氣管插管患者口腔護理技術(shù)操作及評分標(biāo)準(zhǔn)一、操作流程與要點說明氣管插管患者由于吞咽功能受限、口腔分泌物增多、自潔能力下降，加之導(dǎo)管刺激，極易發(fā)生口腔黏膜損傷、口臭、牙菌斑堆積，甚至引發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等嚴(yán)重并發(fā)癥。規(guī)范、細致的口腔護理是預(yù)防上述并發(fā)癥、保障患者安全、促進康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（一）操作前準(zhǔn)備1.評估患者：*病情評估：仔細查看患者病歷及護理記錄，了解患者意識狀態(tài)、生命體征（特別是血氧飽和度）、呼吸模式、氣管插管型號及深度、固定方式、有無口腔及牙齒疾患（如潰瘍、出血、松動、義齒等）、有無張口受限、有無吞咽反射及咳嗽反射。評估患者對操作的耐受程度。*環(huán)境評估：確保操作環(huán)境安靜、整潔，光線充足，必要時拉起床檔，保護患者隱私。*溝通解釋：對于清醒或躁動患者，應(yīng)使用通俗易懂的語言解釋操作目的、過程及配合要點，爭取患者合作，減輕其緊張焦慮情緒。對于昏迷患者，亦需進行操作告知。2.護士準(zhǔn)備：*衣帽整潔，修剪指甲，取下手表、戒指等飾物，規(guī)范洗手，戴口罩、手套。根據(jù)操作風(fēng)險評估，必要時佩戴護目鏡或防護面罩。3.用物準(zhǔn)備：*治療盤內(nèi)備：治療碗2個（分別盛放口腔護理液浸濕的棉球/紗布塊、生理鹽水棉球/紗布塊）、彎止血鉗2把、鑷子1把、壓舌板、開口器（必要時，根據(jù)患者情況選擇合適型號）、舌鉗（必要時）、手電筒、吸痰用物（吸痰管、連接管、負(fù)壓吸引裝置，檢查其性能完好）、口腔護理液（根據(jù)患者情況及醫(yī)囑選擇，如生理鹽水、氯己定溶液、碳酸氫鈉溶液等）、潤唇膏或凡士林、無菌紗布、一次性治療巾、手套、固定膠布（備用）。*檢查用物有效期及包裝完整性，確保無菌物品符合要求。（二）操作步驟與要點1.核對與體位：*攜用物至患者床旁，雙人核對患者信息（床號、姓名、住院號），確認(rèn)無誤。*協(xié)助患者取平臥位或頭偏向一側(cè)（朝向操作者），頭下墊一次性治療巾，防止污染床單位。若患者有頸椎損傷，需在不影響病情的前提下，由專人協(xié)助固定頭頸部，避免意外。2.吸痰與氧療準(zhǔn)備：*評估患者呼吸道分泌物情況，必要時先清理呼吸道及口腔分泌物，確保呼吸道通暢。*對于低氧血癥患者，操作前可適當(dāng)提高吸氧濃度或呼吸機氧濃度，預(yù)防操作過程中血氧飽和度驟降。3.固定氣管導(dǎo)管與牙墊：*仔細檢查氣管導(dǎo)管的固定情況，記錄導(dǎo)管外露長度。操作過程中，需有專人妥善固定氣管導(dǎo)管及牙墊，或由操作者一手始終固定，嚴(yán)防導(dǎo)管移位、脫出或誤入一側(cè)支氣管。這是操作安全的核心要點。4.口腔評估與濕潤：*用手電筒和壓舌板（注意動作輕柔，避免刺激gagreflex）充分暴露口腔，再次評估口腔黏膜、牙齦、牙齒、舌苔、有無出血點、潰瘍、異味等。*若患者口唇干裂，可先用潤唇膏或生理鹽水濕潤。5.清潔口腔：*擦拭法（以棉球/紗布塊為例）：*用彎止血鉗夾取浸有口腔護理液的棉球/紗布塊，擰干（以不滴水為宜，防止誤吸）。*依次清潔：口唇→牙齒外側(cè)面（由內(nèi)向外，縱向擦洗，左上、左下、右上、右下）→牙齒內(nèi)側(cè)面（同外側(cè)面）→咬合面→牙齦（輕柔按摩）→硬腭（從中間向兩側(cè)擦洗）→舌面（從舌根部向舌尖部擦洗，避免過深刺激引起惡心嘔吐，昏迷患者尤需注意）→頰部黏膜（同樣由內(nèi)向外擦洗）。*每擦洗一個部位更換一個棉球/紗布塊，避免交叉污染。*對于口腔內(nèi)有潰瘍或出血點的患者，應(yīng)動作輕柔，避免損傷加重。可根據(jù)醫(yī)囑涂抹藥物。*若有義齒，應(yīng)取出并進行清潔（參照義齒護理常規(guī)），操作完畢后根據(jù)情況決定是否佩戴。*沖洗法（適用于配合度較好、分泌物較多或有特殊感染的患者，需謹(jǐn)慎操作，避免誤吸）：*需在吸痰配合下進行。用注射器抽取口腔護理液，從不同方向緩慢沖洗口腔各部位，同時用吸引管在口腔低位持續(xù)吸引沖洗液及分泌物。*注意事項：*整個操作過程密切觀察患者面色、呼吸、血氧飽和度及生命體征變化，傾聽患者主訴（若清醒）。一旦出現(xiàn)嗆咳、發(fā)紺、血氧飽和度明顯下降等情況，應(yīng)立即停止操作，給予吸氧、吸痰等處理，并報告醫(yī)生。*確保氣管導(dǎo)管及牙墊固定牢固，防止移位、脫出或被患者咬扁。*避免漱口液流入氣管插管或嗆入氣道。*對于牙關(guān)緊閉者，切勿強行撬開，可嘗試使用開口器，動作應(yīng)緩慢輕柔，避免損傷牙齒或口腔黏膜。6.檢查與整理：*口腔清潔完畢，再次檢查口腔是否清潔干凈，有無遺漏部位，黏膜有無新的損傷、出血。*用干棉球/紗布塊擦干口唇及面部水漬。*口唇涂以潤唇膏或凡士林，防止干裂。*協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位，整理床單位。7.終末處理：*按醫(yī)療廢物分類處理使用過的棉球、紗布塊、手套等用物。*治療碗、止血鉗等非一次性用物按規(guī)定消毒滅菌。*洗手，記錄口腔護理情況，包括口腔黏膜、牙齒狀況，患者耐受情況及有無特殊處理等。二、評分標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項目分值評分標(biāo)準(zhǔn)扣分細則得分:---------------:---:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:---**一、操作前準(zhǔn)備**201.評估患者5評估全面：意識、生命體征、SpO2、插管深度、固定、口腔情況、合作程度評估缺一項扣1分；未評估扣5分2.護士準(zhǔn)備3衣帽整潔，洗手，戴口罩、手套規(guī)范一項不符合要求扣1分3.用物準(zhǔn)備8用物齊全（口腔護理液、棉球/紗布、止血鉗、鑷子、壓舌板、手電筒、吸痰用物、治療巾、潤唇膏等），檢查合格，擺放有序用物缺一件扣1分；未檢查用物有效期/包裝扣2分；吸痰用物未備或性能不良扣3分4.核對與溝通4雙人核對患者信息無誤，向患者（或家屬）解釋操作目的、過程，取得配合未核對扣2分；未解釋或溝通不到位扣2分**二、操作過程**601.體位擺放5協(xié)助患者取平臥位或頭偏向一側(cè)，頭下墊治療巾體位不當(dāng)扣3分；未墊治療巾扣2分2.吸痰與氧療5必要時先吸痰，低氧患者操作前適當(dāng)提高氧濃度需吸痰未吸痰扣3分；低氧患者未提高氧濃度扣2分3.固定氣管導(dǎo)管10專人固定或操作者一手固定氣管導(dǎo)管及牙墊，確保牢固，防止移位、脫出未妥善固定扣10分；固定不牢有移位風(fēng)險扣5分4.口腔清潔25依次清潔口唇、牙齒各面、牙齦、硬腭、舌面、頰部，動作輕柔，無遺漏；棉球/紗布擰干適度，避免過濕；每部位更換一個棉球/紗布；觀察口腔有無異常清潔順序混亂或遺漏一個部位扣3分；動作粗暴扣5分；棉球過濕扣5分；未更換棉球/紗布扣5分；未觀察口腔情況扣4分5.病情觀察10操作中密切觀察患者面色、呼吸、SpO2、生命體征及反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理并報告未觀察扣10分；觀察不仔細或發(fā)現(xiàn)異常未及時處理/報告扣5-8分6.并發(fā)癥預(yù)防5無口腔黏膜損傷、出血；無導(dǎo)管移位、脫出；無誤吸發(fā)生發(fā)生輕微黏膜損傷扣3分；發(fā)生導(dǎo)管移位/誤吸等嚴(yán)重并發(fā)癥此項不得分，并根據(jù)情況追加扣分**三、操作后處理**151.口腔狀況4口腔清潔，無異味，黏膜濕潤，口唇涂潤唇膏口腔不潔/有異味扣2分；口唇干裂未處理扣2分2.患者舒適與安全3協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位，拉起床檔（必要時）體位不舒適扣1分；未整理床單位扣1分；高?；颊呶蠢矙n扣1分3.用物處理4用物按規(guī)定分類處理，醫(yī)療廢物處理正確，器械消毒規(guī)范用物處理不當(dāng)一項扣2分4.記錄4及時、準(zhǔn)確、完整記錄口腔情況、患者反應(yīng)等未記錄扣4分；記錄不完整/不準(zhǔn)確扣2分**四、操作評價**5操作熟練、規(guī)范，動作輕柔，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者無明顯不適操作不熟練扣2分；未體現(xiàn)人文關(guān)懷扣2分；患者不適明顯扣1-3分**總分**100備注：1.操作時間要求：一般情況下，單人口腔護理操作應(yīng)在10-15分鐘內(nèi)完成（特殊情況除外）。2.嚴(yán)重并發(fā)癥：操作中若發(fā)生氣