性腦?。?；非藥物干預(yù)：體重管理的協(xié)同措施-心理支持：老年肝腎功能不全患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁，影響食欲和用藥依從性，需進行心理疏導(dǎo)，必要時使用抗抑郁藥（如舍曲林，經(jīng)肝代謝但肝腎毒性小）。動態(tài)監(jiān)測與長期隨訪：策略調(diào)整的依據(jù)1.短期監(jiān)測指標（1-2周）：-肝腎功能：ALT、AST、TBil、Scr、eGFR、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）；-藥物相關(guān)指標：血常規(guī)（監(jiān)測白細胞、血小板，評估骨髓抑制）、凝血功能（PT-INR，評估抗凝效果）、藥物濃度（如萬古霉素谷濃度需10-20μg/ml）；-癥狀監(jiān)測：記錄食欲、惡心、嘔吐、乏力、水腫等癥狀變化，評估藥物不良反應(yīng)。2.長期隨訪指標（3-6個月）：-用藥方案評估：重新評估藥物適應(yīng)癥、必要性，停用不再需要的藥物；-營養(yǎng)與體重狀態(tài)：BMI、ALB、前白蛋白、人體成分分析，評估營養(yǎng)支持效果；-生活質(zhì)量評估：采用SF-36量表、EQ-5D量表評估患者生活質(zhì)量，根據(jù)結(jié)果調(diào)整非藥物干預(yù)措施；動態(tài)監(jiān)測與長期隨訪：策略調(diào)整的依據(jù)-疾病進展評估：肝硬化患者定期監(jiān)測肝纖維化指標（如FIB-4、APRI）、影像學(xué)檢查；CKD患者監(jiān)測eGFR下降速率、尿蛋白定量，評估腎功能進展情況。05特殊人群的多重用藥減重考量合并認知障礙的老年患者認知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆）患者常存在用藥依從性差、自我管理能力下降的問題，增加多重用藥風(fēng)險。減重策略需重點關(guān)注：01-簡化用藥方案：使用長效制劑（如每日1次服藥）、復(fù)方制劑（如單片復(fù)方降壓藥），減少每日服藥次數(shù)；采用pillorganizer（藥盒）提醒服藥，家屬協(xié)助監(jiān)督；02-避免加重認知障礙的藥物：慎用抗膽堿能藥物（如苯海拉明、帕羅西?。?，可能加重認知功能下降；優(yōu)先使用對認知功能影響小的藥物（如氨氯地平、纈沙坦）；03-營養(yǎng)支持：認知障礙患者常存在進食困難，可采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）管飼，保證營養(yǎng)攝入，避免體重減輕。04終末期腎?。‥SRD）透析患者透析患者藥物清除方式改變（血液透析可清除水溶性藥物，腹膜透析清除效率較低），需特殊調(diào)整減重策略：-藥物劑量調(diào)整：-血液透析患者：經(jīng)腎排泄的藥物（如萬古霉素、阿莫西林）需在透析后補充劑量，或根據(jù)透析清除率調(diào)整給藥間隔；-腹膜透析患者：藥物清除率較低，需減少劑量（如頭孢曲松劑量減半）；-營養(yǎng)支持：透析患者處于高分解代謝狀態(tài)，需高蛋白飲食（1.2-1.3g/kg/d），補充必需氨基酸和酮酸；同時限制磷、鉀攝入，避免體重過度增加（水鈉潴留）；-避免透析相關(guān)并發(fā)癥的藥物：避免使用造影劑（可能誘發(fā)造影劑腎?。?，如必須使用，需充分水化并選擇低滲造影劑。合并肝性腦病的肝硬化患者肝性腦病患者需限制蛋白質(zhì)攝入，但過度限制可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良和體重下降，減重策略需平衡：-蛋白質(zhì)攝入：Child-PughA級患者1.2-1.5g/kg/d，B級0.8-1.0g/kg/d，C級0.6-0.8g/kg/d，優(yōu)先選擇植物蛋白和支鏈氨基酸（如亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）；-藥物選擇：避免使用含氮藥物（如含氨的利尿劑、抗生素），使用乳果糖酸化腸道減少氨吸收；-