心律失常是心血管系統(tǒng)常見病癥，可導(dǎo)致心悸、頭暈甚至心源性猝死，藥物治療是基礎(chǔ)干預(yù)手段。不同類型心律失常（如室上性、室性、快速性、緩慢性等）的病理生理機(jī)制存在差異，需針對(duì)性選擇藥物。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，梳理常用抗心律失常藥物的分類、作用機(jī)制及使用要點(diǎn)，為臨床決策與患者用藥管理提供參考。一、鈉通道阻滯劑（Ⅰ類）通過抑制心肌細(xì)胞膜鈉通道，減慢動(dòng)作電位0相上升速率，降低心肌細(xì)胞興奮性與傳導(dǎo)性。根據(jù)對(duì)鈉通道阻滯強(qiáng)度及對(duì)復(fù)極的影響，分為Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc三個(gè)亞類。（一）Ⅰa類：適度阻滯鈉通道，延長(zhǎng)復(fù)極代表藥物：奎尼丁、普魯卡因胺作用機(jī)制：抑制鈉內(nèi)流，同時(shí)輕度阻斷鉀通道，延長(zhǎng)心房、心室肌及浦肯野纖維的動(dòng)作電位時(shí)程（APD）與有效不應(yīng)期（ERP），減少折返激動(dòng)。適用類型：心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)與維持竇性心律、室性早搏及室性心動(dòng)過速（尤其器質(zhì)性心臟病伴發(fā)的室性心律失常）。使用要點(diǎn)：奎尼丁需從小劑量開始（如0.2g/次，每2小時(shí)1次，共5次），觀察無(wú)過敏（如奎尼丁暈厥）后調(diào)整劑量；普魯卡因胺靜脈注射用于急診室性心律失常，需監(jiān)測(cè)血壓與QRS波寬度（>120%基礎(chǔ)值需停藥）。禁忌：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（無(wú)起搏器保護(hù)）、嚴(yán)重低血壓。不良反應(yīng)：金雞納反應(yīng)（耳鳴、頭痛、惡心）、房室傳導(dǎo)阻滯、尖端扭轉(zhuǎn)型室速（與低血鉀、QT間期延長(zhǎng)相關(guān)）。（二）Ⅰb類：輕度阻滯鈉通道，縮短復(fù)極代表藥物：利多卡因、美西律作用機(jī)制：主要作用于希-浦系統(tǒng)，抑制鈉內(nèi)流，促進(jìn)鉀外流，縮短APD但相對(duì)延長(zhǎng)ERP，提高心室肌致顫閾值。適用類型：急性心肌梗死或心臟手術(shù)后繼發(fā)的室性心律失常（如室性早搏、室速），美西律可用于慢性室性心律失常的長(zhǎng)期口服治療。使用要點(diǎn)：利多卡因靜脈給藥（1-1.5mg/kg負(fù)荷量，后1-4mg/min維持），肝功能不全者需減量；美西律口服起始____mg/次，每日3次，餐后服用減少胃腸道刺激。禁忌：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝功能障礙。不良反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、抽搐）、胃腸道不適，靜脈給藥過快可致低血壓。（三）Ⅰc類：重度阻滯鈉通道，對(duì)復(fù)極影響小代表藥物：普羅帕酮（心律平）、氟卡尼作用機(jī)制：強(qiáng)烈抑制鈉內(nèi)流，減慢心房、心室及浦肯野纖維的傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響微弱。適用類型：無(wú)器質(zhì)性心臟病的室上性心動(dòng)過速（如房室折返性、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速）、心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)（需評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)）、室性早搏/室速（非器質(zhì)性心臟?。?。使用要點(diǎn)：普羅帕酮口服____mg/次，每日3-4次；靜脈注射70mg/次（稀釋后5-10分鐘注入），20分鐘后可重復(fù)。禁忌：嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘（含β受體阻斷作用）、器質(zhì)性心臟病伴心功能不全（慎用）。不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、加重心力衰竭（負(fù)性肌力作用），長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)心功能。二、β腎上腺素能受體阻滯劑（Ⅱ類）通過阻斷心肌β?受體，減慢心率、降低心肌收縮力、延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期，減少交感神經(jīng)興奮介導(dǎo)的心律失常。代表藥物：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾、普萘洛爾作用機(jī)制：抑制交感神經(jīng)張力，減慢竇房結(jié)自律性，延長(zhǎng)房室結(jié)ERP，抑制觸發(fā)活動(dòng)（如兒茶酚胺介導(dǎo)的早后除極）。適用類型：竇性心動(dòng)過速（如甲亢、焦慮、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)）、室上性心動(dòng)過速（尤其是與交感興奮相關(guān)的）、心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的心室率控制、室性心律失常（尤其是心肌梗死后或心力衰竭伴發(fā)的室性早搏）。使用要點(diǎn)：美托洛爾酒石酸片：25-50mg/次，每日2次；琥珀酸美托洛爾：47.5-190mg/日，晨起頓服。比索洛爾：2.5-10mg/日，每日1次。禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘（非選擇性β阻滯劑如普萘洛爾禁用）、嚴(yán)重低血壓。不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、低血壓、乏力、支氣管痙攣（非選擇性制劑），長(zhǎng)期使用突然停藥可致反跳性心律失常。三、鉀通道阻滯劑（Ⅲ類）通過阻斷鉀通道，延長(zhǎng)心肌細(xì)胞APD與ERP，減少折返與觸發(fā)活動(dòng)，對(duì)房室結(jié)傳導(dǎo)影響小。（一）胺碘酮作用機(jī)制：同時(shí)阻滯鈉、鉀、鈣通道，非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷α、β受體，延長(zhǎng)心房、心室、浦肯野纖維的APD，具有廣譜抗心律失常作用。適用類型：各種難治性室上性與室性心律失常（如心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)與維持、心肌梗死后室速、心力衰竭伴發(fā)的心律失常），尤其適用于器質(zhì)性心臟病患者。使用要點(diǎn)：負(fù)荷量：靜脈注射3mg/kg（稀釋后10分鐘注入），后1mg/min維持6小時(shí)，再0.5mg/min維持18小時(shí)；口服起始200mg/次，每日3次，1-2周后減至200mg/次，每日2次，再減至200mg/日（維持量需個(gè)體化，可低至100mg/日）。禁忌：嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能異常（未控制）、嚴(yán)重肝功能不全。不良反應(yīng)：甲狀腺功能亢進(jìn)/減退（需定期監(jiān)測(cè)甲功）、肺毒性（間質(zhì)性肺炎，需監(jiān)測(cè)胸部CT）、角膜色素沉著（可逆）、皮膚藍(lán)灰色變（長(zhǎng)期大劑量），靜脈給藥可致靜脈炎。（二）索他洛爾作用機(jī)制：兼具β受體阻斷與鉀通道阻滯作用，延長(zhǎng)心室肌APD，降低交感興奮介導(dǎo)的心律失常風(fēng)險(xiǎn)。適用類型：室上性心動(dòng)過速（尤其是心房顫動(dòng)的轉(zhuǎn)復(fù)與維持）、室性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征伴發(fā)的尖端扭轉(zhuǎn)型室速需謹(jǐn)慎，因本身可延長(zhǎng)QT間期）。使用要點(diǎn)：口服____mg/次，每日2次，從小劑量開始，監(jiān)測(cè)QT間期（>500ms需停藥）。禁忌：嚴(yán)重心動(dòng)過緩、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘、低鉀血癥（增加尖端扭轉(zhuǎn)型室速風(fēng)險(xiǎn)）。不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、低血壓、QT間期延長(zhǎng)（需避免與其他延長(zhǎng)QT的藥物合用）。四、鈣通道阻滯劑（Ⅳ類）通過阻斷L型鈣通道，抑制鈣內(nèi)流，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)ERP，主要用于室上性心律失常。代表藥物：維拉帕米、地爾硫卓作用機(jī)制：抑制房室結(jié)細(xì)胞鈣內(nèi)流，減慢4相自動(dòng)除極速率，延長(zhǎng)房室結(jié)ERP，終止房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。適用類型：房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速（順向型）、心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的心室率控制（無(wú)旁路前傳）。使用要點(diǎn)：維拉帕米：口服40-80mg/次，每日3次；靜脈注射5-10mg（稀釋后5-10分鐘注入），20-30分鐘后可重復(fù)。地爾硫卓：口服30-60mg/次，每日3次；靜脈注射0.25mg/kg（稀釋后緩慢注入）。禁忌：嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（無(wú)起搏器）、低血壓。不良反應(yīng)：心動(dòng)過緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯，靜脈給藥需監(jiān)測(cè)血壓與心率。五、其他抗心律失常藥物（一）洋地黃類（地高辛）作用機(jī)制：抑制鈉-鉀-ATP酶，增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，增強(qiáng)心肌收縮力；同時(shí)興奮迷走神經(jīng)，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，縮短心房ERP。適用類型：心房顫動(dòng)/撲動(dòng)的心室率控制（尤其伴心力衰竭者）、竇性心動(dòng)過速（心力衰竭相關(guān)）。使用要點(diǎn)：口服0.125-0.25mg/日，老年或腎功能不全者減至0.125mg/日或隔日1次；靜脈注射0.25-0.5mg（稀釋后緩慢注入）。禁忌：預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)（旁路前傳，可致室速）、Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。不良反應(yīng)：洋地黃中毒（惡心、嘔吐、黃綠視、心律失常如室早二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯），需監(jiān)測(cè)血藥濃度（治療窗0.5-2.0ng/ml）與電解質(zhì)（低鉀易誘發(fā)中毒）。（二）腺苷作用機(jī)制：激活腺苷受體，抑制鈣內(nèi)流，強(qiáng)烈抑制房室結(jié)傳導(dǎo)，終止房室結(jié)依賴的心動(dòng)過速。適用類型：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（首選，包括房室結(jié)折返性、房室折返性順向型）。使用要點(diǎn)：快速靜脈注射（1-2秒內(nèi)注入）6mg，無(wú)效1-2分鐘后再注12mg。禁忌：Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（無(wú)起搏器）、支氣管哮喘（可誘發(fā)支氣管痙攣）。不良反應(yīng)：面部潮紅、呼吸困難、胸痛、短暫房室傳導(dǎo)阻滯（多為自限性）。六、臨床用藥決策與監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.心律失常類型與藥物匹配室上性心動(dòng)過速：腺苷、維拉帕米、β阻滯劑、普羅帕酮；心房顫動(dòng)/撲動(dòng)：β阻滯劑/鈣通道阻滯劑（心室率控制）、胺碘酮/普羅帕酮/索他洛爾（節(jié)律控制）；室性心律失常：利多卡因（急性心梗）、胺碘酮（器質(zhì)性心臟病）、普羅帕酮（非器質(zhì)性）、β阻滯劑（心肌梗死后二級(jí)預(yù)防）。2.藥物相互作用胺碘酮與華法林合用需減少華法林劑量（抑制CYP450）；普羅帕酮與β阻滯劑/鈣通道阻滯劑合用易致心動(dòng)過緩；索他洛爾與利尿劑合用需監(jiān)測(cè)血鉀（避免低鉀）。3.特殊人群用藥心力衰竭：優(yōu)先選擇β阻滯劑、胺碘酮（需評(píng)估心功能），避免Ⅰc類（負(fù)性肌力）；肝腎功能不全：利多卡因（肝）、美西律（肝）、地高辛（腎）需調(diào)整劑量；孕婦：β阻滯劑（美托洛爾）、腺苷相對(duì)安全，胺碘酮（甲狀腺影響）、奎尼?。ㄖ禄┥饔?。4.用藥監(jiān)測(cè)心電圖：監(jiān)測(cè)心率、PR間期、QRS寬度、QT間期（尤其Ⅲ類藥物）；電解質(zhì)：血鉀（>4.0mmol/L，避免尖端扭轉(zhuǎn)型室速）、血鎂；臟器