老年腦梗死評估與二級預(yù)防策略演講人CONTENTS老年腦梗死評估與二級預(yù)防策略老年腦梗死概述：現(xiàn)狀與臨床意義老年腦梗死的多維度評估：精準(zhǔn)診療的基石老年腦梗死二級預(yù)防策略：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”總結(jié)與展望：老年腦梗死管理的“個(gè)體化哲學(xué)”目錄01老年腦梗死評估與二級預(yù)防策略02老年腦梗死概述：現(xiàn)狀與臨床意義老年腦梗死概述：現(xiàn)狀與臨床意義老年腦梗死是指因腦部血管阻塞導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，且發(fā)病年齡≥65歲的卒中類型。隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速，老年腦梗死的發(fā)病率、致殘率及復(fù)發(fā)率居高不下，已成為威脅老年群體健康的首要腦血管疾病。據(jù)《中國卒中報(bào)告2023》數(shù)據(jù)顯示，我國≥65歲人群腦梗死發(fā)病率約為青年人群的10倍，其中約40%的患者在發(fā)病后1年內(nèi)復(fù)發(fā)，30%遺留中度以上功能障礙，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。作為神經(jīng)內(nèi)科及老年科臨床工作者，我深刻體會(huì)到：老年腦梗死的治療絕非“一梗了之”，其復(fù)雜性在于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、冠心?。⑸砉δ軠p退（如肝腎功能下降、藥物代謝能力減弱）及獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)（如動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展快、側(cè)支循環(huán)代償能力差）。因此，系統(tǒng)評估病情、制定個(gè)體化二級預(yù)防策略，是改善患者預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。本文將從評估體系與預(yù)防策略兩大維度，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對老年腦梗死的綜合管理進(jìn)行深度闡述。03老年腦梗死的多維度評估：精準(zhǔn)診療的基石老年腦梗死的多維度評估：精準(zhǔn)診療的基石評估是制定治療方案的“導(dǎo)航儀”。對于老年腦梗死患者，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、神經(jīng)功能、合并癥及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合評估，避免“一刀切”式的管理模式。臨床評估：捕捉核心信息與危險(xiǎn)因素病史采集與起病特征病史采集需重點(diǎn)關(guān)注“時(shí)間窗”“危險(xiǎn)因素”和“前驅(qū)癥狀”：-起病時(shí)間與方式：急性起?。〝?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)峰）是腦梗死的典型特征，需明確發(fā)病時(shí)間以評估是否適合血管再通治療（如靜脈溶栓時(shí)間窗<4.5小時(shí)，動(dòng)脈取栓<6-24小時(shí)）；老年患者常因夜間起病或認(rèn)知障礙無法準(zhǔn)確陳述發(fā)病時(shí)間，需結(jié)合家屬描述及床旁體征推斷。-危險(xiǎn)因素梳理：除傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥）外，需重點(diǎn)關(guān)注老年特有的風(fēng)險(xiǎn)，如房顫（心源性栓塞主要病因）、頸動(dòng)脈重度狹窄、高同型半胱氨酸血癥、慢性腎病（eGFR<60ml/min/1.73m2）及既往卒中/TIA史。-前驅(qū)癥狀識別：約20%患者發(fā)病前可有TIA癥狀（如短暫性肢體麻木、言語不清、視物模糊），但因癥狀輕微易被忽視，需詳細(xì)詢問“是否曾出現(xiàn)類似癥狀，是否在24小時(shí)內(nèi)完全緩解”。臨床評估：捕捉核心信息與危險(xiǎn)因素神經(jīng)系統(tǒng)查體：量化神經(jīng)功能缺損神經(jīng)系統(tǒng)查體是判斷梗死部位、嚴(yán)重程度及預(yù)出的關(guān)鍵，需采用標(biāo)準(zhǔn)化工具：-美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）：涵蓋意識、語言、運(yùn)動(dòng)、感覺等11個(gè)項(xiàng)目，評分0-42分，評分越高提示神經(jīng)功能缺損越重。老年患者常因反應(yīng)遲鈍、合作度低導(dǎo)致評分偏差，需結(jié)合家屬描述補(bǔ)充“發(fā)病前日常能力”（如能否獨(dú)立行走、穿衣）。-格拉斯哥昏迷量表（GCS）：評估意識水平，適用于昏迷患者，評分<8分提示重度腦損傷，需警惕腦疝風(fēng)險(xiǎn)。-局灶體征定位：通過肢體肌力（0-5級）、肌張力、病理征（如巴賓斯基征）、腦膜刺激征等，初步判斷梗死責(zé)任血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)梗死多表現(xiàn)為對側(cè)偏癱、失語；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)梗死可出現(xiàn)眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)）。影像學(xué)評估：明確病灶性質(zhì)與血管狀態(tài)影像學(xué)是腦梗死診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對指導(dǎo)治療和評估預(yù)后至關(guān)重要，老年患者需根據(jù)病情選擇合適的檢查組合：影像學(xué)評估：明確病灶性質(zhì)與血管狀態(tài)急性期影像學(xué)評估（發(fā)病7天內(nèi)）-非增強(qiáng)CT（NECT）：作為首選急診檢查，可快速排除腦出血（老年患者需警惕淀粉樣血管病出血可能），發(fā)病6小時(shí)內(nèi)部分患者可見早期缺血改變（如腦溝變淺、密度略降低），但敏感性低（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)陰性率約40%）。-CT灌注成像（CTP）：可評估腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，識別“缺血半暗帶”（即存活但瀕臨壞死的腦組織），對指導(dǎo)靜脈溶栓/動(dòng)脈取栓具有重要意義。老年患者腎功能不全時(shí)需對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)選用非對比劑MRI。-磁共振成像（MRI）：是老年腦梗死診斷的“精準(zhǔn)利器”，包括：-彌散加權(quán)成像（DWI）：發(fā)病數(shù)分鐘即可顯示高信號病灶，對早期梗死敏感性>95%，可明確梗死范圍及責(zé)任血管；影像學(xué)評估：明確病灶性質(zhì)與血管狀態(tài)急性期影像學(xué)評估（發(fā)病7天內(nèi)）-表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）：DWI高信號伴ADC低信號提示急性梗死，DWI高信號伴ADC高信號提示“血管源性水腫”或陳舊梗死；01-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）：對皮質(zhì)梗死、小梗死灶顯示更清晰，且可排除陳舊梗死（急性期FLAIR可能為低信號，隨時(shí)間推移逐漸變?yōu)楦咝盘枺?2-磁共振血管成像（MRA）：無創(chuàng)評估顱內(nèi)大血管（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈）狹窄或閉塞，對心源性栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷具有重要價(jià)值；03-磁共振敏感加權(quán)成像（SWI）：可發(fā)現(xiàn)微出血灶（老年患者常見），對指導(dǎo)抗栓治療決策（如合并微出血者需謹(jǐn)慎使用抗凝藥）有重要意義。04影像學(xué)評估：明確病灶性質(zhì)與血管狀態(tài)慢性期影像學(xué)評估（發(fā)病1個(gè)月后）-頭顱CTA/數(shù)字減影血管造影（DSA）：CTA是無創(chuàng)評估顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的常用方法，DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”，可清晰顯示血管狹窄程度、斑塊性質(zhì)（如易損斑塊：表面不規(guī)則、潰瘍形成）及側(cè)支循環(huán)情況，對制定血運(yùn)重建策略（如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、支架植入術(shù)）提供依據(jù)。-頸動(dòng)脈超聲：作為篩查手段，可檢測頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、斑塊形態(tài)（低回聲斑塊易損性高）及血流速度，適用于老年患者長期隨訪。神經(jīng)功能與認(rèn)知心理評估：全面把握患者狀態(tài)老年腦梗死患者常伴神經(jīng)功能障礙（如肢體癱瘓、吞咽困難）及認(rèn)知心理問題，需進(jìn)行多維度評估：神經(jīng)功能與認(rèn)知心理評估：全面把握患者狀態(tài)神經(jīng)功能評估-日常生活能力（ADL）：采用Barthel指數(shù)（BI）評估，涵蓋進(jìn)食、穿衣、如廁等10項(xiàng)內(nèi)容，評分0-100分，<60分提示明顯依賴，需長期照護(hù)。01-運(yùn)動(dòng)功能評估：Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評定量表（FMA）評估肢體運(yùn)動(dòng)功能，上肢（66項(xiàng)）、下肢（34項(xiàng)），評分越高提示運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。02-吞咽功能評估：洼田飲水試驗(yàn)（讓患者依次喝1-3-5-10ml水，觀察嗆咳情況）及視頻吞咽造影（評估吞咽時(shí)咽喉部結(jié)構(gòu)），老年患者吞咽障礙發(fā)生率約50%，易誤吸導(dǎo)致肺炎，需早期干預(yù)。03神經(jīng)功能與認(rèn)知心理評估：全面把握患者狀態(tài)認(rèn)知功能評估老年腦梗死后認(rèn)知障礙（PSCI）發(fā)生率約30%-50%，包括血管性癡呆（VaD）和血管性認(rèn)知障礙（VCI），需早期識別：01-蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）：評估視空間/執(zhí)行、命名、記憶、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力8個(gè)領(lǐng)域，評分<26分提示認(rèn)知障礙，老年患者受教育年限≤12年需加1分校正。01-簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）：作為篩查工具，但對輕度認(rèn)知障礙敏感性較低，需結(jié)合MoCA及神經(jīng)心理學(xué)測評（如記憶、執(zhí)行功能測試）。01神經(jīng)功能與認(rèn)知心理評估：全面把握患者狀態(tài)心理狀態(tài)評估010203老年腦梗死患者抑郁發(fā)生率約20%-40%，焦慮發(fā)生率約15%-30%，嚴(yán)重影響康復(fù)依從性：-漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：17項(xiàng)版本，評分>7分提示可能抑郁，>17分肯定抑郁；-漢密爾頓焦慮量表（HAMA）：14項(xiàng)版本，評分>14分提示焦慮，需結(jié)合心理干預(yù)及藥物治療（如SSRIs類抗抑郁藥，老年患者起始劑量減半）。合并癥與全身狀態(tài)評估：個(gè)體化治療的前提老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，需全面評估全身狀態(tài)以制定安全的治療方案：合并癥與全身狀態(tài)評估：個(gè)體化治療的前提心血管系統(tǒng)評估-高血壓：明確是否為難治性高血壓（≥3種降壓藥血壓仍未達(dá)標(biāo)）、夜間高血壓（動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測夜間血壓>125/75mmHg），老年患者血壓控制目標(biāo)一般<140/90mmHg，能耐受者可降至<130/80mmHg（但需避免低灌注）。-冠心病/心力衰竭：評估心功能（NYHA分級）、是否合并房顫（經(jīng)食管超聲可發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，對指導(dǎo)抗凝治療至關(guān)重要），房顫患者CHA?DS?-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性）需長期抗凝。合并癥與全身狀態(tài)評估：個(gè)體化治療的前提代謝系統(tǒng)評估-糖尿病：監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）目標(biāo)<7%，老年患者或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)者可放寬至<8%；-血脂異常：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者無論基線LDL-C水平，均需他汀治療，目標(biāo)LDL-C<1.4mmol/L且較基線下降≥50%，老年患者需監(jiān)測肝酶及肌酸激酶（CK）。合并癥與全身狀態(tài)評估：個(gè)體化治療的前提腎功能與凝血功能評估-腎功能：計(jì)算eGFR（CKD-EPI公式），老年患者eGFR下降時(shí)需調(diào)整藥物劑量（如阿司匹林、他?。?；-凝血功能：長期抗凝患者需定期監(jiān)測INR（華法林目標(biāo)INR2.0-3.0），新型口服抗凝藥（NOACs）需評估腎功能（如達(dá)比加群在eGFR30-50ml/min/1.73m2時(shí)需減量）。預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估：預(yù)測復(fù)發(fā)與功能恢復(fù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型-Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評分（ESRS）：包含高血壓、糖尿病、吸煙、既往TIA/卒中、血管病變、年齡、飲酒、房顫8項(xiàng)，0-9分對應(yīng)1年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3%-15%，老年患者（≥65歲）評分≥3分提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高；-ABCD2評分：評估TIA后7天卒中風(fēng)險(xiǎn)，包含年齡、血壓、臨床特征、持續(xù)時(shí)間、糖尿病，≥4分提示7天卒中風(fēng)險(xiǎn)>8%，需緊急干預(yù)。預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評估：預(yù)測復(fù)發(fā)與功能恢復(fù)功能恢復(fù)預(yù)測因素-梗死體積：DWI顯示梗死體積>70ml提示預(yù)后不良，死亡率高；1-側(cè)支循環(huán)：良好的側(cè)支循環(huán)（如Willis環(huán)完整、軟腦膜支開放）可改善缺血半暗帶灌注，降低梗死擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)；2-早期神經(jīng)功能改善：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)NIHSS評分下降≥4分提示預(yù)后良好。304老年腦梗死二級預(yù)防策略：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”老年腦梗死二級預(yù)防策略：從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”二級預(yù)防是指在首次腦梗死后，通過干預(yù)危險(xiǎn)因素、藥物治療及生活方式管理，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善長期預(yù)后。老年患者因生理特殊性，需遵循“個(gè)體化、多靶點(diǎn)、長期管理”原則，以下從核心策略展開闡述。危險(xiǎn)因素控制：阻斷病理進(jìn)展的“源頭”高血壓管理：降壓的“度”與“量”高血壓是老年腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，約70%患者合并高血壓，降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低30%-40%。-目標(biāo)值：一般老年患者<140/90mmHg，能耐受（如直立性血壓下降<20mmHg）者可降至<130/80mmHg；合并頸動(dòng)脈狹窄（>70%）者需謹(jǐn)慎降壓，避免低灌注（收縮壓不宜<130mmHg）。-藥物選擇：優(yōu)先選擇長效降壓藥（如氨氯地平、培哚普利），避免短效硝苯地平（易引起血壓波動(dòng)）；合并糖尿病、腎病者首選ACEI/ARB（如依那普利、氯沙坦），合并冠心病、心衰者選用β受體阻滯劑（如美托洛爾）、利尿劑（如氫氯噻嗪）；老年患者需從小劑量起始，緩慢加量，監(jiān)測立位血壓及電解質(zhì)（如血鉀、血鈉）。危險(xiǎn)因素控制：阻斷病理進(jìn)展的“源頭”糖尿病管理：血糖“穩(wěn)”比“低”更重要糖尿病加速動(dòng)脈粥樣硬化，使腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍，老年糖尿病患者需平衡降糖效果與低血糖風(fēng)險(xiǎn)。-目標(biāo)值：HbA1c<7%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L；有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命<5年者可放寬至HbA1c<8%。-藥物選擇：首選二甲雙胍（無禁忌癥者），聯(lián)合DPP-4抑制劑（如西格列?。LP-1受體激動(dòng)劑（如利拉魯肽），避免使用磺脲類（易引起低血糖）；胰島素治療需從小劑量起始，教會(huì)患者及家屬識別低血糖癥狀（心悸、出汗、意識模糊）。危險(xiǎn)因素控制：阻斷病理進(jìn)展的“源頭”血脂管理：他汀“強(qiáng)化”與“安全”并重動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者，無論基線LDL-C水平，均需他汀治療，以降低斑塊內(nèi)脂質(zhì)沉積、穩(wěn)定斑塊。-目標(biāo)值：LDL-C<1.4mmol/L且較基線下降≥50%；若基線LDL-C<1.8mmol/L，直接降至<1.4mmol/L。-藥物選擇：高強(qiáng)度他汀（如阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg）可快速達(dá)標(biāo)，老年患者起始劑量減半（如阿托伐他汀20mg），監(jiān)測肝酶（AST/ALT升高>3倍正常上限需停藥）及CK（肌肉疼痛、無力時(shí)檢測）；若不耐受高強(qiáng)度他汀，可聯(lián)合依折麥布（抑制腸道膽固醇吸收）。危險(xiǎn)因素控制：阻斷病理進(jìn)展的“源頭”房顫抗凝：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“精準(zhǔn)化”房顫導(dǎo)致的腦梗死多為心源性栓塞，占缺血性腦梗死的20%-30%，年復(fù)發(fā)率高達(dá)12%，規(guī)范抗凝可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低60%-70%。-抗凝指征：CHA?DS?-VASc評分≥2分（男性）或≥3分（女性），或瓣膜性房顫（如機(jī)械瓣膜置換術(shù)后）。-藥物選擇：-華法林：傳統(tǒng)抗凝藥，需監(jiān)測INR（目標(biāo)2.0-3.0），易受食物（富含維生素K）、藥物（如抗生素、胺碘酮）影響，老年患者需定期隨訪（INR頻率：穩(wěn)定后每月1次）；危險(xiǎn)因素控制：阻斷病理進(jìn)展的“源頭”房顫抗凝：從“經(jīng)驗(yàn)性”到“精準(zhǔn)化”-NOACs：如達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班，無需常規(guī)監(jiān)測INR，出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林，優(yōu)先推薦（尤其老年、腎功能不全者），但需注意：eGFR<30ml/min/1.73m2時(shí)禁用達(dá)比加群，eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)禁用利伐沙班；-出血風(fēng)險(xiǎn)評估：HAS-BLED評分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，需糾正可逆因素（如控制血壓、避免聯(lián)用抗血小板藥）?？顾ㄅc抗血小板治療：平衡“療效”與“安全”非心源性腦梗死的抗血小板治療占缺血性腦梗死的70%-80%，抗血小板治療可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低22%-25%，需根據(jù)病因分型（TOAST分型）選擇方案：-大動(dòng)脈粥樣硬化型（LAA）：首選阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）單藥治療；若急性期（發(fā)病21天內(nèi)）或高危人群（如顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄≥70%、癥狀性狹窄），可短期雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷，21-90天），之后改為單藥；-小血管閉塞型（SAO）：長期阿司匹林（100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）；-不明原因型（UE）：參考ESRS評分，≥3分者長期抗血小板治療，可選用阿司匹林或氯吡格雷。抗栓與抗血小板治療：平衡“療效”與“安全”非心源性腦梗死的抗血小板治療-老年患者注意事項(xiàng)：抗血小板藥增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是消化道出血），需評估消化道潰瘍史，必要時(shí)聯(lián)用PPI（如奧美拉唑）；阿司匹林腸溶片餐前1小時(shí)或餐后2小時(shí)服用，減少胃腸道刺激?？顾ㄅc抗血小板治療：平衡“療效”與“安全”心源性腦梗死的抗凝與抗血小板治療心源性栓塞（如房顫、心肌梗死附壁血栓）需抗凝治療，抗血小板治療無效；若合并急性冠脈綜合征或近期支架植入，需“三聯(lián)抗凝”（華法林/NOACs+阿司匹林+氯吡格雷），但需嚴(yán)格評估出血風(fēng)險(xiǎn)，療程一般≤12個(gè)月。頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的干預(yù)：血運(yùn)重建的“雙路徑”對于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄（≥50%）或無癥狀狹窄（≥70%），需評估是否進(jìn)行血運(yùn)重建：頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的干預(yù)：血運(yùn)重建的“雙路徑”頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）適用于癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%或50%-69%且存在潰瘍斑塊、低灌注表現(xiàn)（如TIA、分水梗死）；老年患者（≥80歲）需評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（麻醉、心肺功能），術(shù)后需嚴(yán)格控制血壓（避免過度灌注損傷）。頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的干預(yù)：血運(yùn)重建的“雙路徑”頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS）適用于CEA高危患者（如頸動(dòng)脈解剖位置高、既往頸部放療史、嚴(yán)重心肺疾?。?，老年患者需注意對比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)（水化、選用低滲對比劑），術(shù)后抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷≥1個(gè)月，之后長期單藥）。頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的干預(yù)：血運(yùn)重建的“雙路徑”顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的干預(yù)藥物治療為主（他汀+抗血小板+危險(xiǎn)因素控制），對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（≥70%）且藥物治療無效者，可考慮球囊擴(kuò)張/支架植入，但老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，需嚴(yán)格篩選病例。生活方式干預(yù)：預(yù)防的“基礎(chǔ)工程”生活方式干預(yù)是二級預(yù)防的基石，需貫穿全程，老年患者需結(jié)合生理特點(diǎn)制定個(gè)性化方案：生活方式干預(yù)：預(yù)防的“基礎(chǔ)工程”合理飲食-地中海飲食：富含蔬菜、水果、全谷物、橄欖油（富含單不飽和脂肪酸），魚類（每周≥2次，富含ω-3脂肪酸），限制紅肉、加工食品、高鹽飲食（<5g/d），可降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約30%；-低鹽低脂飲食：高血壓患者采用DASH飲食（富含鉀、鈣、鎂，如香蕉、菠菜、低脂乳制品），糖尿病患者控制碳水化合物（主食粗細(xì)搭配，避免精米白面）。生活方式干預(yù)：預(yù)防的“基礎(chǔ)工程”科學(xué)運(yùn)動(dòng)-有氧運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、游泳、太極拳），每次30分鐘，分次進(jìn)行（如每次10分鐘，每日3次），可改善血管內(nèi)皮功能、降低血壓；-抗阻運(yùn)動(dòng)：每周2-3次（如彈力帶訓(xùn)練、啞鈴），每次10-15分鐘，預(yù)防肌肉流失（老年患者肌肉量下降影響平衡能力，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)）。生活方式干預(yù)：預(yù)防的“基礎(chǔ)工程”戒煙限酒-吸煙：吸煙使腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，需鼓勵(lì)戒煙（尼古丁替代療法、戒煙藥如伐尼克蘭），避免二手煙；-飲酒：男性酒精攝入量<25g/d（約750ml啤酒/250ml葡萄酒/75ml白酒），女性<15g/d，避免酗酒（一次性飲酒>40g酒精增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。生活方式干預(yù)：預(yù)防的“基礎(chǔ)工程”體重管理老年患者體重不宜過低（BMI<18.5kg/m2提示營養(yǎng)不良），目標(biāo)BMI20-25kg/m2，腰圍<90cm（男性）、<85cm（女性），可通過飲食記錄、體脂率監(jiān)測（生物電阻抗法）評估。生活方式干預(yù)：預(yù)防的“基礎(chǔ)工程”規(guī)律作息與心理調(diào)節(jié)-睡眠：老年患者常伴睡眠障礙（如失眠、睡眠呼吸暫停），睡眠呼吸暫停（AHI≥5次/小時(shí)）需持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療，避免夜間低氧加重腦損傷；-心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)（如老年大學(xué)、卒中患者互助小組），家屬給予情感支持，必要時(shí)心理咨詢（認(rèn)知行為療法）。康復(fù)與長期隨訪：從“醫(yī)院”到“家庭”的延續(xù)早期康復(fù)STEP1STEP2STEP3STEP4腦梗死患者病情穩(wěn)定（生命體征平穩(wěn)、NIHSS≤24分）后24小時(shí)內(nèi)即可啟動(dòng)康復(fù)，遵循“早期、個(gè)體化、全面”原則：-肢體康復(fù)：Bobath技術(shù)、Brunnstrom促進(jìn)法，良肢位擺放（避免關(guān)節(jié)攣縮），被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日2次，每次30分鐘）；-吞咽康復(fù)：間接訓(xùn)練（冰刺激、空吞咽）、直接訓(xùn)練（糊狀食物訓(xùn)練），誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者予鼻飼飲食（避免經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致肺炎）；-言語康復(fù)：失語癥患者予Schuell刺激法，構(gòu)音障礙者予呼吸訓(xùn)