腹痛試題文檔前言腹痛是臨床實踐中最常見的癥狀之一，其病因復(fù)雜多樣，從良性的功能性紊亂到危及生命的器質(zhì)性病變均可引起。準確識別腹痛的性質(zhì)、特點及潛在病因，對于及時采取正確的診療措施至關(guān)重要。本試題文檔旨在幫助臨床工作者及醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)者鞏固和檢驗關(guān)于腹痛的相關(guān)知識，提升對腹痛病例的分析與處理能力。試題內(nèi)容涵蓋腹痛的常見病因、診斷思路、鑒別診斷要點及處理原則等方面，力求貼近臨床實際，突出實用性與思辨性。一、單選題1.患者，男性，30歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，迅速波及全腹，伴有惡心、嘔吐。查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽性，腸鳴音消失。最可能的診斷是：A.急性胃炎B.急性膽囊炎C.急性胰腺炎D.胃十二指腸潰瘍穿孔E.急性闌尾炎2.女性，25歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛6小時，伴有發(fā)熱，體溫38.5℃，右下腹固定壓痛。血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞比例升高。該患者最可能的診斷是：A.急性胃腸炎B.急性膽囊炎C.急性闌尾炎D.右側(cè)輸尿管結(jié)石E.宮外孕破裂3.關(guān)于腹痛部位與疾病的關(guān)系，下列說法錯誤的是：A.右上腹痛多提示肝膽疾病B.左上腹痛多提示胰腺及脾臟疾病C.臍周痛多提示小腸疾病D.下腹痛多提示結(jié)腸或盆腔疾病E.彌漫性腹痛一定是腹膜彌漫性炎癥4.下列哪種腹痛性質(zhì)通常提示空腔臟器梗阻：A.持續(xù)性脹痛B.陣發(fā)性絞痛C.燒灼痛D.刺痛E.隱痛5.老年患者出現(xiàn)腹痛，伴有消瘦、貧血、黑便，應(yīng)首先警惕哪種疾病的可能：A.消化性潰瘍B.慢性胃炎C.胃癌D.功能性消化不良E.慢性膽囊炎二、多選題1.下列哪些屬于外科急腹癥的范疇，常需緊急手術(shù)干預(yù)：A.急性化膿性闌尾炎B.絞窄性腸梗阻C.胃十二指腸潰瘍急性穿孔D.急性非結(jié)石性膽囊炎E.急性胰腺炎（水腫型）2.對于腹痛患者，問診時應(yīng)重點關(guān)注哪些方面：A.腹痛的起病方式（急緩）B.腹痛的部位、性質(zhì)、程度C.腹痛的誘發(fā)因素與緩解因素D.腹痛的伴隨癥狀（如惡心嘔吐、發(fā)熱、黃疸等）E.既往病史（如手術(shù)史、類似發(fā)作史）3.腹痛伴有黃疸，可能的病因包括：A.急性膽囊炎、膽石癥B.急性化膿性膽管炎C.壺腹部腫瘤D.胰頭癌E.溶血性貧血4.兒童腹痛需特別注意的常見病因有：A.腸套疊B.急性闌尾炎C.腸系膜淋巴結(jié)炎D.腸道寄生蟲病E.先天性消化道畸形（如腸旋轉(zhuǎn)不良）三、簡答題1.簡述慢性腹痛的常見病因分類（至少列舉4類，并各舉1例代表性疾?。?。2.對于一位以“急性腹痛”就診的患者，簡述你的初步診斷思路和處理原則。四、病例分析題患者，男性，45歲，因“持續(xù)性上腹痛伴惡心嘔吐6小時”入院。患者6小時前晚餐后（曾飲酒）突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，彎腰抱膝位可稍有緩解。伴有惡心，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡色液體及鮮血。發(fā)病以來無發(fā)熱，無腹瀉，無胸悶心悸。既往有“膽囊結(jié)石”病史5年，未正規(guī)治療。有“高血壓”病史3年，血壓控制尚可。查體：T37.8℃，P105次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染。心肺聽診無異常。腹平坦，上腹部及左上腹壓痛明顯，伴有肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱（1-2次/分）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，Hb130g/L，PLT220×10?/L。血淀粉酶：1200U/L（參考值：0-100U/L）。尿常規(guī)：未見異常。請回答：1.該患者最可能的診斷是什么？其主要診斷依據(jù)有哪些？2.為明確診斷，還需完善哪些重要的輔助檢查？3.簡述該疾病的鑒別診斷（至少列舉3種需要重點鑒別的疾?。?。4.簡述該患者目前的治療原則。---參考答案與解析一、單選題1.答案：D解析：患者突發(fā)上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹，伴有腹膜刺激征（腹肌緊張、壓痛、反跳痛）及腸鳴音消失，是胃十二指腸潰瘍穿孔的典型表現(xiàn)。穿孔后胃腸內(nèi)容物進入腹腔，引起化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致上述癥狀。急性胰腺炎疼痛也較劇烈，可向腰背部放射，但早期腹膜刺激征可能不如穿孔明顯。急性膽囊炎多為右上腹疼痛，Murphy征常陽性。急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛。2.答案：C解析：轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的特征性表現(xiàn)，即腹痛初起時多在臍周或上腹部，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹?；颊甙橛邪l(fā)熱及白細胞升高，支持感染性炎癥。輸尿管結(jié)石疼痛多為陣發(fā)性絞痛，可伴有血尿。宮外孕破裂多見于育齡期女性，可有停經(jīng)史，腹痛以下腹為主，常伴有內(nèi)出血征象。3.答案：E解析：彌漫性腹痛可見于腹膜彌漫性炎癥（如胃腸穿孔所致急性腹膜炎），但也可見于腹腔內(nèi)出血、腸梗阻、結(jié)締組織病累及腹膜等。此外，某些全身性疾病如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒也可能表現(xiàn)為彌漫性腹痛。因此，“彌漫性腹痛一定是腹膜彌漫性炎癥”的說法過于絕對，故E選項錯誤。4.答案：B解析：陣發(fā)性絞痛多見于空腔臟器梗阻或痙攣，如腸梗阻、膽石癥、輸尿管結(jié)石等。其機制是平滑肌強烈收縮。持續(xù)性脹痛多見于腹腔內(nèi)臟器的炎癥、缺血、腫瘤等。燒灼痛多與胃酸刺激胃黏膜有關(guān)，如消化性潰瘍。刺痛多為內(nèi)臟被膜受牽拉或腹膜受刺激所致。5.答案：C解析：老年患者，慢性腹痛伴有消瘦、貧血、黑便（提示可能有消化道出血），應(yīng)高度警惕惡性腫瘤的可能，其中胃癌是需要首先考慮的。消化性潰瘍也可引起腹痛和黑便，但一般病程較長，有周期性、節(jié)律性特點，消瘦、貧血相對少見或出現(xiàn)較晚。功能性消化不良多無器質(zhì)性病變證據(jù)，不會引起消瘦貧血。二、多選題1.答案：A,B,C解析：急性化膿性闌尾炎、絞窄性腸梗阻、胃十二指腸潰瘍急性穿孔均屬于外科急腹癥，病情進展快，常需緊急手術(shù)治療以去除病因、控制感染或解除梗阻。急性非結(jié)石性膽囊炎在非手術(shù)治療無效或病情惡化時需手術(shù)。急性水腫型胰腺炎以非手術(shù)治療為主，出血壞死型胰腺炎則根據(jù)情況決定是否手術(shù)干預(yù)。2.答案：A,B,C,D,E解析：以上均為腹痛問診的重點內(nèi)容。詳細的問診是明確腹痛病因的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。起病方式有助于判斷急慢性；部位、性質(zhì)、程度是定位定性診斷的基礎(chǔ)；誘發(fā)與緩解因素提供病因線索；伴隨癥狀對鑒別診斷至關(guān)重要；既往病史能提供重要參考。3.答案：A,B,C,D解析：腹痛伴黃疸提示膽道系統(tǒng)或胰腺病變可能性大，如膽石癥、膽囊炎、膽管炎可因膽道梗阻或炎癥引起黃疸；壺腹部腫瘤、胰頭癌可壓迫或阻塞膽總管導(dǎo)致梗阻性黃疸。溶血性貧血雖有黃疸，但腹痛多不明顯或為輕微腹痛，且黃疸為溶血性（非結(jié)合膽紅素升高為主），與膽道梗阻的黃疸特點不同。4.答案：A,B,C,D,E解析：兒童腹痛病因與成人有所不同。腸套疊是嬰幼兒常見急腹癥；急性闌尾炎在兒童也不少見，但癥狀體征可能不典型；腸系膜淋巴結(jié)炎常繼發(fā)于上呼吸道感染；腸道寄生蟲?。ㄈ缁紫x）可引起腹痛；先天性消化道畸形在嬰幼兒期可能因梗阻等原因出現(xiàn)腹痛。三、簡答題1.參考答案：慢性腹痛的常見病因分類如下：*消化系疾?。喝缏晕秆?、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、腸易激綜合征、炎癥性腸?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）、胃癌、結(jié)腸癌等。*消化系以外臟器疾?。喝缏杂倚乃ソ咚赂斡傺?、慢性腎盂腎炎、腎結(jié)石等。*腹膜及腹腔臟器包膜疾?。喝缃Y(jié)核性腹膜炎、慢性膜膜炎、肝膿腫等。*神經(jīng)精神因素：如功能性腹痛綜合征、軀體化障礙等。*全身性疾病：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒等。（注：考生列舉4類及以上，并舉例合理即可酌情給分）2.參考答案：急性腹痛的初步診斷思路和處理原則：*診斷思路：1.評估危重程度，優(yōu)先處理危及生命的情況：首先判斷患者是否存在休克、嚴重感染等征象，對生命體征不穩(wěn)定者立即復(fù)蘇。2.詳細采集病史和體格檢查：重點關(guān)注腹痛特點（部位、性質(zhì)、程度、誘因、緩解因素、放射痛）、伴隨癥狀（發(fā)熱、黃疸、嘔吐、腹瀉、便血、血尿等）、既往史（手術(shù)史、外傷史、類似發(fā)作史等）。體格檢查重點是腹部體征（壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音、移動性濁音等）。3.初步判斷是否為急腹癥：區(qū)分外科急腹癥（如穿孔、梗阻、出血、扭轉(zhuǎn)等）、內(nèi)科腹痛及其他系統(tǒng)疾病引起的腹痛。4.合理選擇輔助檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、血生化（淀粉酶、肝腎功能等）、腹部X線、超聲、CT等，根據(jù)初步判斷結(jié)果選擇。5.綜合分析，初步診斷與鑒別診斷：根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果進行綜合判斷。*處理原則：1.一般處理：禁食水（尤其懷疑胃腸穿孔、梗阻時），胃腸減壓（必要時），靜脈補液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。2.對癥處理：在明確診斷前，慎用強效止痛藥，以免掩蓋病情；可適當使用解痙藥。發(fā)熱者物理降溫或酌情使用退熱藥。3.病因治療：一旦明確診斷，立即給予針對性治療。如感染性疾病給予抗生素，外科急腹癥多需手術(shù)治療，內(nèi)科疾病則予相應(yīng)藥物治療。4.病情觀察與監(jiān)護：密切觀察患者生命體征、腹痛變化、腹部體征及輔助檢查結(jié)果，及時調(diào)整診療方案。四、病例分析題參考答案：1.最可能的診斷：急性胰腺炎（重癥可能）。主要診斷依據(jù)：*誘因：晚餐后、飲酒。*癥狀：持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，彎腰抱膝位可緩解，伴有惡心嘔吐。*既往史：膽囊結(jié)石病史（膽源性胰腺炎常見病因）。*查體：上腹部及左上腹壓痛、肌緊張、反跳痛（腹膜刺激征），腸鳴音減弱。體溫輕度升高。*輔助檢查：血白細胞及中性粒細胞比例升高（提示炎癥），血淀粉酶顯著升高（1200U/L，遠超正常上限3倍以上）。2.還需完善的輔助檢查：*血生化檢查：包括肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）等，評估器官功能、炎癥程度及是否存在電解質(zhì)紊亂、高血糖等。*血清脂肪酶：對急性胰腺炎的診斷特異性較高，且持續(xù)時間較長。*腹部影像學(xué)檢查：首選腹部增強CT，可明確胰腺腫脹程度、有無壞死、胰周滲出、膽道情況等，有助于評估病情嚴重程度和排除其他疾病。腹部超聲可初步了解膽囊、膽道及胰腺情況，但可能受腸氣干擾。*心電圖：排除心臟疾病引起的上腹痛。*血氣分析：必要時，尤其對于懷疑重癥胰腺炎或有呼吸困難者，評估氧合及酸堿狀態(tài)。3.鑒別診斷：*胃十二指腸潰瘍急性穿孔：也可有上腹痛、腹膜炎體征，但多為突發(fā)刀割樣劇痛，迅速波及全腹，腹透可見膈下游離氣體，血淀粉酶可輕度升高，但一般不超過正常上限3倍或升高程度不及胰腺炎顯著。*急性膽囊炎、膽石癥：患者有膽囊結(jié)石病史，需鑒別。但急性膽囊炎多為右上腹痛，Murphy征陽性，疼痛可向右肩背部放射，血淀粉酶可輕度升高，影像學(xué)檢查可助鑒別。本例以左上腹壓痛為主，Murphy征陰性，血淀粉酶顯著升高，更支持胰腺炎。*急性腸梗阻：可有腹痛、嘔吐、腸鳴音改變，但多為陣發(fā)性絞痛，腹脹明顯，停止排氣排便，腹部X線可見氣液平面。本例腹痛為持續(xù)性，腸鳴音減弱，需CT進一步排除。*急性心肌梗死（少數(shù)情況下表現(xiàn)為上腹痛）：患者有高血壓病史，需警惕。但一般伴有胸悶、心悸、大汗等，心電圖及心肌酶譜可鑒別。4.目前的治療原則：*禁食、胃腸減壓：減少胰液分泌，減輕腹脹。*靜脈補液，維持循環(huán)穩(wěn)定及水、電解質(zhì)、酸堿平衡：急性胰腺炎早期常存在大量液體丟失，需積極補液，糾正低血容量。*抑制胰液分泌：可使用生長抑素或其類似物（如奧曲肽）。*鎮(zhèn)痛治療：腹痛劇烈者可給予哌替啶等止痛藥，慎用嗎