病歷質(zhì)量控制管理制度第一章總則病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理水平、醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的綜合反映，更是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療付費(fèi)憑據(jù)、臨床教學(xué)科研以及衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管的重要依據(jù)。為進(jìn)一步規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)行為，提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本制度。本制度適用于本院所有醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的各類(lèi)病歷（包括紙質(zhì)病歷與電子病歷）的記錄、管理與質(zhì)量控制工作。病歷質(zhì)量管理遵循“全員參與、全程監(jiān)控、持續(xù)改進(jìn)”的原則，以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，確保病歷的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整與規(guī)范。第二章組織與職責(zé)第一節(jié)醫(yī)院層面組織與職責(zé)醫(yī)院成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、護(hù)理、病案、信息、臨床科室及相關(guān)醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。委員會(huì)的主要職責(zé)為：審定醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度及發(fā)展規(guī)劃；定期召開(kāi)會(huì)議，分析病歷質(zhì)量現(xiàn)狀，研究解決質(zhì)量管理中存在的重大問(wèn)題；監(jiān)督檢查各項(xiàng)病歷質(zhì)量控制措施的落實(shí)情況；對(duì)醫(yī)院病歷質(zhì)量進(jìn)行宏觀指導(dǎo)與評(píng)估。醫(yī)務(wù)科（或指定的質(zhì)控管理部門(mén)）作為病歷質(zhì)量管理委員會(huì)的常設(shè)辦事機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)日常病歷質(zhì)量控制與管理工作。具體職責(zé)包括：組織制定和修訂病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；組織開(kāi)展全院性病歷質(zhì)量檢查、評(píng)比與反饋；對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范行為進(jìn)行干預(yù)與處理；定期向病歷質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)工作；組織病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)的培訓(xùn)與考核。第二節(jié)科室層面組織與職責(zé)各臨床、醫(yī)技科室是病歷質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科室主任為本科室病歷質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，應(yīng)指定專(zhuān)人（通常為科室質(zhì)控員）協(xié)助科主任開(kāi)展日常病歷質(zhì)量控制工作。科室職責(zé)包括：組織本科室人員學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及醫(yī)院相關(guān)制度；對(duì)本科室運(yùn)行病歷及出院病歷進(jìn)行定期與不定期檢查，重點(diǎn)監(jiān)控病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題，對(duì)典型缺陷進(jìn)行分析討論；配合醫(yī)院層面的病歷質(zhì)量檢查與督導(dǎo)，并落實(shí)整改措施。第三節(jié)個(gè)人層面職責(zé)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員是病歷書(shū)寫(xiě)的直接責(zé)任人，對(duì)所書(shū)寫(xiě)病歷的質(zhì)量負(fù)直接責(zé)任。其職責(zé)包括：嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及相關(guān)專(zhuān)業(yè)規(guī)范要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)病歷；主動(dòng)學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)，不斷提高書(shū)寫(xiě)水平；對(duì)上級(jí)醫(yī)師修改的意見(jiàn)應(yīng)及時(shí)落實(shí)；在病歷完成后，應(yīng)進(jìn)行自查，確保符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)負(fù)有指導(dǎo)、審閱和修改責(zé)任，應(yīng)及時(shí)審閱并簽名。第三章病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與要求第一節(jié)基本要求病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的基本原則。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰（電子病歷錄入規(guī)范，無(wú)錯(cuò)字、別字），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出，條理清晰，邏輯性強(qiáng)。各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期和時(shí)間，精確到分鐘，并有相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。第二節(jié)具體標(biāo)準(zhǔn)住院病歷：*入院記錄：應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等，記錄應(yīng)全面、系統(tǒng)。*病程記錄：應(yīng)根據(jù)病情變化和診療工作需要及時(shí)書(shū)寫(xiě)。首次病程記錄應(yīng)在患者入院后規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等。日常病程記錄應(yīng)記錄患者的病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、診療措施的調(diào)整及效果、醫(yī)患溝通情況等。*手術(shù)相關(guān)記錄：術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄等，均應(yīng)按規(guī)定時(shí)限和要求完成，內(nèi)容規(guī)范、完整。*其他記錄：如會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄（或死亡記錄）、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單等，均需符合相應(yīng)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范和時(shí)限要求。門(mén)診病歷：*應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)記錄就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史（必要時(shí)）、體格檢查（重點(diǎn)陽(yáng)性體征及有鑒別意義的陰性體征）、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見(jiàn)（包括處方、檢查、治療、健康指導(dǎo)等）及醫(yī)師簽名。急診病歷：*除遵循門(mén)診病歷的基本要求外，更強(qiáng)調(diào)時(shí)效性和搶救記錄的完整性。對(duì)于急危重癥患者，應(yīng)記錄搶救的時(shí)間、措施、病情變化等關(guān)鍵信息。第三節(jié)時(shí)限要求嚴(yán)格遵守各項(xiàng)病歷記錄的完成時(shí)限，例如：入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄的完成時(shí)限；首次病程記錄的完成時(shí)限；主治醫(yī)師首次查房記錄的完成時(shí)限；手術(shù)記錄的完成時(shí)限；搶救記錄的完成時(shí)限；出院記錄、死亡記錄的完成時(shí)限等。具體時(shí)限參照國(guó)家及地方衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四節(jié)電子病歷質(zhì)量管理電子病歷系統(tǒng)應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)規(guī)范要求，具備身份識(shí)別、權(quán)限控制、痕跡保留、版本管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)妥善保管自己的電子病歷系統(tǒng)登錄密碼，嚴(yán)禁盜用、冒用他人身份登錄系統(tǒng)。電子病歷的錄入、修改、簽名等操作應(yīng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，確保電子病歷的真實(shí)性、完整性和可追溯性。第四章質(zhì)控流程與方法第一節(jié)環(huán)節(jié)質(zhì)控環(huán)節(jié)質(zhì)控是保障病歷質(zhì)量的核心，重點(diǎn)監(jiān)控運(yùn)行病歷。*個(gè)人自查：醫(yī)務(wù)人員在完成每一項(xiàng)記錄后應(yīng)立即自查。*上級(jí)醫(yī)師審閱：上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審閱、修改并簽名。*科室檢查：科室質(zhì)控員或科主任定期（如每日或隔日）對(duì)本科室運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、完整性和規(guī)范性，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)師并督促整改。*院級(jí)抽查：醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）組織人員對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行不定期抽查或?qū)ｍ?xiàng)檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題進(jìn)行全院通報(bào)。第二節(jié)終末質(zhì)控終末質(zhì)控是對(duì)出院病歷歸檔前的最終質(zhì)量把關(guān)。病案室（或指定部門(mén)）在接收出院病歷時(shí)，應(yīng)對(duì)病歷的完整性、規(guī)范性及各項(xiàng)記錄的完成情況進(jìn)行初步審核。對(duì)于不符合要求的病歷，應(yīng)退回科室限期整改。醫(yī)務(wù)科（或質(zhì)控科）定期對(duì)已歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量抽查與評(píng)分，作為科室和個(gè)人績(jī)效考核的依據(jù)之一。第三節(jié)反饋與整改建立健全病歷質(zhì)量問(wèn)題反饋機(jī)制。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的病歷質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人?？剖覒?yīng)組織討論，分析原因，制定并落實(shí)整改措施。醫(yī)院層面定期（如每月或每季度）召開(kāi)病歷質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)全院病歷質(zhì)量情況，點(diǎn)評(píng)典型缺陷案例，提出改進(jìn)要求。對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的問(wèn)題或嚴(yán)重的質(zhì)量缺陷，應(yīng)進(jìn)行跟蹤管理，直至問(wèn)題得到解決。第五章獎(jiǎng)懲與持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)院設(shè)立病歷質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金，對(duì)在病歷書(shū)寫(xiě)工作中表現(xiàn)突出、病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。優(yōu)秀病歷可作為臨床教學(xué)范例。對(duì)在各級(jí)病歷質(zhì)量評(píng)比中獲獎(jiǎng)的科室和個(gè)人，給予額外獎(jiǎng)勵(lì)。第二節(jié)懲處對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、存在質(zhì)量缺陷的，應(yīng)視情節(jié)輕重、造成后果及整改情況，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定予以處理。處理方式包括：限期整改、院內(nèi)通報(bào)批評(píng)、與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤、取消評(píng)優(yōu)評(píng)先資格等。對(duì)于因病歷書(shū)寫(xiě)問(wèn)題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、造成醫(yī)院聲譽(yù)或經(jīng)濟(jì)損失的，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定對(duì)責(zé)任人及科室進(jìn)行嚴(yán)肅處理，直至追究相應(yīng)法律責(zé)任。第三節(jié)持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)持續(xù)的過(guò)程。醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出存在的薄弱環(huán)節(jié)和共性問(wèn)題，有針對(duì)性地開(kāi)展培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和改進(jìn)活動(dòng)。不斷完善病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控方法，利用信息化手段提升質(zhì)控效率和水平。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積