孕產(chǎn)婦膿毒癥的早期識別與管理：2025年的臨床視角孕產(chǎn)婦膿毒癥作為導致全球孕產(chǎn)婦死亡與嚴重并發(fā)癥的主要原因之一，其早期識別與規(guī)范化管理始終是圍產(chǎn)期醫(yī)學領域的重點與難點。隨著2025年醫(yī)療技術(shù)的進步和對疾病認知的深化，我們對這一威脅母嬰安全的急癥有了更精準的把握。本文旨在結(jié)合最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，探討孕產(chǎn)婦膿毒癥的早期識別策略與系統(tǒng)化管理路徑，為臨床工作者提供具有實用價值的參考。一、孕產(chǎn)婦膿毒癥的復雜性與早期識別的挑戰(zhàn)膿毒癥是機體對感染的失控反應所導致的危及生命的器官功能障礙。孕產(chǎn)婦由于其特殊的生理狀態(tài)——妊娠期及產(chǎn)褥期的免疫調(diào)節(jié)變化、血流動力學改變、解剖結(jié)構(gòu)重塑以及潛在的感染源（如生殖道、泌尿道、呼吸道等），使其成為膿毒癥的易感人群。更具挑戰(zhàn)性的是，妊娠期正常的生理變化（如心率加快、白細胞計數(shù)升高、CRP輕度上升）可能與膿毒癥的早期表現(xiàn)重疊或混淆，導致識別延遲。早期識別的核心在于高度的臨床警惕性和對細微變化的敏銳洞察。這要求臨床醫(yī)師不僅要掌握膿毒癥的通用診斷標準，更要熟悉孕產(chǎn)婦特有的生理基線及其在不同孕期、產(chǎn)程和產(chǎn)后階段的動態(tài)變化范圍。任何偏離正常軌跡的生命體征、癥狀或?qū)嶒炇抑笜耍紤灰暈闈撛谀摱景Y的預警信號，尤其是在存在明確或可疑感染灶的情況下。二、早期識別的關鍵要素與評估工具（一）警惕高危因素與感染源識別孕產(chǎn)婦膿毒癥，首先要關注具有高危因素的人群，例如：合并妊娠期糖尿病、高血壓疾病、免疫功能低下者；接受侵入性操作（如剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)監(jiān)護、導尿）的產(chǎn)婦；以及產(chǎn)程延長、胎膜早破（尤其是破膜時間超過18小時）的病例。常見的感染源包括：子宮內(nèi)膜炎、泌尿道感染、肺炎、乳腺炎，以及較少見但兇險的壞死性筋膜炎、膿毒性血栓性靜脈炎等。（二）識別非特異性與特異性臨床表現(xiàn)膿毒癥的早期表現(xiàn)往往是非特異性的，如發(fā)熱（體溫>38.3℃或<36℃）、寒戰(zhàn)、心動過速（心率>____次/分）、呼吸急促（呼吸頻率>20-24次/分）、精神狀態(tài)改變（煩躁、嗜睡、意識模糊）、尿量減少等。對于孕產(chǎn)婦，還需特別關注與妊娠相關的特異性癥狀，如胎動異常、子宮壓痛、惡露異常（異味、顏色異常增多）、腹部疼痛或壓痛等。（三）動態(tài)監(jiān)測與實驗室檢查1.生命體征監(jiān)測：持續(xù)或定期監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度是早期識別的基石。脈壓差減小、體位性低血壓等往往提示循環(huán)功能已受影響。2.實驗室指標：血常規(guī)（白細胞計數(shù)異常升高或降低、中性粒細胞比例、血小板計數(shù)）、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等炎癥標志物的動態(tài)變化具有重要參考價值。PCT在區(qū)分細菌感染與非感染性炎癥方面可能較CRP更具特異性。此外，凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原）、肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸水平的檢測對于評估病情嚴重程度和器官功能狀態(tài)至關重要。乳酸水平升高（>2mmol/L）通常提示組織灌注不足和缺氧。3.微生物學檢查：在使用抗生素前，應盡快留取血培養(yǎng)（至少兩套，包括需氧和厭氧瓶）、尿液、宮頸分泌物、痰液等標本進行病原學檢測及藥敏試驗，以指導后續(xù)精準抗感染治療。（四）膿毒癥相關評分系統(tǒng)的應用雖然目前尚無專門針對孕產(chǎn)婦膿毒癥的特異性評分系統(tǒng)，但修正的早期預警評分（MEWS）、快速序貫器官衰竭評估（qSOFA）等工具可作為初步篩查手段。qSOFA標準（呼吸頻率≥22次/分、意識狀態(tài)改變、收縮壓≤100mmHg）因其簡便易行，在床旁快速識別可疑膿毒癥患者方面具有一定價值。然而，這些評分系統(tǒng)在孕產(chǎn)婦群體中的敏感性和特異性仍需進一步驗證，臨床判斷不應完全依賴評分。三、孕產(chǎn)婦膿毒癥的系統(tǒng)化管理策略一旦懷疑或診斷膿毒癥，應立即啟動多學科協(xié)作的系統(tǒng)化管理流程，核心目標是快速控制感染源、穩(wěn)定血流動力學、保護器官功能，并同時保障母兒安全。（一）感染源控制：首要任務明確或高度懷疑的感染源應盡早去除。例如，對于子宮內(nèi)膜炎，應保證宮腔引流通暢；對于膿腫，應考慮穿刺引流或手術(shù)切開；對于嚴重的軟組織感染，可能需要緊急清創(chuàng)。在產(chǎn)科領域，若胎兒已成熟或繼續(xù)妊娠對母親構(gòu)成嚴重威脅，應果斷終止妊娠，分娩方式需綜合評估母兒狀況后決定。（二）早期、足量、廣譜抗感染治療“時間就是生命”在膿毒癥治療中體現(xiàn)得淋漓盡致。在留取合適的病原學標本后，應在1小時內(nèi)經(jīng)驗性使用覆蓋可能病原體的廣譜抗生素。選擇抗生素時需考慮其對胎兒的安全性、在感染部位的穿透力以及當?shù)氐募毦退幾V。通常推薦聯(lián)合用藥，例如β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合甲硝唑或氨基糖苷類（需注意監(jiān)測藥物濃度和腎功能）。隨后，根據(jù)病原學結(jié)果和臨床反應及時調(diào)整為目標性窄譜抗生素，并適當療程（通常體溫正常、癥狀改善后繼續(xù)使用5-7天）。（三）血流動力學支持：液體復蘇與血管活性藥物1.液體復蘇：對于存在組織低灌注證據(jù)（如低血壓、乳酸升高、尿量減少）的患者，應立即啟動液體復蘇。首選晶體液（如生理鹽水或平衡液），初始復蘇目標通常為在數(shù)小時內(nèi)輸注一定量液體以改善組織灌注。但需警惕孕產(chǎn)婦，尤其是妊娠期高血壓疾病患者的容量超負荷風險，強調(diào)個體化評估和動態(tài)監(jiān)測（如尿量、心率、血壓、中心靜脈壓、乳酸變化等）。2.血管活性藥物：若充分液體復蘇后低血壓仍未糾正，應及時使用血管活性藥物以維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg。去甲腎上腺素通常作為首選。對于心功能不全的患者，可能需要聯(lián)合多巴酚丁胺等正性肌力藥物。（四）呼吸支持與器官功能保護膿毒癥常并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需密切監(jiān)測血氧飽和度，必要時給予吸氧、無創(chuàng)通氣甚至有創(chuàng)機械通氣。同時，應注意維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂；保護腎功能，避免使用腎毒性藥物，必要時行腎臟替代治療；警惕凝血功能障礙，預防和處理彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。（五）產(chǎn)科特異性管理與胎兒監(jiān)測在積極救治母親的同時，應持續(xù)評估胎兒宮內(nèi)狀況，包括胎心監(jiān)護、胎動計數(shù)等。若母親病情穩(wěn)定，胎兒未足月且無宮內(nèi)窘迫征象，可在嚴密監(jiān)測下盡量延長孕周；若母親病情惡化或胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，則需權(quán)衡利弊，適時終止妊娠。分娩過程中，應做好新生兒復蘇準備。（六）多學科協(xié)作與整體支持治療孕產(chǎn)婦膿毒癥的管理絕非單一科室能夠獨立完成，需要產(chǎn)科、麻醉科、重癥醫(yī)學科、感染科、藥劑科、檢驗科等多學科團隊（MDT）的緊密協(xié)作，共同制定和調(diào)整治療方案。同時，應重視營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、預防深靜脈血栓、應激性潰瘍等整體支持治療措施，為患者的康復創(chuàng)造有利條件。四、優(yōu)化策略與展望提升孕產(chǎn)婦膿毒癥的救治成功率，不僅依賴于個體病例的及時識別與處理，更需要系統(tǒng)性的質(zhì)量改進措施。例如，建立標準化的膿毒癥篩查流程和應急預案，加強對產(chǎn)科醫(yī)護人員的培訓和演練，推廣電子預警系統(tǒng)等。未來，隨著分子生物學、精準醫(yī)學和人工智能技術(shù)的發(fā)展，有望通過更敏感的生物標志物、快速病原體檢測技術(shù)和智能化風險預測模型，進一步提高早期識別的準確性和治療的靶向性。結(jié)語孕產(chǎn)婦膿毒