臨終關(guān)懷服務(wù)記錄表填寫(xiě)規(guī)范指導(dǎo)一、引言臨終關(guān)懷服務(wù)記錄表是臨終關(guān)懷工作中至關(guān)重要的文書(shū)載體，它不僅是對(duì)患者生命最后階段照護(hù)過(guò)程的客觀記錄，也是評(píng)估服務(wù)質(zhì)量、進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作、保障醫(yī)療安全、乃至開(kāi)展科研教學(xué)的重要依據(jù)。一份規(guī)范、詳實(shí)、準(zhǔn)確的服務(wù)記錄，能夠真實(shí)反映患者的需求、照護(hù)的細(xì)節(jié)以及服務(wù)的成效，同時(shí)也體現(xiàn)了對(duì)生命的尊重與對(duì)逝者的負(fù)責(zé)。為確保臨終關(guān)懷服務(wù)記錄的質(zhì)量，特制定本規(guī)范指導(dǎo)，旨在為一線工作人員提供清晰、實(shí)用的填寫(xiě)指引。二、基本原則在填寫(xiě)臨終關(guān)懷服務(wù)記錄表時(shí)，應(yīng)始終遵循以下基本原則：1.真實(shí)準(zhǔn)確原則：記錄內(nèi)容必須完全基于事實(shí)，客觀反映患者的實(shí)際情況、照護(hù)措施及實(shí)施效果。避免主觀臆斷、猜測(cè)或虛構(gòu)信息。數(shù)據(jù)、時(shí)間、劑量等關(guān)鍵信息務(wù)必精確無(wú)誤。2.客觀完整原則：記錄應(yīng)全面涵蓋患者的生理、心理、社會(huì)及靈性需求與相應(yīng)的照護(hù)干預(yù)。描述應(yīng)具體、客觀，避免使用模糊、含混或模棱兩可的詞語(yǔ)。確保記錄的連續(xù)性和完整性，體現(xiàn)照護(hù)的全過(guò)程。3.及時(shí)規(guī)范原則：照護(hù)行為發(fā)生后應(yīng)盡早記錄，避免遺漏。記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的中文書(shū)面語(yǔ)，字跡清晰（手寫(xiě)時(shí)），語(yǔ)句通順，無(wú)錯(cuò)別字、語(yǔ)病。表格項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)，避免空項(xiàng)，如無(wú)內(nèi)容可填寫(xiě)“無(wú)”或劃斜線。4.尊重隱私原則：嚴(yán)格保護(hù)患者及家屬的個(gè)人隱私和信息安全，記錄中涉及的敏感信息不得隨意泄露。表格管理應(yīng)符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)保密規(guī)定。5.人文關(guān)懷原則：記錄不僅要體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療護(hù)理，也應(yīng)反映對(duì)患者及家屬的人文關(guān)懷。在描述患者狀態(tài)、溝通交流等內(nèi)容時(shí)，應(yīng)體現(xiàn)尊重與同理心。三、具體項(xiàng)目填寫(xiě)要求（一）患者基本信息與背景資料此部分為記錄的基礎(chǔ)，務(wù)必準(zhǔn)確無(wú)誤，信息完整。*患者姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式：需與有效身份證件核對(duì)一致。年齡應(yīng)填寫(xiě)具體出生年份或周歲。*主要診斷與病情概要：簡(jiǎn)明扼要地記錄經(jīng)確認(rèn)的主要疾病診斷，以及當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度、進(jìn)展情況和預(yù)后判斷。*入住/服務(wù)起始日期：精確到日。*家庭住址與主要照顧者信息：包括照顧者姓名、關(guān)系、聯(lián)系方式，以便必要時(shí)及時(shí)溝通。*宗教信仰與文化背景：根據(jù)患者或家屬意愿記錄，有助于提供符合其文化需求的個(gè)性化關(guān)懷。（二）初次評(píng)估與需求識(shí)別記錄初次接觸患者時(shí)進(jìn)行的全面評(píng)估，是制定個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃的基礎(chǔ)。*生理功能評(píng)估：包括疼痛、呼吸困難、食欲、睡眠、排泄、活動(dòng)能力等。疼痛評(píng)估需記錄疼痛部位、性質(zhì)、程度（使用公認(rèn)的疼痛評(píng)估量表）、發(fā)作時(shí)間及影響因素。其他癥狀亦需詳細(xì)描述。*心理情緒狀態(tài)評(píng)估：觀察并記錄患者是否存在焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、孤獨(dú)等情緒反應(yīng)，以及情緒表現(xiàn)的強(qiáng)度和誘因。*社會(huì)支持與家庭系統(tǒng)評(píng)估：評(píng)估患者的家庭結(jié)構(gòu)、家庭成員間的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)資源利用情況，以及家屬在照護(hù)中的角色和壓力。*靈性需求評(píng)估：了解患者對(duì)生命意義、死亡的看法，是否存在未完成的心愿，是否有特定的宗教儀式需求等。*患者及家屬期望與目標(biāo)：清晰記錄患者及家屬對(duì)臨終關(guān)懷服務(wù)的期望，共同制定現(xiàn)實(shí)、可行的照護(hù)目標(biāo)，如緩解痛苦、維持尊嚴(yán)、促進(jìn)家庭和諧等。（三）照護(hù)計(jì)劃與干預(yù)措施記錄根據(jù)初次評(píng)估結(jié)果制定，并根據(jù)病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整。*照護(hù)目標(biāo)：應(yīng)具體、可衡量、可實(shí)現(xiàn)、相關(guān)性強(qiáng)、有時(shí)間限制（SMART原則）。*具體措施：詳細(xì)列出為達(dá)成目標(biāo)所采取的各項(xiàng)措施，包括：*癥狀控制：如藥物名稱(chēng)、劑量、用法、頻次、給藥途徑，以及非藥物干預(yù)方法（如物理療法、放松技巧等）。*基礎(chǔ)護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、協(xié)助進(jìn)食進(jìn)水、翻身叩背等具體操作的頻次和方法。*心理支持：如傾聽(tīng)、陪伴、情緒疏導(dǎo)、認(rèn)知行為干預(yù)等具體方法和實(shí)施過(guò)程。*靈性關(guān)懷：如安排宗教人士探訪、協(xié)助完成心愿等。*計(jì)劃制定日期與制定人：明確責(zé)任。（四）日常照護(hù)與觀察記錄此部分為動(dòng)態(tài)記錄，需體現(xiàn)照護(hù)的連續(xù)性和患者狀況的變化。*日期與時(shí)間：每次記錄均需準(zhǔn)確標(biāo)注，精確到分鐘或小時(shí)，視具體情況而定。*患者主訴與客觀觀察：*主訴：準(zhǔn)確記錄患者的自我感受和陳述，盡量使用患者原話，并加引號(hào)。*客觀體征：如體溫、脈搏、呼吸、血壓（根據(jù)需要監(jiān)測(cè)）、意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色及完整性、瞳孔等。觀察到的特殊情況，如嘔吐物性質(zhì)、排泄物性狀等，均需詳細(xì)記錄。*實(shí)施的照護(hù)措施：記錄當(dāng)日或當(dāng)班執(zhí)行的具體護(hù)理操作、治療措施、健康教育、心理支持等，應(yīng)與照護(hù)計(jì)劃相對(duì)應(yīng)。若有計(jì)劃外的臨時(shí)措施，需注明原因。*癥狀變化與干預(yù)效果：詳細(xì)記錄各項(xiàng)癥狀（如疼痛、呼吸困難）的變化情況，以及所采取干預(yù)措施后的效果。例如，疼痛評(píng)分從幾分降至幾分，呼吸頻率的變化等。若干預(yù)效果不佳，需記錄后續(xù)調(diào)整方案。*飲食與睡眠情況：記錄進(jìn)食種類(lèi)、量、食欲變化；睡眠時(shí)長(zhǎng)、質(zhì)量、有無(wú)特殊異常。*溝通與家屬反應(yīng)：記錄與患者及家屬的重要溝通內(nèi)容，家屬的情緒反應(yīng)、疑問(wèn)、擔(dān)憂及需求，并記錄給予的回應(yīng)和支持。（五）癥狀評(píng)估與干預(yù)記錄（專(zhuān)項(xiàng)）針對(duì)臨終患者常見(jiàn)的復(fù)雜癥狀，可設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)記錄，如疼痛管理記錄單、呼吸困難護(hù)理記錄單等。*癥狀評(píng)估：使用標(biāo)準(zhǔn)化的癥狀評(píng)估工具，定期評(píng)估并記錄分值。*干預(yù)措施：詳細(xì)記錄藥物及非藥物干預(yù)的具體方案，包括調(diào)整過(guò)程。*效果評(píng)價(jià)與反饋：密切觀察并記錄干預(yù)效果，及時(shí)調(diào)整方案，并記錄與醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)的溝通反饋。（六）溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作記錄臨終關(guān)懷強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，溝通記錄至關(guān)重要。*團(tuán)隊(duì)會(huì)議記錄：記錄團(tuán)隊(duì)會(huì)議的日期、參會(huì)人員、討論要點(diǎn)、患者狀況分析、照護(hù)計(jì)劃調(diào)整建議及決議。*與醫(yī)生/其他專(zhuān)業(yè)人員溝通：記錄與醫(yī)生就病情、用藥、治療方案等進(jìn)行的溝通內(nèi)容、醫(yī)囑變更及執(zhí)行情況。與社工、心理咨詢(xún)師、營(yíng)養(yǎng)師等其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作情況也應(yīng)記錄。*與家屬重要溝通：特別是關(guān)于病情告知、預(yù)后討論、治療方案選擇、臨終準(zhǔn)備、遺體處理等重大事項(xiàng)的溝通，需詳細(xì)記錄溝通的時(shí)間、地點(diǎn)、參與人員、主要內(nèi)容、家屬的理解程度和決定，并盡可能由家屬簽字確認(rèn)（如病情告知書(shū)、放棄有創(chuàng)搶救同意書(shū)等）。（七）生命末期征兆與終末照護(hù)記錄患者進(jìn)入生命終末期及死亡后的照護(hù)記錄。*生命末期征兆觀察：記錄患者出現(xiàn)的臨終前征兆，如意識(shí)模糊、呼吸模式改變、血壓下降、四肢厥冷等，并記錄出現(xiàn)時(shí)間。*終末照護(hù)措施：記錄為維持患者舒適所采取的措施，如體位調(diào)整、口腔濕潤(rùn)、保暖等。*死亡時(shí)間確認(rèn)：準(zhǔn)確記錄患者心跳、呼吸停止的時(shí)間，以及確認(rèn)死亡的醫(yī)護(hù)人員。*死亡后處理：記錄遺體料理的過(guò)程、通知家屬及相關(guān)部門(mén)（如殯儀館、派出所）的情況、遺物處理等。*家屬哀傷支持：記錄患者死亡后對(duì)家屬提供的即時(shí)哀傷安慰、后續(xù)哀傷輔導(dǎo)資源轉(zhuǎn)介等。（八）總結(jié)與轉(zhuǎn)歸記錄患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，需進(jìn)行總結(jié)。*照護(hù)周期：從入院/開(kāi)始服務(wù)至出院/死亡的時(shí)間段。*主要照護(hù)成效：總結(jié)在控制癥狀、改善生活質(zhì)量、滿足患者及家屬需求等方面取得的成效。*未解決的問(wèn)題或遺憾：客觀記錄照護(hù)過(guò)程中未能完全解決的問(wèn)題或存在的不足，為后續(xù)工作提供借鑒。*家屬反饋：簡(jiǎn)要記錄家屬對(duì)服務(wù)的整體評(píng)價(jià)和反饋意見(jiàn)。四、常見(jiàn)問(wèn)題與注意事項(xiàng)1.記錄過(guò)于簡(jiǎn)單籠統(tǒng)：如僅寫(xiě)“患者一般情況可”、“給予對(duì)癥處理”，缺乏具體描述和數(shù)據(jù)支持。應(yīng)具體化，例如“患者神志清楚，精神略疲倦，自述疼痛評(píng)分2分（VAS）”、“遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，30分鐘后疼痛評(píng)分降至1分”。2.主觀臆斷與客觀事實(shí)混淆：避免使用“患者看起來(lái)很痛苦”，應(yīng)改為“患者眉頭緊鎖，呻吟不止，自述腹痛劇烈，VAS評(píng)分8分”。3.關(guān)鍵信息遺漏：如藥物劑量、給藥途徑、重要的溝通內(nèi)容、家屬的特殊要求等。4.字跡潦草或涂改不規(guī)范：手寫(xiě)記錄應(yīng)保證字跡清晰可辨。如確需修改，應(yīng)在錯(cuò)處劃雙線，保持原字跡可辨認(rèn)，并在修改處簽名及注明修改日期。禁止隨意涂抹或使用涂改液。5.使用非標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語(yǔ)或簡(jiǎn)稱(chēng)：除非是業(yè)內(nèi)公認(rèn)且不會(huì)引起歧義的簡(jiǎn)稱(chēng)，否則應(yīng)使用全稱(chēng)。避免使用地方方言或不規(guī)范的網(wǎng)絡(luò)用語(yǔ)。6.記錄不及時(shí)：避免事后回憶補(bǔ)記，以免遺漏或失真。應(yīng)養(yǎng)成即時(shí)記錄的習(xí)慣。7.缺乏動(dòng)態(tài)變化描述：記錄應(yīng)體現(xiàn)患者狀況的演變過(guò)程和干預(yù)措施的動(dòng)態(tài)調(diào)整，而非靜態(tài)的孤立事件。8.忽視人文關(guān)懷的體現(xiàn)：記錄不僅是冰冷的事實(shí)羅列，也應(yīng)適當(dāng)反映對(duì)患者的情感支持和人文關(guān)懷，如“陪伴患者回憶往事，患者情緒平穩(wěn)，面露微笑”。五、記錄的管理與質(zhì)量控制1.記錄的保管：服務(wù)記錄表應(yīng)妥善保管，按規(guī)定存放，便于查閱，同時(shí)確保信息安全，防止丟失或被非授權(quán)人員獲取。2.定期審閱：團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人或指定人員應(yīng)定期對(duì)服務(wù)記錄進(jìn)行審閱，檢查其規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以指導(dǎo)糾正。3.培訓(xùn)與考核：將服務(wù)記錄規(guī)范填寫(xiě)納入新員工培訓(xùn)和在職員工繼續(xù)教育內(nèi)容，并定期進(jìn)行考核，提升全員規(guī)范記錄的意識(shí)和能力。4.持續(xù)改進(jìn)：定期收集記錄中出現(xiàn)